失代償肝硬化臨床路徑中華醫(yī)學(xué)會(huì)

1、失代償肝硬化臨床路徑一、失代償肝硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。第一診斷為失代償肝硬化（ICD-10 ： K74 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年），實(shí)用內(nèi)科學(xué) （第 12 版，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年），乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評(píng)估和抗病毒治療的綜合管理 (中華消化雜志， 2014,34 （2）： 77-84) 及 2009 年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。1.符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝組織病理學(xué)診斷或影像學(xué)診斷，參考肝臟彈性掃描檢查；肝功能生化、凝血功能等檢

2、查評(píng)估肝臟功能， 根據(jù) Child-Turcotte-Pugh評(píng)分， B 級(jí)或 C 級(jí)為肝功能失代償；2.出現(xiàn)肝硬化失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)：Child-Turcotte-Pugh評(píng)或按肝硬化五期分類法確定為失代償肝硬級(jí)，C級(jí)或 B分為化。滿足如下其中一條標(biāo)準(zhǔn)：Child-Turcotte-Pugh評(píng)分為分或以上；有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果，腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽性或腹部超聲或 CT 或 MRI 檢查證實(shí)存在腹腔積液；有食道靜脈破裂出血史。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005 年），實(shí)用內(nèi)科學(xué) （第 12 版，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)

3、生出版社，2005 年），乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評(píng)估和抗病毒治療的綜合管理 (中華消化雜志，2014,34 （2）： 77-84 )及 2009年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。消除病因及誘因（如抗乙肝 / 丙肝病毒、戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入、營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳等）。一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入） 。3.藥物治療：原發(fā)病的治療、利尿劑、人血白蛋白、降低門脈壓力。放腹腔積液治療。4.預(yù)防自發(fā)性腹膜炎。預(yù)防消化道大出血。預(yù)防肝腎綜合征及肝性腦?。ㄋ模?biāo)準(zhǔn)住院日。病情復(fù)雜多變，變異度較大，為14 21 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合

4、肝硬化失代償疾病編碼（ICD-10 ：K74 ）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后 1 3 天必須完成的檢查：1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) + 隱血。2 ）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（ AFP ）、 HBV 血清學(xué)標(biāo)志、 HCV 抗體。3 ）腹腔積液常規(guī)、生化檢查。- 血清白蛋白 = ） SAAG ）血清腹腔積液蛋白梯度（4（腹腔積液白蛋白。5 ）腹部超聲、胸正側(cè)位 X 線片。6 ）肝纖維化掃描。7 ）胃鏡：以了解有無食道靜脈曲張及程度。2.根據(jù)患者具體情

5、況可選擇：1 ）HBV DNA 、 HCV RNA 、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能、自身免疫性肝病檢查。（2 ）腹腔積液病原學(xué)檢查，腹部CT 或 MRI ，肝臟血管彩色多普勒或血管造影，超聲心動(dòng)圖檢查。3 ）24h 尿鈉排出量或尿鈉 / 鉀比值。4 ）腹腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查。5 ）肌酐清除率，腎小球?yàn)V過率。6 ）數(shù)字連接試驗(yàn)。7 ）腦電圖，腦誘發(fā)電位檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1、腹腔穿刺術(shù)1 ）目的：明確腹腔積液性質(zhì) ,輔助治療。）適應(yīng)證：新發(fā)腹腔積液者；原有腹腔積液迅速增 2（加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。3 ）術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、血型、凝血功能；除外合并明顯出血傾向（如 DIC ）。4

6、 ）麻醉方式：局部麻醉。2、大量放腹腔積液（LVP ）治療1 ）適應(yīng)證：緊張性腹腔積液；嚴(yán)格限鹽、利尿后腹腔積液消除效果欠佳以及出現(xiàn)利尿劑相關(guān)并發(fā)癥時(shí)。2 ）術(shù)前準(zhǔn)備與腹腔穿刺術(shù)相同。3 ）麻醉方式：局部麻醉。4 ）放腹腔積液大于 4L 時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白，按每升腹腔積液補(bǔ)充人血白蛋白 8-10g 。5 ）行腹腔積液濃縮回輸，減少蛋白丟失。3、保肝及利尿劑的應(yīng)用（1 ）針對(duì)肝硬化病因治療。（ 2）利尿劑：呋塞米聯(lián)合應(yīng)用安體舒通，比例為40:100 ，根據(jù)利尿效果調(diào)整劑量。3 ）補(bǔ)充血漿、白蛋白。、預(yù)防自發(fā)性腹膜炎 4 1 ）適應(yīng)證：腹腔積液蛋白水平低， 1g/dL ；腹腔積液細(xì)胞數(shù)100/ul

7、；既往曾出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎。2 ）方案：諾氟沙星 400mg 口服 2 次 / 日，頭孢曲松1g靜滴1 次 / 日，療程 7-10 天。5、預(yù)防食道靜脈破裂出血1 ）適應(yīng)證：胃鏡提示有中度以上食道靜脈曲張；既往有過食道靜脈破裂出血史者。2 ）基本方案：健康宣教，避免堅(jiān)硬食物，良好心態(tài)，保持大便通暢。普奈洛爾10mg口服 1 3 次/ 日（根據(jù)心率調(diào)整）。3 ）重度曲張者可行胃鏡下套扎術(shù)。4 ）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugularintrahepatic portosystem stent-shunt， TIPSS）。達(dá)到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，并可

8、促進(jìn)腹腔積液吸收。適應(yīng)于食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者。中- 度食管、胃底靜脈曲張，隨時(shí)有破裂出血危險(xiǎn)者。門脈高壓所致的頑固性腹腔積液。6、預(yù)防肝腎綜合征及肝性腦病 ）適應(yīng)證：有消化道出血者，有大量腹腔積液者， （ 1 有肝功能失代償，黃疸進(jìn)行性加深，同時(shí)伴有凝血功能障礙者。（ 2 ）基本方案：停用任何誘發(fā)氮質(zhì)血癥的藥物，給予低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展。處理上消化道出血、避免大量排放腹腔積液、避免大劑量應(yīng)用利尿劑、防治感染等。（3 ）乳果糖15 30ml ，每日 2 3 次，口服；利福昔明片0.2g ，每日 4 次，口服。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹脹癥狀緩解

9、，腹圍減小，體重穩(wěn)步下降。2.對(duì)利尿劑反應(yīng)佳，無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。3.影像學(xué)檢查提示腹腔積液完全消退或剩余少量腹腔積液。4.消化道癥狀明顯改善，生化學(xué)、凝血指標(biāo)明顯恢復(fù)。5.無活動(dòng)性出血，無感染，無肝性腦病。（九）變異及原因分析。導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、需進(jìn)一步診治，頑固性腹腔積液，1.費(fèi)用增加。出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征等） ，需轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑，且費(fèi)用顯著增加。結(jié)核性腹膜炎、 布加綜合征、腫瘤性病變等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、失代償肝硬化臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化失代償（ICD-10 ： K74）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年

10、月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21 天天 2住院第天1住院第時(shí)間完成詢問病史和體格檢上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)完成入院病歷及首次病程記完成上級(jí)醫(yī)師查房記擬定檢查項(xiàng)制訂初步治療方對(duì)腹腔積液量不大或肥胖患者行超聲腹腔積定腹腔穿刺完成穿刺記觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑感染內(nèi)科護(hù)理常感染內(nèi)科護(hù)理常一級(jí)護(hù)一級(jí)護(hù)低鹽飲低鹽飲2424 液體出入液體出入測(cè)體重腹圍每天一次；給予利尿測(cè)體重腹每天一臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑血、尿、便常規(guī)隱血、肝功能腹腔穿刺腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、，腹腔積液需氧腹腔積液常規(guī)、生化SAA 血功能AF HBHC；腹部及厭氧菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查 （必要時(shí)聲、胸正側(cè)線白蛋白靜

11、滴（必要時(shí)必要時(shí)行：腹CMR，胃鏡其他檢查（酌情超聲心動(dòng)檢查24 尿鈉排出量尿鉀比其他檢查（酌情入院宣基本生活和心理護(hù)監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)健康宣教：疾病相關(guān)知根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：意識(shí)變化 主命體征、 穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況， 發(fā)現(xiàn)異常及檢護(hù)向醫(yī)師匯報(bào)并記完成護(hù)理記工正確執(zhí)行醫(yī)記錄入院時(shí)患者體重和腹認(rèn)真完成交接有，原因有，原因病變記否，原因否，原因路護(hù)簽醫(yī)簽時(shí)住院 3- 住院 8-1 住院 14-2上級(jí)醫(yī)師查房，確定患上級(jí)醫(yī)師查上級(jí)醫(yī)師查可以出完成病歷記完成病歷記評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療評(píng)價(jià)治療療效，若評(píng)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄出院記錄、出院證明書為難治性腹腔積液，物（無水腫者每天體重減300-500 有下肢水腫者每選擇病歷首頁的填系列性、治療性腹通知出800-1000 體重減時(shí)無向患者交待出院注意調(diào)整藥物劑量穿刺項(xiàng)及隨診時(shí)TIP 轉(zhuǎn)診根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決治若患者不能出院，在病是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)轉(zhuǎn)外科治記錄中說明原因和繼根據(jù)腹腔積液檢測(cè)結(jié)果調(diào)治療方案（如加用抗感染治療的方療等長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑出院醫(yī)囑感染內(nèi)科護(hù)理常今日出感染內(nèi)科護(hù)理常一級(jí)護(hù)低鹽飲一級(jí)護(hù)低鹽飲出院帶低鹽飲囑定期監(jiān)測(cè)腎功能及液體出入 2424 液體出入電解測(cè)體重腹圍，每天一