右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)用

1、關(guān)于右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用第1頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 世紀(jì)年代晚期，深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床，深靜脈置管術(shù)由于保留時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)便、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好、以及能在短時(shí)間內(nèi)建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在臨床輸血、補(bǔ)液、留取血標(biāo)本、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）、危重患者搶救等方面被廣泛應(yīng)用，并且在血液透析、腫瘤患者化療等方面取得了良好效果，顯示了其越來(lái)越多的優(yōu)越性。 第2頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四 在深靜脈置管術(shù)穿刺點(diǎn)選擇中，目前臨床上最常選用的是右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，麻醉醫(yī)生最常選右頸內(nèi)靜脈穿刺

2、置管，外科醫(yī)生則最常選鎖骨下靜脈穿刺。但不論選何進(jìn)路，安全性和成功率都是我們最為關(guān)心的問(wèn)題。第3頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四一、選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺原因右頸內(nèi)靜脈解剖位置較固定，體表解剖標(biāo)志較為明顯，包括胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在多數(shù)病人可以觸摸到的頸動(dòng)脈搏動(dòng)。右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈的行程短而直，也便于行右心腔內(nèi)的置管術(shù)，無(wú)穿破胸導(dǎo)管致胸導(dǎo)管淋巴液漏的危險(xiǎn)。成功率可高達(dá)。位于患者頭部，給麻醉醫(yī)生的術(shù)中用藥，中心靜脈壓（）的監(jiān)測(cè)和管理提供了方便。第4頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四二、穿刺置管方法前側(cè)徑路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)

3、前緣，觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，右手在頸總動(dòng)脈外側(cè)0.5cm處進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈3040角，一般刺入23cm即入頸內(nèi)靜脈。（此進(jìn)路造成氣胸的不多，但易誤入頸總動(dòng)脈）中央徑路：鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn).頸內(nèi)靜脈正好位于三角行的中心位置，約鎖骨上3-5cm，針尖指向同側(cè)乳頭，針干與皮膚呈30。一般選擇中路，此點(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，不易誤入頸動(dòng)脈也不易傷及胸膜腔。方法簡(jiǎn)便、可靠。后側(cè)徑路 ：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下13交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。（針尖不宜過(guò)度向內(nèi)側(cè)深入，以免損

4、傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。）第5頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四前路中路后路第6頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四第7頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四擺好體位，畫線定位第8頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四B超定位確認(rèn) 第9頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四第10頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四局部侵潤(rùn)麻醉，并用小針試穿，第11頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四回抽見(jiàn)血，要區(qū)別動(dòng)脈和靜脈第12頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)

5、32分，星期四退出小針換粗針穿第13頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四穿刺成功，置入鋼絲第14頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四退出穿刺針第15頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四退出穿刺針第16頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四置入破皮針第17頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四破皮后退出第18頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四置入套管第19頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四縫針固定第20頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四

6、打結(jié)固定第21頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四這樣縫合打結(jié)有固定和止血雙重作用第22頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四繞管固定第23頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四最后敷貼固定第24頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四三、深靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥和預(yù)防 余年前，當(dāng)深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床時(shí)，就已認(rèn)識(shí)到了其并發(fā)癥的發(fā)生，至今雖然由訓(xùn)練有素的醫(yī)生進(jìn)行操作，一系列的并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但仍有嚴(yán)重的甚至是致命的并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥可發(fā)生在穿刺時(shí)，置入導(dǎo)管過(guò)程中和導(dǎo)管留置在體內(nèi)階段。 等回顧性分析和研究年余例深靜脈置管術(shù)

7、的病人，其中以上病人行頸內(nèi)靜脈置管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈損傷發(fā)生率最高，約為。 其它作者的報(bào)告則達(dá)。第25頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四1、頸動(dòng)脈損傷：當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿到動(dòng)脈或?qū)Ч苤萌雱?dòng)脈后，立即拔除穿刺針或?qū)Ч?，外部加壓至少分鐘，防止血腫。2、氣胸：無(wú)論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開(kāi)胸骨后打開(kāi)胸膜，并處理肺部破口。3、血胸：頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)

8、脈，只要及時(shí)退針局部壓迫35分鐘可止血。若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時(shí)打開(kāi)胸膜探查，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。3、液胸：在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。此路輸液通暢但抽不出回血。第26頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四4、空氣栓塞：穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。穿刺時(shí)應(yīng)注意避免。5、折管：由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。6、心肌穿孔：由于導(dǎo)管太硬且送管太深

9、直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開(kāi)心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時(shí)常常引起心包填塞，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過(guò)深。理想的導(dǎo)管位置是導(dǎo)管尖位于上腔靜脈內(nèi)，與血管壁平行，在上腔靜脈與右心房相連處上方，相對(duì)的體表標(biāo)志為：兩側(cè)鎖骨頭連線下緣和第三肋之間，即、椎間隙水平，氣管隆突，右頸靜脈置管深度一般在，一旦發(fā)生行心包穿刺引流或緊急開(kāi)胸止血引流方能挽救患者生命。第27頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四7、感染： 引起感染的因素是多方面的:導(dǎo)管消

10、毒不徹底，穿刺過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)管留置過(guò)久。 在病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好.第28頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四四、注意事項(xiàng)1.頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為1.5-3.0cm,肥胖者2.0-4.0cm，以不超過(guò)鎖骨為度。2.注意判斷動(dòng)靜脈，插管過(guò)程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動(dòng)。此外，導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動(dòng)的靜脈輸液袋相連后可通過(guò)壓力來(lái)判定。誤穿動(dòng)脈則退針壓迫515分鐘，若系導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎。第29頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四3、置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以

11、防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。5、導(dǎo)管插入困難時(shí)，可行Valsalva手法（將口鼻閉住，關(guān)閉聲門，強(qiáng)行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。6.置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見(jiàn)血以證實(shí)開(kāi)口在血管內(nèi)。7.超聲探頭在穿刺點(diǎn)附近的探查壓迫深靜脈為頸內(nèi)靜脈，影響深靜脈充盈，反而導(dǎo)致穿刺困難。第30頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四五、失誤防范 (1)頸內(nèi)靜脈是上腔靜脈系的主要屬支之一，離心臟較近，當(dāng)有心房舒張時(shí)管腔壓力較低，故穿刺插管時(shí)要防止空氣進(jìn)入形成氣栓。 (2)穿刺時(shí)穿刺針進(jìn)入方向不可過(guò)于偏外，因靜脈角處有淋巴導(dǎo)管(右側(cè))或胸導(dǎo)管(左側(cè))進(jìn)入，以免損傷

12、。 (3)穿刺針不可向后過(guò)深以免損傷靜脈后外側(cè)的胸膜頂造成氣胸。 (4)選右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)安全幅度大，且易于成功，因右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎呈垂直位，插管插入頸內(nèi)靜脈后可繼續(xù)向下垂直推進(jìn)也無(wú)失誤的可能. 第31頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter Related Blood Stream Infection 簡(jiǎn)稱：CRBSI）： 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：

13、外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 第32頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列情況之一）1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。 2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。 3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒38，寒戰(zhàn)或低血壓，無(wú)其他原因可解釋 。 第33頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條 件結(jié)果判斷+CRBSI+導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)時(shí)間快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍-+

14、培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌-非CRBSI一般情況取兩份血，一套來(lái)自外周靜脈，另一套來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢。第34頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四實(shí)驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+/-CRBSI-+/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌-非CRBSI從獨(dú)立的外周靜脈采兩套血，同時(shí)在無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。第35頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四

15、CRBSI預(yù)防措施第36頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四容易產(chǎn)生遺漏手掌手背手衛(wèi)生第37頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施CVC置管、PICC置管或者更換導(dǎo)絲時(shí)采用最大化無(wú)菌屏障 最大化無(wú)菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套以及全身鋪蓋無(wú)菌消毒巾。第38頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（A）2.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（A）第39頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四盡量使用鎖骨下靜脈第40頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)32分，星期四皮膚消毒在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚