重癥感染策略課件

1、重癥感染策略重癥感染策略（優(yōu)選）重癥感染策略（優(yōu)選）重癥感染策略重癥感染與AKI4-6%的ICU患者因AKI需要實施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23國家,53家單位,入選29629例患者,需要實施RRT的AKI發(fā)病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.AKI合并和不合并sepsis的病死率分別為70.2%和51.8%.，294：813-818重癥感染與AKI4-6%的ICU患者因AKI需要實施RRT?？寡着c促炎反應之間的不協(xié)調導致血循環(huán)中促炎和抗

2、炎介質峰濃度交替或并行出現，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況SIRS臨床發(fā)病過程抗炎與促炎反應之間的不協(xié)調導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交內環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數量，protein separation membrane肝臟和網狀內皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風暴中吸收大量介質,其后釋放可經血液濾過清除的介質多中心，高截留率和高通量濾器治療 septic AKI的臨床研究Rimmel and Kellum Critical Care , 15:205AKI合并和不合并sepsis的病死率分別為70.= 35 ml/h/Kg)抗

3、炎與促炎反應之間的不協(xié)調導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交替或并行出現，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況內毒素和細胞因子吸附柱HICOSS (High Cut-Off Sepsis Study)嚴重感染何時開始RRT?B：按照RIFLE標準分類，28天病死率沒有差異。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.對于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開始RRT，294：813-818Kaplan Meier graph of survival time from randomisation to day 90Mortality Out

4、comes in RENAL在 膿毒癥診治指南上級別相同,對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性RRT更有利于液體管理峰值濃度與免疫調節(jié)閾值假說Ronco C提出免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍內環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數量，峰值濃度與免疫調節(jié)閾抗炎與促炎反應之間的不協(xié)調導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交替或并行出現，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況峰值濃度與免疫調節(jié)閾值假說抗炎與促炎反應之間的不協(xié)調導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交不同區(qū)間介質主動轉運假說Thomas Rimmele.Anesthesiology, (6)116 :

5、1377-1387不同區(qū)間介質主動轉運假說Thomas Rimmele.AneHonore PM et al, Blood Purif ;28:135-147MRI顯示淋巴回流增加20-80倍胸導管介質含量增加不僅去除介質還可促進介質轉運主動轉運證據肝臟和網狀內皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風暴中吸收大量介質,其后釋放可經血液濾過清除的介質RRT促進了介質向緩沖系統(tǒng)轉運Honore PM et al, Blood Purif 重癥感染時CRRT策略 起始時間 模式選擇 治療劑量 膜材選擇重癥感染時CRRT策略 起始時間何時開始早晚如何界定根據肌酐水平根據BUN水平根據入院后時間根據AKI分期何時開

6、始早晚如何界定以需要使用血管活性藥物為0點，距開始RRT時間2天為早期，2天為晚期組。兩組28天生存率比較（）。Journal of Critical Care， ， 27（743）e9-e18.以需要使用血管活性藥物為0點，距開始RRT時間2天為早期，A：以出現SIRS為0點，24h為早期，24h為晚期，對28天病死率的影響B(tài)：按照RIFLE標準分類，28天病死率沒有差異。P = 0.822. SHOCK, ，38,（1）：30-36,A：以出現SIRS為0點，24h為早期，24h為晚期，對13Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in

7、 Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis ; 52: 272-84 Effect on renal recovery13Timing of Renal Replacement 14Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis ; 52: 272-84 Effect on mortality14Timing o

8、f Renal Replacement 合并AKI的sepsis對于AKI的患者應基于其疾病嚴重度，無尿和液體過負荷內環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數量，而不是基于血肌酐或尿素氮合并AKI的sepsis對于AKI的患者應基于其疾病嚴重度，嚴重感染何時開始RRT?對于發(fā)生AKI且進展迅速的sepsis，建議盡早開始RRT比較一致的意見,KDIGO 2級開始RRT對于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開始RRTCrit Care. ; 14(6):R221.Crit Care Med. Mar; 37(3):803-10.嚴重感染何時開始RRT?對于發(fā)生AKI且進展迅速的sepsi治療模

9、式間隙性還是連續(xù)性血液透析還是血液濾過治療模式間隙性還是連續(xù)性血液凈化的三種模式Thomas Rimmele.Anesthesiology, (6)116 :1377-1387血液凈化的三種模式Thomas Rimmele.AnesthSolute Classes by Molecular WeightDaltons Inflammatory Mediators (1,200-50,000)“small”“middle”“l(fā)arge”Solute Classes by Molecular WeManuel E. H.Trauma Acute Care Surg. ;73:855-860. 15

10、只內毒素模型狗,分為三組,一組不干預作為對照組,一組實施透析6h(100 ml/kg/h),一組實施血液濾過6h (100 ml/kg/h),比較三組生存時間和炎癥介質水平結果:6小時對照組均死亡,透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質水平顯著低于透析組Manuel E. H.Trauma Acute Care RRT:選擇透析還是濾過大多數循環(huán)中介質是水溶性,可以通過對流清除大多數炎癥介質是中分子量,對流可以清除,即使使用傳統(tǒng)的膜材大多數使用的膜材具有一定的吸附作用To date, no superiority of one method over the other has been dem

11、onstrated in terms of improved outcome, except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes 盡管濾過可能清除炎癥介質,但目前尚沒有確切證據支持濾過優(yōu)于透析RRT:選擇透析還是濾過大多數循環(huán)中介質是水溶性,可以通過對RRT:Continuous or Intermittent大樣本的BEST kidney和DO-RE-MI研究,兩者對預后并沒有差別但超過80%的患者選擇的CRRTBEST kidney研究,CRRT恢復腎功能的

12、比例超過IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecovery from dialysis dependenceRRT:Continuous or Intermittent在KDIGO 指南上兩者證據級別相同在 膿毒癥診治指南上級別相同,對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性RRT更有利于液體管理CRRT更有利于腎功能的恢復SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. Feb; 24(2):512-8.RRT:Continuous or Intermittent在KDIGO 指南上兩者證據級別相同SHARF inve

13、st劑量:高劑量還是低劑量Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30劑量:高劑量還是低劑量Ronco C.Lancet ,2001009080706050403020100Group 1(n=146)(Uf = 20 ml/h/Kg)Group 2 (n=139)(Uf = 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140)(Uf = 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 %p n.s.Survival (%)Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30治療量至少要達到35ml/kg/h對于sepsis的ARF患者，治療量越大，生存率越高？100

14、9080706050403020100Group 1(無論CRRT還是IRRT,高劑量或高強度并不能提高生存率,但可以減少生存者ICU時間以及機械通氣時間Critical Care , 13:R57 (doi:10.1186/cc7784)無論CRRT還是IRRT,高劑量或高強度并不能提高生存率,但RENAL TrialIntensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients大樣本、多中心、隨機、對照研究N. Engl. J. Med ; 208:359比較25ml/kg/h與40ml/kg/h的治

15、療量對ICU中AKI患者預后的影響RENAL TrialIntensity of ContinKaplan Meier graph of survival time from randomisation to day 90The RENAL StudyKaplan Meier graph of survivalMortality Outcomes in RENALN. Engl. J. Med ; 208:359Mortality Outcomes in RENALN. HVHF2002,The acute dialysis quality initiative workgroup 界定的HV

16、HF為35ml/kg/h ,Honore等提出,將50ml/kg/h,每天24小時,或采用脈沖式,即每天4-8小時,每小時100-200ml/kg/h目前沒有大樣本多中心雙盲研究真正的治療劑量并不準確,達到目標劑量80%的不多HVHF2002,The acute dialysis quHVHF血管通路:應選擇右頸內靜脈,管徑14F血流量:250-300ml/min以上置換液:碳酸鹽,前后稀釋比為1/3,2/3濾器:膜面積1.7-2.1m2,超濾系數HVHF血管通路:應選擇右頸內靜脈,管徑14F單中心/小樣本研究大多數研究顯示：高容量RRT能改善sepsis預后單中心/小樣本研究大多數研究顯示：

17、高容量RRT能改善seps 150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury Randomization within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock)96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hourMortality rate at 28 days60 days90 daysAny dose of vasopressors (Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine Oliguria 0.5

18、 ml/kg/h creatinine X 2 RIFLE InjuryIVOIREhIgh VOlume in Intensive caREAny dose of vasopressors (NoraBegining of :140 patients included Study TerminatedMortality at Day 28 : 39%Mortality at Day 90 : 52%Expected Mortality by 3 severity scoresSOFA, SAPS II & LOD68 %The IVOIRE Study hIgh VOlume in Inte

19、nsive caREBegining of :The IVOIRE SSepsis 和 AKI :劑量不同Thomas Rimmele. Anesthesiology, (6)116 :1377-1387著眼于AKI:超過20-25ml/kg/h并沒有益處,為了達到該目標劑量,有必要將處方劑量設定為25-30ml/kg/h著眼于調節(jié)炎癥反應:考慮高容量血液濾過,目前沒有證據支持HVHF可降低病死率 American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicin

20、e, Society of Critical Care Medicine 不建議使用高容量血液凈化在IVOIRE研究結果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h為宜Sepsis 和 AKI :劑量不同Thomas Rimme膜材選擇高截留膜高非選擇膜高半選擇膜內毒素和細胞因子吸附柱膜材選擇高截留膜膜孔直徑的變化膜內壁表面電子顯微照片 0.01 m 0.02 m 0.09 mhigh fluxhigh cut-off*protein separation membraneplasma separation membrane 0.30 mRimmel and Kellum Critical Care , 15:205 膜孔直徑的變化膜內壁表面電子顯微照片 24h為晚期，對28天病死率的影響High Cut-OffBEST kidney研究,CRRT恢復腎功能的比例超過IRRT峰值濃度與免疫調節(jié)閾值假說HICOSS Study Results Day 28HCO versus standard high flux High-FluxHCOHonore PM