高糖血癥的危害和診療培訓(xùn)課件

1、高糖血癥的危害和診療高糖血癥的危害和診療 （一）正常的葡萄糖代謝 人體在自然界攝取的物質(zhì)中，除水以外，糖是攝取量最多的營養(yǎng)素。葡萄糖主要有兩大功能：供給能量和構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成份。 高糖血癥的危害和診療2 （一）正常的葡萄糖代謝 人體在自然界攝取的物質(zhì)中，除血糖的三個(gè)來源和三條去處 血糖有三個(gè)來源：食物消化吸收、肝糖元分解和其它物質(zhì)（甘油、脂肪酸、乳酸、氨基酸）的異生。血糖有三條去處：合成糖元、氧化分解釋放能量變成CO2和H2O和變成脂肪和氨基酸。 高糖血癥的危害和診療3血糖的三個(gè)來源和三條去處 血糖有三個(gè)來源：食物消化吸收、肝糖正常情況下，血糖濃度維持在一定范圍，4.46.6mmol/L(

2、80120mg/dl)。當(dāng)血糖濃度8.910mmol/L(160180mg/dl)時(shí),就會(huì)出現(xiàn)糖尿。通常把8.910mmol/L(160180mg/dl)的血糖濃度稱為腎糖閾。 高糖血癥的危害和診療4正常情況下，血糖濃度維持在一定范圍，4.46.6mmol/在人的胰腺內(nèi)含有大約100萬個(gè)胰島，80%的胰島細(xì)胞是細(xì)胞，它們分泌胰島素；10%是細(xì)胞，分泌胰高血糖素；10%的其它細(xì)胞分泌胰多肽、生長抑素等。 使血糖濃度下降的激素有胰島素，使血糖濃度上升的激素有胰高血糖素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素等。 高糖血癥的危害和診療5在人的胰腺內(nèi)含有大約100萬個(gè)胰島，80%的胰島細(xì)胞是細(xì)胞

3、 胰高血糖素能激活肝臟中的磷酸化酶，使肝糖元分解加強(qiáng)，還能通過糖異生作用促進(jìn)肝臟中氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，故而使血糖上升?由腎上腺素髓質(zhì)分泌的腎上腺素能激活肝臟和肌肉中的磷酸化酶，促進(jìn)肝糖元分解（速度較快）和肌糖元的酵解過程（產(chǎn)生乳酸，通過糖異生作用也變?yōu)槠咸烟牵寡巧撸?高糖血癥的危害和診療6 胰高血糖素能激活肝臟中的磷酸化酶，使肝糖元腎上腺皮質(zhì)激素中的糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)糖的異生（氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟牵?，和抑制組織中的糖的氧化分解，因而也使血糖增高；生長激素能抑制糖進(jìn)入細(xì)胞并抑制糖的分解，使血糖升高； 高糖血癥的危害和診療7腎上腺皮質(zhì)激素中的糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)糖的異生（氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸鸭谞钕偎?/p>

4、同時(shí)具有促進(jìn)糖元分解、糖的異生（提高血糖）和糖的氧化（降低血糖）兩重功能，但前者大于后者，結(jié)果使血糖含量增高。這兩類不同作用的激素相互對(duì)抗，相互制約，使血糖的來源和去路維持動(dòng)態(tài)平衡，血糖水平因而得以維持在一定范圍。高糖血癥的危害和診療8甲狀腺素同時(shí)具有促進(jìn)糖元分解、糖的異生（提高血糖）和糖的氧化雖然使血糖下降的激素只有胰島素，但是胰島素在葡萄糖代謝中，特別是在高糖血癥的治療中起著舉足輕重的作用。高糖血癥的危害和診療9雖然使血糖下降的激素只有胰島素，但是胰島素在葡萄糖代謝中，特 它增加了骨骼肌、心肌、平滑肌、脂肪組織、乳腺、腦垂體、白細(xì)胞等的細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入了這些組織，增加了這些組

5、織細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖濃度，加速了葡萄糖在細(xì)胞內(nèi)合成糖元、氧化代謝和轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)，所以使血糖水平下降。 高糖血癥的危害和診療10 它增加了骨骼肌、心肌、平滑肌、脂肪組織、乳腺、腦垂葡萄糖在血液中的濃度之所以能保持動(dòng)態(tài)的平衡，得益于神經(jīng)和激素的作用，特別是兩類不同作用的激素的協(xié)調(diào)平衡。 當(dāng)人進(jìn)食后，血糖升高，胰島素即分泌入血，激活了糖原合成或分解的酶，使葡萄糖進(jìn)入組織細(xì)胞內(nèi)氧化代謝，釋放細(xì)胞所需要的能量。高糖血癥的危害和診療11葡萄糖在血液中的濃度之所以能保持動(dòng)態(tài)的平衡，得益于神經(jīng)和激素多余的葡萄糖在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃A存起來。同時(shí)，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞中脂蛋白脂酶，清除血液中的脂蛋白，使其轉(zhuǎn)變?yōu)橛坞x脂肪

6、酸貯存在脂肪中，也可轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿ァ２⑹构趋兰≈械钠咸烟茄趸蜃優(yōu)榧√窃A存起來。 高糖血癥的危害和診療12多余的葡萄糖在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃A存起來。同時(shí)，激活血管內(nèi)皮細(xì)在饑餓時(shí)，為保證能量供應(yīng)，貯存的糖原被分解，因?yàn)榧√窃还┘∪獗旧淼难趸┠?，肝糖元轉(zhuǎn)變的葡萄糖僅可維持不到12小時(shí)的能量供給，故一旦貯存的肝糖元耗竭殆盡，就必須依靠糖的異生作用，即消耗氨基酸及脂肪組織中的游離脂肪酸再合成葡萄糖。高糖血癥的危害和診療13在饑餓時(shí)，為保證能量供應(yīng)，貯存的糖原被分解，因?yàn)榧√窃还┘【褪钦f，在饑餓時(shí)，能量供應(yīng)主要來自游離脂肪酸和氨基酸，胰島素精細(xì)的調(diào)節(jié)了合成與分解代謝，才使機(jī)體無論任何時(shí)候血糖始終保

7、持在一個(gè)恒定的水平。高糖血癥的危害和診療14就是說，在饑餓時(shí)，能量供應(yīng)主要來自游離脂肪酸和氨基酸，胰島素（二）高糖血癥的病因 1、應(yīng)激性高血糖 許多重大的生理干擾如創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等均可引起高血糖。不少老年人常伴有不同程度的動(dòng)脈硬化和高血壓，高血壓是一種常見病，因而腦出血、腦梗塞的發(fā)生率高于中青年人，腦出血、腦梗塞后?？沙霈F(xiàn)應(yīng)激性高血糖。 高糖血癥的危害和診療15（二）高糖血癥的病因 1、應(yīng)激性高血糖高糖血癥的危害 肺部急慢性感染性疾病，也是一種困擾老年人健康的常見病，起病后常合并血糖升高。應(yīng)激性高血糖和糖尿病，尤其是首發(fā)的隱性糖尿病，在急性應(yīng)激狀態(tài)下不易鑒別，但高血糖對(duì)機(jī)體的影響

8、是相同的。高糖血癥的危害和診療16 肺部急慢性感染性疾病，也是一種困擾老年人健康的常見病2、醫(yī)源性高血糖含糖液體的輸入是治療上的一種必須手段，可以引起血糖暫時(shí)升高。如果胰島素的分泌正常，可以自行調(diào)節(jié)。如果胰島素的分泌利用受影響，則會(huì)出現(xiàn)高糖血癥。高糖血癥的危害和診療172、醫(yī)源性高血糖高糖血癥的危害和診療173、影響糖代謝的疾病除了糖尿病外，一些內(nèi)分泌疾病及胰腺炎也可使血糖升高，如肢端肥大癥、柯興綜合癥因影響胰島素的分泌或具有拮抗作用，可致血糖升高。高糖血癥的危害和診療183、影響糖代謝的疾病高糖血癥的危害和診療184、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂 機(jī)體分泌過多或者在搶救中應(yīng)用對(duì)胰島素有抗拮作用的激素，如兒

9、茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高糖素等。高糖血癥的危害和診療194、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂 高糖血癥的危害和診療19胰島素絕對(duì)缺乏： 如嚴(yán)重的胰腺外傷、胰腺腫瘤、胰腺全切術(shù)后、重癥胰腺炎（舊稱特重型出血性壞死性胰腺炎）等，胰腺喪失了分泌胰島素的功能，必須靠外源性供給才能維持血糖的代謝平衡。5、胰島素的缺乏 高糖血癥的危害和診療20胰島素絕對(duì)缺乏：5、胰島素的缺乏 高糖血癥的危害和診療20胰島素相對(duì)缺乏：胰腺功能正常，只是患者處于應(yīng)激狀態(tài)，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷等，血糖反應(yīng)性增高，分泌的胰島素供不應(yīng)求。也見于糖尿病患者，胰島素分泌不足或代謝紊亂。高糖血癥的危害和診療21胰島素相對(duì)缺乏：高糖血癥的危害

10、和診療216、胰島素受體缺乏： 胰島素分泌正常，但是作用對(duì)象本身缺乏胰島素受體，故不能受胰島素的調(diào)節(jié)而下降。 由此可見，不少原因都可引起高血糖，而且有時(shí)是幾種因素共同起作用的，但是，不論何種原因引起的高血糖，都會(huì)加重危重患者疾病的嚴(yán)重程度，影響預(yù)后。高糖血癥的危害和診療226、胰島素受體缺乏：高糖血癥的危害和診療22（三）高糖血癥的后果 長期高糖血癥對(duì)機(jī)體造成的傷害是一種全身性的損傷，特別是由于胰島素缺乏而引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)高滲性非酮性高血糖昏迷（HHNKC）和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是最嚴(yán)重的代謝紊亂，是糖尿病中的最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。高糖血癥的危害和診療23（

11、三）高糖血癥的后果 長期高糖血癥對(duì)機(jī)體造成的傷害是一種1、全身血管性病變。長期高血糖慢性刺激，血管壁上結(jié)締組織增生，內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，加之血液粘稠度增高，血流緩慢，久而久之，逐漸形成管腔閉塞，血液斷流，高血脂癥又加速了動(dòng)脈粥樣硬化。高糖血癥的危害和診療241、全身血管性病變。長期高血糖慢性刺激，血管壁上結(jié)締組織增生血管所支配的區(qū)域，如肢體和腎臟，血供受阻，組織細(xì)胞變性、液化、壞死，有的可由結(jié)締組織增生替代，形成疤痕，更多的表現(xiàn)為局部組織皮膚潰瘍、糜爛、壞疽、感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體末稍缺血性壞死（如糖尿病足），當(dāng)病變壞死感染發(fā)展危及生命時(shí)，需要行截肢手術(shù)。高糖血癥的危害和診療25血管所支配的區(qū)

12、域，如肢體和腎臟，血供受阻，組織細(xì)胞變性、液化2、電解質(zhì)率亂，可造成水分、鈉、鉀、磷、鎂及鈣的大量丟失。引起低鈉血癥原因：一是高血糖的高滲透壓作用，大量水分吸收到血管里，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，一般血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl)可使血鈉下降1.6mmol/L；高糖血癥的危害和診療262、電解質(zhì)率亂，可造成水分、鈉、鉀、磷、鎂及鈣的大量丟失。高二是尿糖偏高可形成高滲性利尿使鈉和水分同時(shí)丟失，即造成失鈉性低鈉血癥。 到了高滲性非酮性高血糖昏迷（HHNKC）晚期，由于滲透性利尿、大量脫水，血液濃縮會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的高鈉血癥。高糖血癥的危害和診療27二是尿糖偏高可形成高滲性利尿使鈉和水分同時(shí)丟

13、失，即造成失鈉性引起低鉀血癥原因有三：一是大量糖尿造成血鉀丟失；二是機(jī)體脫水，血容量減低落，促使腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活躍，促進(jìn)了血鉀的排出；三是在高血糖治療后期，血鉀可隨葡萄糖轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，可造成低血鉀。 高糖血癥的危害和診療28引起低鉀血癥原因有三：高糖血癥的危害和診療283、傷口延遲愈合，高血糖影響纖維母細(xì)胞功能，肉芽組織形成減少致傷口愈合不良。高糖血癥的危害和診療293、傷口延遲愈合，高血糖影響纖維母細(xì)胞功能，肉芽組織形成減少4、血脂異常。胰島素通過活化脂蛋白酶使內(nèi)源性或外源性的脂質(zhì)、乳糜微粒及具極低密度脂蛋白（VLDL）的脂肪酸儲(chǔ)存在脂肪細(xì)胞。同時(shí)，在脂肪細(xì)胞內(nèi)，胰島素抑制了脂肪酶，

14、從而抑制了脂肪細(xì)胞內(nèi)貯存的甘油三酯分解成甘油和游離脂肪酸。 高糖血癥的危害和診療304、血脂異常。胰島素通過活化脂蛋白酶使內(nèi)源性或外源性的脂質(zhì)、當(dāng)胰島素水平降低后，組織中脂肪酶活性增強(qiáng)，顯著地增高了血清中的甘油三酯，甘油三酯即被分解為甘油和游離脂肪酸大量釋放入血。因此，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）時(shí)，不僅有高血糖，而且有嚴(yán)重的高血脂癥。游離脂肪酸是生成酮體的前體物質(zhì)，它的釋放加重了DKA。高糖血癥的危害和診療31當(dāng)胰島素水平降低后，組織中脂肪酶活性增強(qiáng)，顯著地增高了血清中有研究表明，應(yīng)激狀態(tài)或糖尿病控制不良造成的血中游離脂肪酸升高可直接抑制心肌功能。在一組100例糖尿病合并急性心肌梗塞救治的報(bào)告

15、中，其泵衰竭多發(fā)，與非糖尿病組差異顯著，且死亡者的血糖峰值明顯高于存活病人，說明高血糖可以引起心肌功能不良。 高糖血癥的危害和診療32有研究表明，應(yīng)激狀態(tài)或糖尿病控制不良造成的血中游離脂肪酸升高 5、神經(jīng)系統(tǒng)的傷害。臨床上有一些輕度或中度糖尿病患者，在嚴(yán)重失水、微循環(huán)障礙、滲透壓升高，腦細(xì)胞缺氧等情況下，常常突然發(fā)生嚴(yán)重的高血糖、脫水、昏迷，可以沒有明顯的酸中毒或酮癥，出現(xiàn)高滲性非酮性型高血糖昏迷（HHNKC）。高糖血癥的危害和診療33 5、神經(jīng)系統(tǒng)的傷害。臨床上有一些輕度或中度糖尿其實(shí)，它是高糖血癥的繼續(xù)和發(fā)展，是更為嚴(yán)重的高糖血癥，其預(yù)后與疾病的早期發(fā)現(xiàn)以及處理是否得當(dāng)有關(guān)。高糖血癥的危害

16、和診療34其實(shí)，它是高糖血癥的繼續(xù)和發(fā)展，是更為嚴(yán)重的高糖血癥，其預(yù)后HHNKC發(fā)生與下列因素有關(guān)：病人體內(nèi)有一定胰島素，不足以抑制高血糖，但可以抑制酮體的產(chǎn)生；高糖血癥的危害和診療35HHNKC發(fā)生與下列因素有關(guān)：高糖血癥的危害和診療35腎臟本身可能有病變，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，過多的糖既不能從尿中排出，又不能合理的利用，結(jié)果糖滯留在細(xì)胞外液中，引起血漿滲透壓的上升，繼而出現(xiàn)滲透性利尿并導(dǎo)致脫水，血液濃縮，使?jié)B透壓進(jìn)一步增高，促使了糖的異生增加。 高糖血癥的危害和診療36腎臟本身可能有病變，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，過多的糖既不能從尿因利用脫水利尿劑，加上補(bǔ)液不夠，加重了細(xì)胞外液的高滲，使水份向細(xì)胞

17、外轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水，當(dāng)全血滲透壓350mosm/L時(shí),病人將發(fā)生昏迷。高糖血癥的危害和診療37因利用脫水利尿劑，加上補(bǔ)液不夠，加重了細(xì)胞外液的高滲，使水有實(shí)驗(yàn)表明，由于缺氧，高濃度的葡萄糖不能得到充分的氧化和改造利用，糖的無氧酵解加強(qiáng)，乳酸積蓄增多，PH值降低，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的乳酸酸中毒可造成細(xì)胞功能損害甚至使神經(jīng)細(xì)胞死亡，這就是高糖血癥對(duì)病人致命性的傷害。高糖血癥的危害和診療38有實(shí)驗(yàn)表明，由于缺氧，高濃度的葡萄糖不能得到充分的氧化和改造典型病例介紹 患者男性，68歲，因咳嗽發(fā)燒、門診查血相、拍胸片以“右下肺炎”于99年4月3日入院。詢問病史：病人平日未發(fā)現(xiàn)慢支炎、糖尿病、高血壓、冠心病等疾

18、病，飲食基本正常，無多飲多尿、消瘦也不明顯。高糖血癥的危害和診療39典型病例介紹 患者男性，68歲，因咳嗽發(fā)燒、門診查血相、拍胸查體 神志清楚，對(duì)答切題。血壓130/80mmHg，呼吸急促，34次/min，脈搏88次/min，體溫38.90C，SaO290%,聽診：雙肺呼吸音粗糙，右下肺有較多的干濕性羅音、且有小水泡音。血相：WBC 2.8X109/l，N：0.91,hb142g/l,胸片顯示：雙肺肺紋理增粗，右下肺大片狀陰影。入院后幾分鐘，病人突然中度昏迷，雙側(cè)瞳孔4.0mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)病理征（-），強(qiáng)刺激有肢體抽動(dòng)。GCS 5分。高糖血癥的危害和診療40查體 神志清楚，對(duì)答切題。血

19、壓130/80mmHg，呼吸急促入院診斷 1、右下肺炎，2、感染性休克? 3、腦血管意外（腦中風(fēng)）? 4、低血糖性昏迷? 5、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂?高糖血癥的危害和診療41入院診斷 1、右下肺炎，2、感染性休克? 3、腦血管意外（腦緊急處理 1、抽血做急診生化檢查：電解質(zhì)、血糖、血?dú)猓?、抽取血和痰標(biāo)本做痰、血細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，3、申請(qǐng)急診心電圖檢查，4、申請(qǐng)急診頭顱CT檢查、5、補(bǔ)液：生理鹽水500ml,6、頭孢霉素皮試，7、抗菌素應(yīng)用：西力欣+菌必治。高糖血癥的危害和診療42緊急處理 1、抽血做急診生化檢查：電解質(zhì)、血糖、血?dú)?，高糖血治療?jīng)過 半小時(shí)后化驗(yàn)結(jié)果：k、Na、Cl基本正常，血糖3

20、4mmol/L，血清酮體（），尿酮體（），心電圖大致正常。至此，診斷明顯：高滲性非酮性高血糖性昏迷（HHNKC）。即給RI，按0.1u/kg.h持續(xù)泵入，生理鹽水按100ml/h靜脈滴注，留置胃管，按100ml/h注入溫開水。1.5h后病人蘇醒，繼續(xù)抗炎、降糖、補(bǔ)液治療 高糖血癥的危害和診療43治療經(jīng)過 半小時(shí)后化驗(yàn)結(jié)果：k、Na、Cl基本正常，血糖34第一天總?cè)肓浚ê腹茏⑷肓浚?200ml,當(dāng)晚查血糖為18.2mmol/L。次日，同前治療，一日總?cè)肓?800ml，血糖降為11.2mmol/L，WBC 1.3X109/l，N：0.83。一周后，血糖穩(wěn)定在9.4mmol/L，血相完全正常，胸片

21、顯示：肺部病灶大部吸收，半月后病愈出院。高糖血癥的危害和診療44第一天總?cè)肓浚ê腹茏⑷肓浚?200ml,當(dāng)晚查血糖為18.出院診斷 1、右下肺炎，2、高滲性非酮性高血糖性昏迷（HHNKC），3、隱性糖尿病。高糖血癥的危害和診療45出院診斷 1、右下肺炎，高糖血癥的危害和診療45經(jīng)驗(yàn) 1、視野開闊、思路清晰、思維敏捷、反應(yīng)迅速。診斷范圍由大到小，逐一排查，以常見病多發(fā)病為主線，以防漏診。2、在不知道病人內(nèi)環(huán)境的情況下，不冒然輸糖，而是給生理鹽水，并迅速查清電解質(zhì)生化結(jié)果，掌握了治療的主動(dòng)權(quán)。高糖血癥的危害和診療46經(jīng)驗(yàn) 1、視野開闊、思路清晰、思維敏捷、反應(yīng)迅速。診斷范圍由經(jīng)驗(yàn)3、在明確診斷后

22、，除了靜脈給予生理鹽水和胰島素外，還通過胃管逐次少量給予溫開水，保證了液體的足量補(bǔ)充，同時(shí)又防止液體輸入過多過快而引起的心衰、肺水腫、腦水腫，徹底糾正了高滲性非酮性型高血糖昏迷（HHNKC）。高糖血癥的危害和診療47經(jīng)驗(yàn)3、在明確診斷后，除了靜脈給予生理鹽水和胰島素外，還通過6、引起酮癥酸中毒（DKA）。如果胰島素的缺乏不嚴(yán)重，通過它的介導(dǎo)作用，肌肉脂肪細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子（GLUT4）被激活，它可以使葡萄糖通過GLUT4建立的通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)行正常代謝。若胰島素嚴(yán)重缺乏，GLU T4不能被激活，葡萄糖就不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝，而繼續(xù)滯留細(xì)胞外，就會(huì)引起細(xì)胞外高血糖高滲狀態(tài)。高糖血癥的危害

23、和診療486、引起酮癥酸中毒（DKA）。高糖血癥的危害和診療48其次，與肌肉脂肪細(xì)胞膜上GLUT4不同的肝細(xì)胞上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子（GLUT2）不受血糖濃度影響，只受胰島素的下降調(diào)節(jié)的影響，即胰島素的濃度下降時(shí)，將肝細(xì)胞內(nèi)由糖原異生作用產(chǎn)生的大量葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)到血液中，提高血糖水平。高糖血癥的危害和診療49其次，與肌肉脂肪細(xì)胞膜上GLUT4不同的肝細(xì)胞上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)由于胰島素缺乏，糖代謝利用受限制，機(jī)體只有動(dòng)員脂肪和蛋白質(zhì)來作為能量消耗，其結(jié)果，脂肪分解代謝旺盛，生成的游離脂肪酸增多，酮體生成增多，就造成酮血癥和酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。 高糖血癥的危害和診療50由于胰島素缺乏，糖代謝利用

24、受限制，機(jī)體只有動(dòng)員脂肪和蛋白質(zhì)來當(dāng)大量酮體堆積，使pH值嚴(yán)重失代償而呈現(xiàn)出酸中毒時(shí)，稱之為DKA。在DKA的基礎(chǔ)上出現(xiàn)昏迷時(shí)，稱之為DKA昏迷。高糖血癥的危害和診療51當(dāng)大量酮體堆積，使pH值嚴(yán)重失代償而呈現(xiàn)出酸中毒時(shí)，稱之為D糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿病的癥狀+任意時(shí)間血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)；(2)空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)；（3）葡萄糖耐量試驗(yàn)，2小時(shí)血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。高糖血癥的危害和診療52糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）糖尿病的癥狀+任意時(shí)間血糖水平11糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標(biāo)準(zhǔn)(1) （1）臨床表現(xiàn)

25、：誘因 感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、胃腸功能紊亂、飲食不當(dāng)、各種原因的脫水、嚴(yán)重的心腦血管病變、減量和停用RI、妊娠等；癥狀 食欲減退、惡心嘔吐、乏力、頭痛頭暈、口渴、多飲多尿，部分病人有腹痛，嚴(yán)重者有少尿 無尿、嗜睡以至昏迷。 高糖血癥的危害和診療53糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標(biāo)準(zhǔn)(1) （1）臨床表現(xiàn)：高糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標(biāo)準(zhǔn)(2) 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標(biāo)準(zhǔn) （2）體檢：脫水，皮膚彈性差、眼球下陷，口腔粘膜及舌頭干燥、心率快、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克。呼吸呈深而快的酸中毒呼吸，可聞及爛蘋果味。酸中毒嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸抑制。高糖血癥的危害和診療54糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷

26、標(biāo)準(zhǔn)(2) 糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標(biāo)準(zhǔn)(3) 部分病人可出現(xiàn)臍周疼痛，酷以急腹癥表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀： 煩躁、亂語、淡漠、嗜睡、昏睡甚至昏迷，各種深淺反射消失。高糖血癥的危害和診療55糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標(biāo)準(zhǔn)(3) 高糖血癥的危害和診（3）檢驗(yàn)：血糖33mmol/L(600mg/dl),有的高達(dá)110 mmol/L。尿酮體強(qiáng)陽性，血清酮體5mmol/L（50mg/dl）,呈高酮血癥。尿糖強(qiáng)陽性。全血高滲透壓 340mmol/L,或有效血清滲透壓350mmol/L。高糖血癥的危害和診療56（3）檢驗(yàn)：高糖血癥的危害和診療56BUN8.918mmol/L(255

27、0mg/dl),Cr，外周血相高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.0X109,可有中度以上酸中毒，血PH值多7.35。 高糖血癥的危害和診療57BUN8.918mmol/L(2550mg/dl),C當(dāng)有嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭時(shí)，低氧血癥明顯，微循環(huán)障礙，乳酸增多，可引起嚴(yán)重的乳酸酸中毒,PH值可33mmol/L，血鈉155mmol/L病人，可應(yīng)用0.45%氯化鈉溶液靜注，以防加劇高鈉血癥和高滲狀態(tài)。 高糖血癥的危害和診療77 對(duì)于胃腸道功能尚可利用的病人，最好總?cè)肓康?/31/如果病人血鈉150mmol/L,則給予生理鹽水即可。如果病人補(bǔ)液后存在有低血壓，則可補(bǔ)充血漿以改善微循環(huán)提高血壓。高糖血癥的危害和診療78

28、如果病人血鈉33mmol/L，可按普通胰島素46/h速度輸注。 高糖血癥的危害和診療79（2）胰島素治療 高糖血癥病人均有胰島素不足，絕大多數(shù)病人目前臨床胰島素推薦用法：0.1u/kg.h。在ICU危重病人搶救中，取胰島素 50u溶解50ml生理鹽水，配成1u/ml溶液，按需要量持續(xù)泵入。此劑量可使機(jī)體緩慢胰島素化又不會(huì)很快引起低血糖。 高糖血癥的危害和診療80目前臨床胰島素推薦用法：0.1u/kg.h。高糖血癥的危害和高糖血癥的危害和診療培訓(xùn)課件所以在治療的最初24h宜調(diào)節(jié)血糖保持在11.114mmol/L、尿糖（+）為好。值得強(qiáng)調(diào)的是，治療的全過程要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)血糖變化。血糖16.7mmol

29、/L,只能給予生理鹽水。若血糖16.7mmol/L，應(yīng)立即給予5%葡萄糖鹽水。當(dāng)血糖14mmol/L，胰島素用量減半，并給予10%的葡萄糖繼續(xù)治療，有利于抑制脂肪進(jìn)一步分解及酮體的產(chǎn)生。高糖血癥的危害和診療82所以在治療的最初24h宜調(diào)節(jié)血糖保持在11.114mmol（3）補(bǔ)鉀 在胰島素治療后，細(xì)胞外的K+會(huì)隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，滲透性利尿丟失大量的鉀，酮體作為陰離子從尿中排出也要帶走鉀，結(jié)果引起低鉀血癥。 低鉀血癥是DKA治療中最大的危險(xiǎn)。所以要注意鉀的補(bǔ)充。 高糖血癥的危害和診療83（3）補(bǔ)鉀 在胰島素治療后，細(xì)胞外的K+會(huì)隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞 如果存在嚴(yán)重脫水、伴有腎功能不全，少尿或無尿時(shí)，補(bǔ)

30、鉀就要特別慎重，以免發(fā)生致死性高鉀血癥。 應(yīng)在補(bǔ)足液體見尿后、心電圖無高血鉀的高尖T波時(shí)再補(bǔ)鉀。 一般補(bǔ)鉀量24h不超過200mmol（相當(dāng)于氯化鉀15g）。高糖血癥的危害和診療84 如果存在嚴(yán)重脫水、伴有腎功能不全，少尿或無尿時(shí)，補(bǔ)鉀就（4）糾正酸中毒 如果有微循環(huán)障礙、長時(shí)間低血壓休克，就可出現(xiàn)乳酸酸中毒。酸中毒嚴(yán)重?fù)p害了心肌的收縮功能，減少了肺通氣量，降低了周圍肌肉、脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性，若pH7.15，可適當(dāng)補(bǔ)堿。 高糖血癥的危害和診療85（4）糾正酸中毒 高糖血癥的危害和診療85 若能及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容，改善微循環(huán)，糾正組織缺氧，酸中毒不難糾正。補(bǔ)鹼宜從嚴(yán)，不要輕易補(bǔ)鹼。酸中毒較輕的病人注射胰島素后，酸中毒多可自行糾正，不必補(bǔ)鹼。但是嚴(yán)重酸中毒時(shí)，pH7.15,HCO35mmol/L,CO2結(jié)合力7.15,HCO310mmol/L時(shí)，可停止補(bǔ)鹼性溶液。高糖血癥的危害和診療86 若能及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容，改善微循環(huán)，糾正組織缺氧，酸中毒不難糾（5）抗凝治療 高糖血癥病人的血液多呈高粘稠狀態(tài)，不少人有動(dòng)脈硬化，故動(dòng)脈靜脈血栓常見。 腦梗塞、急性心梗是本病的常見并發(fā)