間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷培訓(xùn)課件

1、常用方法 無創(chuàng)心電圖鑒別 體表心電圖鑒別法、ST段壓低及其持續(xù)時間鑒別法 心內(nèi)電生理檢查 His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法， 心室起搏拖帶技術(shù)，同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法，para-Hisian pacing， corrected PPI-TCL 藥物干預(yù)試驗 腺苷、 ATP間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/20221常用方法 無創(chuàng)心電圖鑒別間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速體表心電圖鑒別法QRS波后P波可見，且12R-RR-P70ms者為AVRT。R-PR-PST段壓低及其持續(xù)時間鑒別法心動過速時ST段壓低0.2mV，且持續(xù)時間0.12秒，提示隱匿旁道介導(dǎo)

2、之AVRT。 AVRT改變主要出現(xiàn)在、AVF、V3V6導(dǎo)聯(lián)。 AVNRT主要分布于、AVF及V5導(dǎo)聯(lián)。機制： AVNRT時逆?zhèn)骷咏?jīng)與竇性激動順向傳時功能相同的優(yōu)勢徑路，幾乎同步激動間隔及左右房。 AVRT時逆?zhèn)骷佑膳缘涝谛姆康母街幗?jīng)低速的縱向和橫向肌纖維激動心房。間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/20223ST段壓低及其持續(xù)時間鑒別法心動過速時ST段壓低0.2mV方法：隨著心室S1聯(lián)律間期的不斷縮短，間隔隱匿性AVRT的室房逆?zhèn)鏖g期V2A2無明顯延長（“全或無”式傳導(dǎo)）。AVNRT的室房逆?zhèn)鏖g期V2A2則逐漸延長。His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法間隔隱匿性旁道與房室結(jié)

3、折返性心動過速鑒別診斷10/9/20224方法：His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法間隔隱匿性旁道與房室結(jié)His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏剌激法： 心動過速周長作為RS2早搏刺激的起始步長，每感知8個心動過速R波發(fā)放1個S2心室早搏刺激(81)，每發(fā)放1個S2心室早搏刺激，RS2聯(lián)律間期遞減10 ms。His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期確定： 心室S2早搏刺激發(fā)放與His束同步或在His束電位前或后10 ms范圍內(nèi)。對比心動過速時的自身心房AA間期與His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室RS2早搏刺激時的AA間期。His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法持續(xù)心動過速、心動過速周長恒定、心動過速清晰的希氏束電位。間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動

4、過速鑒別診斷10/9/20225His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏剌激法：His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏判斷方法： 如刺激時的AA間期與心動過速時的AA間期差值小于10 ms則考慮心房未被提前激動，診斷AVNRT。 如差值超過10 ms則考慮心房被提前激動，診斷快旁道引起的AVRT。機制： 心動過速發(fā)作His束處于逆?zhèn)鞑粦?yīng)期時，心室早搏刺激雖不能通過His束逆?zhèn)骷有姆?，但可通過間隔部存在隱匿性快旁道，直接逆?zhèn)魈崆凹有姆?而ARNRT患者則不能直接逆?zhèn)魈崆凹有姆?。His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/20226判斷方法：His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法間

5、隔隱匿性旁道與房His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法左圖： AVRT時，His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激，體表QRS波出現(xiàn)融合波，提前激動心房60 ms。右圖：AVNRT時，體表QRS波雖出現(xiàn)融合波，便沒有提前激動心房。間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/20227His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法左圖： AVRT時，His束 注意： 左側(cè)旁道提前激動心房的程度較右側(cè)間隔部旁道低。文獻： His束電位前3055 ms后均為His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期。 左側(cè)間隔旁道提前奪獲心房僅2030 ms。 右側(cè)間隔部旁道提前奪獲心房3050 ms。His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法 右室心尖部發(fā)放刺激后到

6、達左側(cè)間隔部旁道時間較右側(cè)長間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/20228 注意：His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法 右室心尖部發(fā)放刺激心室起搏拖帶技術(shù)方法： 心動過速時以2倍舒張期閾值、較心動過速周長(TCL)短1040 ms的周長刺激右室心尖部，拖帶心動過速。拖帶成功標(biāo)準(zhǔn)： 為當(dāng)心房周長加速至起搏周長時心房激動的順序不變，且在停 止起搏后心動過速恢復(fù)。 SA間期：右心室起搏最后的心室刺激信號至最后1個起搏拖帶的 高位右心房激動。 PPI：最后1個右心室刺激信號至右心室電圖最早恢復(fù)的激動。 PPI-TCL及SA與VA間期差值(SA-VA間期)。間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動

7、過速鑒別診斷10/9/20229心室起搏拖帶技術(shù)方法：間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒心室起搏拖帶技術(shù)TCL=心動過速周長;SA=刺激心房;PPI=起搏后間期。間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202210心室起搏拖帶技術(shù)TCL=心動過速周長;SA=刺激心房;PPI房性心動過速：右心室起搏拖帶心動過速停止刺激后房室激動順序為“A-V”方式。AVNRT：心動過速誘發(fā)前可見房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象；心動過速最早逆?zhèn)餍姆考游挥谛姆块g隔并滿足以下一項或多項標(biāo)準(zhǔn): (1)心動過速時有AV阻滯; (2)在希氏束不應(yīng)期的心室期前刺激，不能改變心房激動時間; (3)心室起搏和心動過速時VA

8、間期的差值-10 ms。ORT：最早逆?zhèn)骷游挥谛姆块g隔，并滿足以下一項或多項標(biāo)準(zhǔn):(1)在希氏束不應(yīng)期的心室期前刺激可使心動過速重整或終止;(2)在心動過速時心室刺激出現(xiàn)室性融合波并使心動過速重整或拖帶。心室起搏拖帶技術(shù)間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202211房性心動過速：心室起搏拖帶技術(shù)間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心心室起搏拖帶技術(shù)間隔旁路介導(dǎo)順向型房室折返性心動過速間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202212心室起搏拖帶技術(shù)間隔旁路介導(dǎo)順向型房室折返性心動過速間隔隱匿SA-VA間期85 ms或PPI-TCL115 ms為分界值可以鑒別典型、

9、不典型AVNRT與間隔旁路ORT。PPI-TCL差值：代表起搏部位到折返環(huán)的傳導(dǎo)時間。PPI：反映刺激沖動從起搏的部位逆?zhèn)髦琳鄯淡h(huán)，環(huán)繞折返 環(huán)1周后再返回至起搏部位的時間。PPI-TCL：反映刺激沖動在起搏點至折返環(huán)之間的往返時 間。SA-VA：反映沖動從起搏點至折返環(huán)的逆向傳導(dǎo)時間。心室起搏拖帶技術(shù)間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202213SA-VA間期85 ms或PPI-TCL115 ms為分鑒別診斷作用：(1)觀察起搏開始時的心室融合波，是否伴有心動過速重整現(xiàn)象，從而進一步證實ORT的診斷。(2)觀察起搏停止后的“A-A-V”或“A-V”反應(yīng)，可與房性心動過速相

10、鑒別。心室起搏拖帶技術(shù)間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202214鑒別診斷作用：心室起搏拖帶技術(shù)間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法方法： 竇性心律時以90120次/min相同頻率，分別刺激心尖部和心底部右中間隔區(qū)。 分別測量心室V波起始處至奪獲的逆?zhèn)餍姆考覣波起始處的時限(VA)。竇性心律冠狀靜脈竇口以上起搏電壓不應(yīng)過高間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202215同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法方法：竇性心律間隔隱同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法意義：間隔隱匿性旁路患者差值均大于10 ms。機制：

11、心底部距間隔旁路較近，刺激迅速逆?zhèn)骷有姆?，產(chǎn)生的VA間期短于心尖部刺激產(chǎn)生的VA間期。正常希氏束、右束支與周圍心肌呈電絕緣，AVNRT心尖部刺激通過心尖部豐富的浦肯野纖維網(wǎng)，迅速傳入右束支、希氏束、房室結(jié)上行激動心房，而心底部刺激則通過周圍心肌前傳，進入浦肯野纖維網(wǎng)后再逆行激動心房。 AVNRT心尖部刺激產(chǎn)生的VA間期短于心底部刺激產(chǎn)生的VA間期。間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202216同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法意義：間隔隱匿性旁道Heart Rhythm, 2005,2(6):667間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202217H

12、eart Rhythm, 2005,2(6):667間隔隱間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202218間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/3/202間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202219間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/3/202右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導(dǎo)SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)快徑慢徑SA間

13、期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳導(dǎo)旁路傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)Pattern 1Pattern 2Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202220右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心RAOLAO間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202221RAOLAO間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10HIS和右束支奪獲HIS和右束支未奪獲HIS激動延遲（SH

14、60ms）寬QRSSA間期心房激動順序相同間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202222HIS和右束支HIS和右束支未奪獲間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導(dǎo)SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)快徑慢徑SA間期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳導(dǎo)旁路傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)Pattern 1Patte

15、rn 2Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9旁路間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202223右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心消融前消融后HIS束和右束支未奪獲SH 60 ms寬QRS心房激動順序相同但是SA由30 ms增加至35 ms，SA由10 ms增加至15 ms。SA較消融前延長心房激動HIS束最早HIS束未奪獲時SH 65 ms， HIS束奪獲時SH 縮短至50ms。SH間期也縮短50 ms心房激動順序未變Pattern 2Pattern 3間隔隱

16、匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202224消消HIS束和右束支未奪獲SA較消融前延長Pattern 2右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導(dǎo)SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)快徑慢徑SA間期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳導(dǎo)旁路傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)Pattern 1Pattern 2Pattern 3Pattern 4Pa

17、ttern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9前間隔旁路間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202225右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心消融前HIS束和右束支未奪獲SH 175 msSA縮短10 ms心房激動順序相同提示旁路逆?zhèn)骺拷月诽嶴V減少10 ms順向AVRT周長425ms間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202226消HIS束和右束支未奪獲順向AVRT周長425ms間隔隱匿性Pattern 3心中靜脈消融后心室起搏示心房激動順序相同HIS束和右束支未奪獲時SA增加45 ms，SR

18、BB和SH也增加45 ms，心房激動順序未變房室結(jié)慢徑逆?zhèn)?，類似旁路時心房激動順序消融后間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202227Pattern 3心中靜脈消融后消融后間隔隱匿性旁道與房室結(jié)間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202228間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/3/202右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導(dǎo)SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路

19、房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)快徑慢徑SA間期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳導(dǎo)旁路傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)Pattern 1Pattern 2Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9后間隔心外膜旁路間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202229右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心Pattern 4HIS束和右束支未奪獲SH 85 msHIS導(dǎo)聯(lián)SA增加80 ms(50增至130 ms)RAA導(dǎo)聯(lián)增加（85增至165 ms）提示快

20、徑逆?zhèn)鞯獵S導(dǎo)聯(lián)心房激動順序輕度改變：SA間期（65增至125 ms,75增至120 ms,85增至125 ms）提示旁路和房室結(jié)逆?zhèn)鏖g隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202230Pattern 4HIS束和右束支未奪獲間隔隱匿性旁道與房室右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同逆向心房激動順序相同逆向心房激動順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導(dǎo)SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)快徑慢徑SA間期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳

21、導(dǎo)旁路傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)Pattern 1Pattern 2Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9左后間隔旁路間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202231右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心Heart Rhythm 2006;3:674679間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202232Heart Rhythm 2006;3:674679間隔隱間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/9/202233間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動過速鑒別診斷10/3/