連續(xù)性血液凈化基礎(chǔ)知識和臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、前言連續(xù)性血液凈化是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一隨著理論、技術(shù)的不斷發(fā)展，新技術(shù)的問世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域是多種危重病救治所必需的輔助治療措施Company Logo前言連續(xù)性血液凈化是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一ComCBP發(fā)展簡史1960年,Scribner等人提出CBP設(shè)想1977年,Kramer等將CAVH應(yīng)用于臨床1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后 ARF患者。 CAVH CVVH1982年，美國FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1995年，第一屆國際性連續(xù)性腎替代治療學(xué)術(shù)會議在圣地亞哥召開： CRRT200

2、0年， CBP:Continuous Blood purification2002年， MOST: Multi-Organ Support Therapy 連續(xù)性、生理性任何一種旨在替代受損腎臟而進(jìn)行的、至少持續(xù)24h的體外血液凈化治療技術(shù)Company LogoCBP發(fā)展簡史1960年,Scribner等人提出CBP設(shè)想血液凈化基本原理Company LogoCompany LogoCBP水和溶質(zhì)清除原理清除水Ultrafiltration 超濾清除溶質(zhì)Diffusion 彌散Convection 對流Adsorption 吸附 基本原理Company LogoCBP水和溶質(zhì)清除原理清除水基

3、本原理Company Logo超濾自由水半透膜壓力差及濃度差SCUF-緩慢連續(xù)超濾Company Logo超濾自由水SCUF-緩慢連續(xù)超濾Company LogoUltrafiltration Positive Pressure Negative Pressure Osmotic PressureBloodMembraneFiltrate SCUF超濾Company LogoUltrafiltration Positive Press連續(xù)性血液凈化基礎(chǔ)知識和臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件連續(xù)性血液凈化基礎(chǔ)知識和臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件彌散小分子溶質(zhì)半透膜濃度差Dialysate-透析Company Logo彌散小分

4、子溶質(zhì)Dialysate-透析Company LoDiffusionRed Blood cellBicarbonateCratinineChlorurePotassiumUreaBlood Membrane FiltrateAssociated with Dialysate彌散Company LogoDiffusionRed Blood cellBicarbo連續(xù)性血液凈化基礎(chǔ)知識和臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件對流 溶液（小、中分子溶質(zhì)，H2O）壓力差半透膜Hemofiltration-血液濾過Company Logo對流 溶液（小、中分子溶質(zhì)，H2O）HemofiltratiConvectionRed

5、Blood CellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositive PressureBloodMembraneFiltrate對流 Associated with HemofiltrationCompany LogoConvectionRed Blood CellBicarb連續(xù)性血液凈化基礎(chǔ)知識和臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件吸附溶質(zhì)吸附到濾器膜表面膜的性質(zhì)、面積IL-1,IL-6,IgGC1q,C3,C52微球蛋白,PTH白蛋白Company Logo吸附溶質(zhì)吸附到濾器膜表面Company LogoAdsorption Red Blood cellC

6、reatinineChlorurePotassiumUreabloodMembraneFiltrateInflammatory Mediators吸附Company LogoAdsorption Red Blood cellCreat血液凈化基本治療方式Company LogoCompany LogoSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本治療方式AccessReturnEffluentReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orp

7、ost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate18SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本治療方式Ac Removal of water is done by UF No Substitution liquid is used Used mainly for Fluid OverloadSCUF(Slow Continuous Ultrafiltration)Company Logo Removal of water is done by UCVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis) The prin

8、ciple ( clearances ) is Diffusion Eliminate mainly Small Molecules Net Fluid Removal is desired Used of Sterile Dialysate SolutionCompany LogoCVVHD (Continuous Veno-Venous CVVH Post dilution (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + La

9、rge molecules Net Fluid removal if desired In post-Dilution Fluids are returning after the Filter inside the venous line Company LogoCVVH Post dilution (ContinuousCVVH Pre-dilution The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In pre-

10、Dilution Fluids are returning before the Filter through the pre Dilution line Company LogoCVVH Pre-dilution The principlCVVH -HVHF Pre/Post dilutionAssociated with High Volume Hemofiltration The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desir

11、ed In pre + post -Dilution Fluids are returning to the patient before and after the FilterCompany LogoCVVH -HVHF Pre/Post dilutionAsThe principle ( clearances ) is Convection + Diffusion Eliminate Small + Mid molecules Net Fluid removal if desired Use of Sterile Dialysate + Replacement SolutionsCVVH

12、DF (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) Company LogoThe principle ( clearances ) iCBP的治療方式SCUF-緩慢連續(xù)超濾CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過Plasma Exchange-血漿置換Hemoperfusion-血液灌流連續(xù)式脈沖式Company LogoCBP的治療方式SCUF-緩慢連續(xù)超濾連續(xù)式脈沖式Compa細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞置換液廢棄液血漿置換plasma exchange分離去除含毒素血漿, 補(bǔ)充正常血漿血漿成分Comp

13、any Logo細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞置換液廢棄液血漿置換plasma ex膜式血漿分離器的特征生物相容性好的高分子材料中空纖維濾器膜孔徑0.20.6m濾過的分子量6萬600萬Company Logo膜式血漿分離器的特征生物相容性好的高分子材料Company 置 換 液新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉Company Logo置 換 液新鮮冰凍血漿Company Logo細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞血液灌流hemoperfusion血液中的物質(zhì)被吸附清除（活性炭、樹脂）Company Logo細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞血液灌流hemoperfusion血液連續(xù)性血液凈化臨床應(yīng)用Compa

14、ny LogoCompany Logo現(xiàn)代CBP基本組成血管通路管道和連接濾器動(dòng)力泵容量控制系統(tǒng)監(jiān)控報(bào)警系統(tǒng)Company Logo現(xiàn)代CBP基本組成血管通路Company Logo血管通路材料：單針雙腔導(dǎo)管部位：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈導(dǎo)管流量：350ml/minCompany Logo血管通路材料：單針雙腔導(dǎo)管Company LogoCharacteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight ven

15、ous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip Company LogoCharacteristic GamCath cathet濾器 隔著半透膜的兩個(gè)腔(膜內(nèi)外)中空纖維 Company Logo濾器 隔著半透膜的兩個(gè)腔(膜內(nèi)外)中空纖維 CompanHollow fibre

16、 structure Filtrate outlet Filtrate compartment Blood inletHousing material PolycarbonateBlood InletCompany LogoHollow fibre structure 濾 器理想的濾器超濾系數(shù)大于30ml/h.mmhg膜通透性高(3050KD:TNF17.5KD,IL-117KD)生物相容性高，不激活補(bǔ)體系統(tǒng)血液相容性好，對凝血系統(tǒng)影響小預(yù)沖量小，面積大Company Logo濾 器理想的濾器Company LogoCBP特點(diǎn)及臨床指征Company LogoCBP特點(diǎn)及臨床指征Company

17、 Logo 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、更加接近生理性 精確調(diào)控容量負(fù)荷，保持液體平衡 溶質(zhì)清除率高：更好的累積溶質(zhì)清除性 保存殘余腎功能，促進(jìn)腎功能恢復(fù) 清除炎癥介質(zhì)，重建免疫平衡 改善營養(yǎng)支持，建立治療平臺 輔助循環(huán)動(dòng)力CBP IHD的特點(diǎn)和優(yōu)越性Company LogoCBP IHD的特點(diǎn)和優(yōu)越性Company Logo危重癥救治核心機(jī)制重建平衡內(nèi)環(huán)境平衡免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡溫度、水、電、酸堿、代謝免疫細(xì)胞、抗原提呈能力、類型轉(zhuǎn)換、內(nèi)皮細(xì)胞Company Logo危重癥救治核心機(jī)制重建平衡內(nèi)環(huán)境平衡免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡溫度、水、液體過負(fù)荷（水腫） 保持水平衡嚴(yán)重的酸堿失衡恢復(fù)酸堿失衡嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂恢復(fù)電解質(zhì)

18、平衡代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)清除代謝產(chǎn)物惡性高熱降溫容量治療受限營養(yǎng)、藥物支持CBP病理生理指征炎癥反應(yīng)清除或吸附炎癥介質(zhì)，恢復(fù)或改善單核細(xì)胞抗原提呈功能SIRS：抗炎升級，惡性炎癥反應(yīng)，單核細(xì)胞抗原提呈功能減退CARS：代償性抗炎反應(yīng)，免疫麻痹，單核細(xì)胞抗原提呈功能嚴(yán)重受損內(nèi)環(huán)境平衡免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡Company Logo液體過負(fù)荷（水腫） 保持水平衡CBP病理生理指征炎癥反應(yīng)CBP臨床適應(yīng)癥腎臟疾病1.急性腎功能衰竭ARF合并高鉀、酸中毒、肺水腫ARF合并心衰ARF合并腦水腫ARF合并高分解代謝ARF合并ARDS血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心肌梗死膿毒癥2.慢性腎衰維持血透急性肺水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)3.少

19、尿患者需要大量補(bǔ)液全靜脈營養(yǎng)各種藥物治療4.酸堿電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病全身炎性反應(yīng)綜合癥多器官功能紊亂綜合征急性呼吸窘迫綜合征擠壓綜合癥乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎急慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒Company LogoCBP臨床適應(yīng)癥腎臟疾病非腎臟疾病Company Logo腎科：復(fù)雜性急性腎衰、移植手術(shù)后部分腎替代 重癥監(jiān)護(hù)：多臟器衰竭、感染中毒性休克 傳染科：急性肝衰、肝性腦病心胸外科：心臟術(shù)后心衰神經(jīng)外科：開顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后、擠壓綜合癥燒傷科：休克、敗血癥心內(nèi)科：急性心衰，急性肺水腫消化科：急性壞死性胰腺炎呼吸科：急性肺損傷，ARDSCBP 臨床適應(yīng)癥廣泛C

20、ompany Logo腎科：復(fù)雜性急性腎衰、移植手術(shù)后部分腎替代 CBP 臨床適應(yīng)單純性ARF復(fù)雜性ARF病理生理特點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子；3.物質(zhì)代謝失調(diào)；4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.機(jī)體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。急性腎臟功能衰竭CBP治療機(jī)制1、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：2、炎性介質(zhì)清除；3、代謝控制好4、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正5、及時(shí)緩解容量超負(fù)荷6、開辟治療空間，便于營養(yǎng)支持Company Logo單純性ARF復(fù)雜性ARF急性腎臟功能衰竭CBP治療機(jī)制Com成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ALI、ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。血液凈化機(jī)制:1.改善肺水腫2.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡3.降低代謝及氧耗4.清除炎性介質(zhì)，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能Company Logo成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ALI、ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎臨床特點(diǎn)：1、發(fā)病急、進(jìn)展快、病情危重， 死亡率高。2、易發(fā)生休克，常合并存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂.3、繼發(fā)膿毒癥，易發(fā)生多器官功能損害，尤其是肺、腎、腦等臟器的損害。CBP治療目標(biāo)： 1、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定 2、糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平