項目安全生產(chǎn)標準化考評申請表附件

1、-. z.編號：*省建筑施工平安生產(chǎn)標準化工程考評申請表項 目 名 稱 ：施 工 單 位 ：考 評 主 體 : 申 請 日 期 ：年月日*省住房和城鄉(xiāng)建立廳監(jiān)制填 表 說 明一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改。二、企業(yè)應如實逐項填寫，不應有空項。如沒有填寫的內(nèi)容請?zhí)顚憻o。 三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。四、本表及附件，一律使用A4紙打印，不夠的可另附頁。五、本表一式四份，工程部、建立單位、施工企業(yè)、工程考評主體各一份。六、統(tǒng)一編號，格式：年份+地名地市或縣區(qū)+*K工程標準化考評簡寫+序號四位數(shù)字。例：2017*K0001。工程名稱工程地址施工許可證規(guī)模或投資額(m2或

2、萬元)開工日期構造層數(shù)建立單位施工單位企業(yè)注冊地資質等級平安生產(chǎn)許可證證號施工單位法人聯(lián)系人工程經(jīng)理平安考核證書號聯(lián)系工程專職平安員平安考核證書號聯(lián)系工程專職平安員平安考核證書號聯(lián)系工程專職平安員平安考核證書號聯(lián)系監(jiān)理單位資質等級總監(jiān)理工程師注冊證書聯(lián)系分包單位工程負責人分包單位公 章年 月 日工程負責人工程開展平安生產(chǎn)標準化自評工作情況可附頁工程獎懲情況工程發(fā)生平安生產(chǎn)事故 情況其它需要說明情況工程自評得分本工程主要依據(jù)建筑施工平安檢查標準JGJ59-2011等進展自評，累計平均得分：。折合后工程自評得分占綜合得分30%：工程負責人簽字： 工程部章年 月 日 企業(yè)階段性檢查和考評得分我單位依

3、據(jù)建筑施工平安檢查標準JGJ59-2011對本工程進展平安檢查和管理，累計平均得分： 。折合后企業(yè)考評得分占綜合得分20%為：企業(yè)平安部門負責人簽字： 企業(yè)公章 年 月 日建立單位意見工程負責人簽字：單位公章年月日 監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理部章年 月 日平安監(jiān)視機構監(jiān)管考評得分根據(jù)日常平安監(jiān)視管理情況，本工程考評得分。折合后平安機構監(jiān)管占綜合得分50%得分：考評人： 年 月 日 注：考評人需兩人簽字工程考評主體審查意見工程綜合得分：評價等級：填寫優(yōu)良、合格、不合格工程考評主體負責人簽字：工程考評主體章年 月日 -. z.建筑施工平安生產(chǎn)標準化工程月自評情況匯總表企業(yè)名稱： 企業(yè)平安生

4、產(chǎn)許可證編號： 檢查評定時間 年 月 日 工程名稱形象進度總計得分總分值100分工程名稱及分值平安管理總分值10分文明施工總分值15分腳手架總分值10分基坑工程總分值10分模板支架總分值10分高處作業(yè)總分值10分施工用電總分值10分物料提升機與施工升降機總分值10分塔式起重機與起重吊裝總分值10分施工機具總分值5分工程自評機構自評意見： 工程負責人簽字： 施工單位工程部章建立單位監(jiān)視檢查意見建立單位工程負責人： 建立單位公章監(jiān)理單位監(jiān)視檢查意見總監(jiān)理工程師： 監(jiān)理單位工程部章注：1、本表應按建筑施工平安檢查標準JGJ59-2011進展檢查，附相應建筑施工平安分項檢查評分表。 2、分項內(nèi)容現(xiàn)場沒

5、有的填無，該項不計入評分。總分按檢查標準計分方法計算。2、本表一式三份，工程部、施工企業(yè)、工程考評主體各一份。建筑施工企業(yè)對工程平安生產(chǎn)標準化工作階段性檢查評定表企業(yè)名稱： 平安生產(chǎn)許可證編號： 檢查時間 年 月 日 項 目 名 稱評價階 段形象進度自評總分值100分工程名稱及分值平安管理總分值10分文明施工總分值15分腳手架總分值10分基坑工程總分值10分模板支架總分值10分高處作業(yè)總分值10分施工用電總分值10分施工升降機總分值10分塔式起重機與起重吊裝方面總分值10分施工機具總分值5分檢查情況工程負責人簽字： 企業(yè)平安生產(chǎn)管理機構負責人簽字： 建筑施工企業(yè)平安生產(chǎn)管理機構公章或專用章：

6、注：1、本表應按建筑施工平安檢查標準JGJ59-2011進展檢查，附相應建筑施工平安分項檢查評分表。2、評價階段欄填寫：根底、主體、裝飾。形象進度欄填寫具體施工進度。如主體10層。3、分項內(nèi)容現(xiàn)場沒有的填無，該項不計入評分?？偡职礄z查標準計分方法計算。4、本表一式三份，工程部、施工企業(yè)、工程考評主體各一份。-. z. 編號：工程平安生產(chǎn)標準化考評結果告知書*常金建立工程*：你單位施工的東方今典博雅15#、7#、912#商業(yè)樓工程已完工，參建各方為：建立單位：*東方置地*負責人：*利剛施工單位：*常金建立工程*負責人：唐崢監(jiān)理單位：*宏業(yè)建立管理*負責人：*明軍在你單位自評的根底上，我們結合日常平安監(jiān)視情況，本工程平安生產(chǎn)標準化考評綜合得分為：78.5分考評結果為：合格填寫優(yōu)良、合格或不合格不合格理由：。對考評結果有異議的，請在收到本告知書5個工作日內(nèi)向我單位提出