醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(藥劑科)

1、K2MG-E專(zhuān)業(yè)術(shù)人員績(jī)效管理與業(yè)務(wù)能力提升習(xí)與答案藥劑科一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)（）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)機(jī)構(gòu)藥事管暫行規(guī)、處方理辦法、抗菌藥 物臨床用指導(dǎo)原則、麻藥品臨床應(yīng)指導(dǎo)原和精神品臨床用指導(dǎo)原則等有 關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范藥學(xué)部門(mén)布、設(shè)和工作程合，管理范，能為患提供安、及時(shí)、有的藥學(xué) 服務(wù)。3.建立發(fā)事件品供應(yīng)與藥管理機(jī)。建立“以病為中”的藥管理作模式開(kāi)展以合理藥為核的臨床藥學(xué)作。制 定、落藥事質(zhì)量管規(guī)范、核辦法并持改進(jìn)。建立臨床藥制，展臨床學(xué)工。健全床用藥的監(jiān)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)制度，展藥物 安全性測(cè)、藥物不反應(yīng)與害事件的監(jiān)和報(bào)告抗菌藥物臨應(yīng)用監(jiān)，協(xié)助做好菌耐 藥監(jiān)測(cè)提供

2、合理用咨詢(xún)服，積極推廣體化給方案。加強(qiáng)處方管，落處方點(diǎn)制度提高處質(zhì)量，保障理用藥加強(qiáng)特殊藥的管，包括性藥、麻醉品、精神藥、放射品的購(gòu)置、用與安 全保管不使用非藥專(zhuān)業(yè)術(shù)人員事藥技術(shù)工，不使用無(wú)號(hào)、過(guò)、變質(zhì)、失藥品， 不生產(chǎn)銷(xiāo)售、使用經(jīng)批準(zhǔn)制劑。患者、醫(yī)師護(hù)理員對(duì)藥部門(mén)務(wù)滿(mǎn)意（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1.處方格率 。2.藥品物相符 100%。3.處方配差錯(cuò) 1/10000。4.取藥務(wù)窗口候時(shí)間 分鐘5.抗菌物銷(xiāo)售率占全院藥銷(xiāo)售25K2MG-E專(zhuān)業(yè)術(shù)人員績(jī)效管理與業(yè)務(wù)能力提升習(xí)與答案6.藥品報(bào)損（按金額計(jì)中成藥西藥 ，飲片 0.5%。7.患者服務(wù)滿(mǎn)度 90 。（三）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法貫落

3、品理療構(gòu)事理 查制匯與習(xí)錄會(huì)議錄無(wú)度編 5 分無(wú)核證行定、方理法等關(guān)律法和規(guī)藥會(huì)錄 2 分獨(dú)設(shè)調(diào)室（含西藥及殊品、 現(xiàn)檢科辦場(chǎng)所藥科品冊(cè)看室置否全 處臨藥室信資室置 2 分。建藥專(zhuān)人健檔且查目合求查康案看學(xué)業(yè)員否年行格查是建；看否合業(yè)事員檢求缺年體資扣 5 分； 人以的 分。執(zhí)方理法要處合率。隨抽門(mén)處 張按處評(píng)標(biāo)（行處方質(zhì)進(jìn)格每降 5%扣 分(不足 按 5%計(jì)算)。每開(kāi)處點(diǎn)工，寫(xiě)方價(jià)，處 1.查方價(jià)，看方評(píng)作否展未展方評(píng)作實(shí)動(dòng)監(jiān)及常警登并不理藥方 2.查藥是有合用處登本看否處方施態(tài)測(cè)出進(jìn)見(jiàn)并出進(jìn)見(jiàn)藥無(wú)合用處登扣 3 分，更意見(jiàn) 2 分。嚴(yán)執(zhí)處調(diào)操規(guī)，出品確誤 1.現(xiàn)場(chǎng)查劑程看劑操是符規(guī)；發(fā)一四

4、十處調(diào)差率1/10000；藥調(diào)稱(chēng)準(zhǔn)，片 分。劑量裝差不過(guò)。2.檢查錯(cuò)記，發(fā)調(diào)劑錯(cuò)否記無(wú)錯(cuò)記扣 分；造糾按院關(guān)定理3.統(tǒng)計(jì)錯(cuò)生并場(chǎng)查門(mén)中處，調(diào)是準(zhǔn)。配1/10000 5 ；藥劑差過(guò)5% 分。門(mén)調(diào)處實(shí)雙名，藥核 ；不 1.抽取 50 張方行查看否行簽；方調(diào)雙率使非學(xué)業(yè)術(shù)員事學(xué)術(shù)作 分。2.統(tǒng)計(jì)藥核，發(fā)復(fù)核率否到 100%；1 張方復(fù)扣3.嚴(yán)格行藥規(guī)安非藥人從藥調(diào)工；現(xiàn) 例非調(diào)藥扣 20 分。建全道營(yíng)（ ）腫化藥?kù)o脈 現(xiàn)場(chǎng)查相科；項(xiàng)做扣 2 分。 制?；?、師護(hù)人對(duì)學(xué)門(mén)務(wù)意 。平下 1%扣 5 分。制“本藥錄及藥處集查“本藥錄及藥處集看否要求訂未訂藥儲(chǔ)、管養(yǎng)符西醫(yī)機(jī)藥查藥庫(kù)現(xiàn)，看存保養(yǎng)是符規(guī)；項(xiàng)符要管

5、規(guī)。藥庫(kù)配保藥質(zhì)的施；庫(kù)行 標(biāo)理藥分存。藥質(zhì)合率 （含藥片普制劑查合品藥質(zhì)及制劑量告每現(xiàn)售種合格不用批、期變、效品不產(chǎn)銷(xiāo)、 使未批的劑按品標(biāo)序定院品購(gòu)劃實(shí)逐 查閱作程看品購(gòu)是按劃購(gòu)計(jì)是實(shí)逐審。審；訂品銷(xiāo)同級(jí)批 5 ；簽同扣 分；藥由劑門(mén)一購(gòu)本其部嚴(yán)采 1.抽查 10 藥的庫(kù)證，有未藥部采的品；現(xiàn)藥；購(gòu)一用稱(chēng)品射型口劑不 是經(jīng)藥劑門(mén)購(gòu)扣 5 分超 2 ；存品格 ；2.看有超一兩”購(gòu)藥現(xiàn)；超一兩”購(gòu)品醫(yī)使的毒械衛(wèi)部生可件并 除外）扣 1 。K2MG-E專(zhuān)業(yè)術(shù)人員績(jī)效管理與業(yè)務(wù)能力提升習(xí)與答案印院科3.抽查 5 家品營(yíng)業(yè)質(zhì)抽一個(gè)度品庫(kù)收錄看藥賬相率 ，企相資證齊全藥多；合率下 扣 2 分。品格否規(guī)加

6、。4.抽查庫(kù) 5 種品查賬相符；發(fā)一賬不符扣 25.查看用的毒械無(wú)衛(wèi)使許證次 分，未復(fù)到次 3 分。6.抽查 5 種藥價(jià)查是按定成每發(fā)一藥價(jià)未扣 2 分7.抽查 3 個(gè)企資（必 1 個(gè)毒企，資是否合求企證不全扣 10 分。按定庫(kù)藥進(jìn)盤(pán)；品損（金 抽查個(gè)度品點(diǎn)或查品（記錄或計(jì)錄看品計(jì)中藥西，飲0.5%率到少藥報(bào)（）超標(biāo)扣 5 分。成本院醉品精藥監(jiān)管??； 抽查 20 張麻藥處、20 精神藥處，在場(chǎng)查述品行醉品精藥管規(guī)，行五”理 況，麻醉品精藥、性品保、方發(fā)是符合求毒藥管是規(guī)。放性品否登制方發(fā) 1 不合求 分。查登記本每現(xiàn)次品登扣 2 分。開(kāi)以理藥核的床學(xué)作配 名 1. 查閱床師單及作錄看床師備量臨

7、藥配以專(zhuān)臨藥，立床師并行責(zé)落 名扣 5 分；臨藥培工計(jì)。2. 查本構(gòu)床師訓(xùn)劃計(jì)看計(jì)劃否訂未定臨工計(jì)扣 1 分3. 開(kāi)業(yè)講，行訓(xùn)未展師訓(xùn)作 2 分4、展師查工，定體給方。作開(kāi)扣 分成 ADR 工作組有作錄落藥物良 查 ADR 工記和原報(bào)記，是建兩記。未展 A應(yīng)測(cè)告度按求告 ADR 數(shù) 扣 分； ADR 記扣 5 分設(shè)“學(xué)詢(xún)口并咨工作錄每至 1.檢查門(mén)現(xiàn)并看詢(xún)錄看否立學(xué)詢(xún)口未設(shè)藥少寫(xiě)布藥期口 2 分。2.有無(wú)詢(xún)錄無(wú)詢(xún)錄扣 。3.查訊看否每 期；少期藥 2 分開(kāi)治藥濃監(jiān)（TDM。查 TDM 開(kāi)展況工記錄看否規(guī)要進(jìn)監(jiān)；開(kāi) T1.取藥口候間 分2.藥品入醫(yī)總?cè)氡取?. 者與師護(hù)人對(duì)學(xué)門(mén)務(wù)意 分。超等時(shí)扣

8、 2 分每出準(zhǔn) 1%扣 分（足 按 計(jì)算）每對(duì)護(hù)員病分進(jìn)調(diào)，意每降 1% 分1.每季至開(kāi)一科室療務(wù)全育高開(kāi)一扣 10 ； 醫(yī)服安意。2.及時(shí)告妥處醫(yī)療失為醫(yī)糾。未時(shí)告處扣 20 分；3.認(rèn)真成府令及衛(wèi)支任積參政完政指性衛(wèi)支農(nóng)務(wù) 分；府織社公性動(dòng)1.醫(yī)院科質(zhì)管專(zhuān)業(yè)強(qiáng)技術(shù)雜身構(gòu)了個(gè)雜技系。主的術(shù)平管能在大度決著室質(zhì)水。同專(zhuān) 科室發(fā)生質(zhì)扣，控組員擔(dān) 50%。 評(píng)，為般務(wù)政能門(mén)沒(méi)能直控 年終質(zhì)扣，五扣該科任長(zhǎng)金 質(zhì)形的過(guò)。節(jié)量制終質(zhì)控、價(jià)科任科質(zhì)管小的責(zé)經(jīng)性作K2MG-E專(zhuān)業(yè)術(shù)人員績(jī)效管理與業(yè)務(wù)能力提升習(xí)與答案2. 室質(zhì)管小負(fù)組本室級(jí)員實(shí)質(zhì)管的項(xiàng)章度并合科的量育檢等質(zhì)管有的章度行況發(fā)現(xiàn)題，及糾。3.科

9、室量理組責(zé)收匯本質(zhì)管的有資，行析究總，定向療量理員和控匯質(zhì)管工。1. 有關(guān)防控醫(yī)感管規(guī)制的實(shí) 科室發(fā)的感分院小成承擔(dān) 。情進(jìn)檢和導(dǎo)2.對(duì)醫(yī)感及相危險(xiǎn)素行測(cè)析反 饋針問(wèn)提控措并導(dǎo)施3.對(duì)醫(yī)感發(fā)狀進(jìn)行查統(tǒng)計(jì)析向 院染理員或醫(yī)機(jī)負(fù)人告4.對(duì)醫(yī)的潔消滅菌隔、菌作術(shù) 醫(yī)廢管年院扣，五扣該科任長(zhǎng)金 二、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性部共合制準(zhǔn)確病身的度程。全完每環(huán)執(zhí)不位次 分由此致差扣次（部）者份別度在本集給或血等類(lèi)動(dòng)，須格行對(duì)度應(yīng)少時(shí)用種者份別如名床等禁僅房或號(hào)為別唯依）施何入有診活前實(shí)者親與者或?qū)賵?zhí)不位次 分由導(dǎo)的錯(cuò)每扣 30 分作

10、最確的段以保正的者施確操善鍵程急、房手室、房間程的者 查對(duì)度一節(jié)行到每扣 分，此致差施扣 30 ；立用腕”為別示制，為作、藥、 急搶室手室新兒/患者建腕每診活時(shí)識(shí)人一有的（急診救手室扣 10 分，由導(dǎo)的錯(cuò)每扣 分科/室能門(mén)醫(yī)處護(hù)部門(mén)部落督職，記每部落不位 10 分、提高用藥安全療藥內(nèi)藥管，誤風(fēng)的品理度/規(guī)藥無(wú)人理 分，用險(xiǎn)的品醒標(biāo)并區(qū) 分；此致的錯(cuò)每扣 30 分；有方用醫(yī)在抄執(zhí)時(shí)應(yīng)嚴(yán)核程，有未真對(duì)次 分由導(dǎo)的錯(cuò)每扣 30 分開(kāi)與行射的囑或方時(shí)注藥配禁發(fā)一存藥配禁扣 20 分由此致差扣次液作范安管制、預(yù)輸反措、院集 輸配和注法范次 分由導(dǎo)致差扣或區(qū)配專(zhuān)設(shè)分區(qū)建藥使后良應(yīng)觀制和序醫(yī)、士 考各醫(yī)人對(duì)

11、用藥的良應(yīng)了扣次 5 執(zhí)這觀制和序且文證使藥時(shí)加巡和察 分；床師為護(hù)員患提合用的法藥信及 臨藥未行責(zé)發(fā) 1 例不合理藥臨藥 分；反的詢(xún)務(wù)導(dǎo)品良應(yīng)床師提咨服扣 5 分。K2MG-E專(zhuān)業(yè)術(shù)人員績(jī)效管理與業(yè)務(wù)能力提升習(xí)與答案使抗藥每例合使抗藥扣 20 分；標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑通診活中務(wù)員間有溝，到確行囑 除急救執(zhí)口或話囑次 分，此致口或話知醫(yī)每扣 30 分有對(duì)重患緊搶急特情下對(duì)師達(dá)口 緊搶時(shí)護(hù)未醫(yī)重口醫(yī)或?qū)嶋p檢查囑護(hù)應(yīng)醫(yī)重，執(zhí)時(shí)施重查 分；此致的錯(cuò) 30 分獲頭電通的者危值或它要檢結(jié)時(shí) 接驗(yàn)危值告未范完記和行述并供必規(guī)、整記檢結(jié)和告的名電，行述 使

12、用次 分；此致差扣次 30 分誤方提醫(yī)使、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤期術(shù)手醫(yī)下之，明手前各準(zhǔn)工已 發(fā)未善前備達(dá)期術(shù)囑次 分；此成錯(cuò)每扣 30 分；手部識(shí)標(biāo)制手部未志次 10 分部共合制的術(shù)全查手風(fēng)評(píng)制與作 未定 5 分。標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求部生貫并實(shí)護(hù)員部生理度手衛(wèi)實(shí) 每環(huán)不要扣 5 分；配有、捷手生備設(shè)，執(zhí)手衛(wèi)提必的有的管施作醫(yī)人在任臨操過(guò)中應(yīng)格循菌作范未循菌作范次 分由此致染次 30 分床作安性。用格無(wú)醫(yī)器使不格無(wú)醫(yī)器每扣 10 分由此致染次境有操的境毒應(yīng)遵的院染制基要 不要扣 10 分術(shù)的棄。當(dāng)循醫(yī)感控的本求手后廢物按染廢處每扣 10 分；、建立

13、臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度出合單的危值報(bào)制未定不實(shí)扣 5 分危值報(bào)應(yīng)可途且驗(yàn)員為床供詢(xún)務(wù) 每環(huán)不要扣 5 分危值報(bào)重對(duì)是診、術(shù)、類(lèi)癥護(hù)房部危癥者危值項(xiàng)可據(jù)院際況定至應(yīng)括血、 包項(xiàng)不合際況 5 分糖血、細(xì)計(jì)、小計(jì)、血原間活部凝時(shí)等屬危值報(bào)的目行格質(zhì)控，其分前 每環(huán)不要扣 5 分；措，應(yīng)標(biāo)采、存運(yùn)、接處的定并真、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生體、術(shù)接各檢與療者特是童老、 對(duì)述殊者體人無(wú)范倒措扣 10 分；動(dòng)便殘患，語(yǔ)提、扶請(qǐng)幫或示識(shí)辦患跌事的生跌報(bào)與情定度程未立告?zhèn)J(rèn)制和序 5 分實(shí)有的倒范度措未真施范倒措每環(huán)扣 10 分；理務(wù)適的力源障與務(wù)象配合（放 護(hù)人配不扣 5 分；勤士為 1：0.4、防范與

14、減少患者壓瘡發(fā)生K2MG-E專(zhuān)業(yè)術(shù)人員績(jī)效管理與業(yè)務(wù)能力提升習(xí)與答案壓風(fēng)評(píng)與告度程未立瘡險(xiǎn)估報(bào)制和序 5 分實(shí)有的瘡范度措未真施范瘡措每環(huán)扣 10 分；瘡療護(hù)規(guī)實(shí)措無(wú)瘡療護(hù)規(guī)扣 5 分、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件立極導(dǎo)護(hù)員動(dòng)告療全不）件制（ 發(fā) 1 例醫(yī)療全良件主報(bào)扣 分）措勵(lì)務(wù)員極加生醫(yī)司辦醫(yī)安（良事統(tǒng)網(wǎng)報(bào)活“院全化建活未行醫(yī)安文”設(shè)動(dòng) 5 分安信與院際況結(jié)，醫(yī)管體、行制 未行對(duì)的療量續(xù)進(jìn)扣 分；度進(jìn)有對(duì)的續(xù)進(jìn)、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全對(duì)者疾診信，患（屬提相的康識(shí) 未患（屬提相健知教育次 分；協(xié)患對(duì)療案理與擇動(dòng)請(qǐng)者與療全理尤是者接手（有 在術(shù)（有性作前主邀患或?qū)僬J(rèn)者）和物療次 分育者就時(shí)提真病

15、和實(shí)息并知對(duì)療 未知次 5 分；與全重開(kāi)院待者訴主部、訴方及徑未開(kāi) 5 分；三、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)1.認(rèn)真貫徹行藥品管法。按照品管理等關(guān)法律法規(guī)制定本有關(guān)藥管 理工作規(guī)章制度并督實(shí)施2.確定本院藥目錄和處集；3.審核本院購(gòu)入藥品的種、規(guī)、新制劑及藥上市臨床觀察的請(qǐng)；4.建立新藥進(jìn)評(píng)審制度制定本構(gòu)新藥引進(jìn)則，建評(píng)審專(zhuān)家?guī)斐稍u(píng)委負(fù)責(zé)對(duì)新藥 引進(jìn)的審工作；5.定期分析院藥物使用況，組織專(zhuān)家評(píng)藥物的床療效與安性，出淘藥品品意 見(jiàn)；6.組織檢查、麻、精神放射性藥品的使用管理情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)糾正注：藥劑科作為醫(yī)院藥事管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，每項(xiàng)職責(zé)履行不到位扣分。四、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法

16、貫落品理療構(gòu)事理行定、處方反關(guān)律規(guī)規(guī)，次 20 分；理法、抗藥臨應(yīng)指原醉品床用指每于次訓(xùn) 分。則和精藥臨應(yīng)指原有法、規(guī)規(guī)。每少行 2 次醫(yī)護(hù)人合用培。健臨用的督指、價(jià)度開(kāi)藥安性測(cè)藥物一節(jié)到扣 5 分；良應(yīng)藥事的測(cè)報(bào)、菌物床用測(cè)協(xié)做好耐監(jiān)。供理藥詢(xún)務(wù)積推個(gè)化藥案加處管，實(shí)方評(píng)度提處質(zhì)，障理藥。一節(jié)到扣 5 分；K2MG-E專(zhuān)業(yè)術(shù)人員績(jī)效管理與業(yè)務(wù)能力提升習(xí)與答案加特藥的理包毒藥、醉品精藥、射藥一節(jié)到扣 10 ；的置使與全管對(duì)菌物消藥、血藥、養(yǎng)物抗瘤物生物 排前位每次 5 分；未行時(shí)改 分品前位藥，施名監(jiān)，時(shí)行常警定公布按安、效經(jīng)的則擇藥做用適癥確無(wú)明 抽的 張方 份住病歷運(yùn)病 10 份，的物伍忌無(wú)復(fù)藥況生合用合率 （重檔歷 10 ，低 1% 分抗藥、化藥、腫藥、血藥、養(yǎng)物生物無(wú)析估告 5 分；進(jìn)評(píng)；品入例超本總?cè)?； 藥占比超 扣 5 分執(zhí)菌物床用導(dǎo)則及江省菌物線用及 抽 份類(lèi)口手??；圍術(shù)預(yù)性使級(jí)理法試合理用菌物并抗藥進(jìn)評(píng)；立菌物理情，合求例 10 分；菌物測(cè)，菌物藥消比25% ；2.抽內(nèi)病歸病 20 份看療使用菌物性況不要每扣 10 分；3.看菌物藥消比是超過(guò) ，超標(biāo)扣分住病使抗藥須范行原生檢及敏驗(yàn) 進(jìn)病微生檢及敏驗(yàn)例 分原生檢及敏驗(yàn)檢60%；送率達(dá)扣；行醉品精藥管規(guī)；未規(guī)