白血病Leukemias培訓(xùn)課件

1、白血病Leukemias白血病Leukemias第一節(jié)概述白血病Leukemias2第一節(jié)概述白血病Leukemias2定義： 白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆 性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞增殖 失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯 在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其 他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累 積，并浸潤其他器官和組織，而正常 造血受抑制。白血病Leukemias3定義： 白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆白血病Leuk白血病的分類急性白血病 （AL）慢性白血病 （CL）急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）少見類型白

2、血病白血病Leukemias4白血病的分類急性白血病慢性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）【發(fā)病情況】發(fā)病率：2.76/10萬（12億33120）ALCL，ANLL ALL CML CLL男性女性病種隨年齡呈不均勻分布與亞洲接近，低于歐美死亡率：第6位（男性）、第8位（女性） 第1位（兒童及35歲以下成人）白血病Leukemias5【發(fā)病情況】白血病Leukemias5【病因和發(fā)病機(jī)制】一、病毒二、電離輻射三、化學(xué)因素四、遺傳因素五、其他血液病白血病Leukemias6【病因和發(fā)病機(jī)制】白血病Leukemias6第二節(jié)急性白血病白血病Leukemias7第二節(jié)急性白血病白血病Leukemias

3、7定義：急性白血?。╝cute leukemia， AL）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾 病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及 幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并 廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟 器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧 血、出血、感染和浸潤等征象。白血病Leukemias8定義：急性白血?。╝cute leukemia，白血病Leu【分類】FAB分類法（1985，法、美、英協(xié)作組）MICM分型髓系和淋巴系腫瘤分類法（2001，WHO）白血病Leukemias9【分類】白血病Leukemias9FAB分類法ALANLL（AML）ALLM0（minimally differentiated AML）

4、M1（AML without maturation）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL ）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3白血病Leukemias10FAB分類法ALANLL（AML）ALLM0（minimalM0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）骨髓原始細(xì)胞30無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯髓過氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細(xì)胞3電鏡下MPO陽性CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽性，淋巴系抗原通常為陰性，血小板抗原陰性白血病Leukemias11M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）白血病Leukemias11M1（急性粒細(xì)胞白血病

5、未分化型）原粒細(xì)胞（型型，原粒細(xì)胞漿中無顆粒為型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為型）占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC，指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)）的90以上其中至少3以上的細(xì)胞為MPO(髓過氧化物酶）陽性白血病Leukemias12M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）白血病Leukemias12M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）原粒細(xì)胞占骨髓NEC（非紅系有核細(xì)胞）的3089其他細(xì)胞10單核細(xì)胞20（我國將M2分為M2a和M2b， M2a即M2，M2b特點(diǎn)：骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞增多，但以異常的中性中幼粒細(xì)胞為主，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，核仁常見，此類細(xì)胞30

6、）白血病Leukemias13M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）白血病Leukemias1M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┕撬柚幸灶w粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在NEC（骨髓非紅系有核細(xì)胞）中30白血病Leukemias14M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病）白血病Leukemias14M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。┕撬柚性技?xì)胞占NEC（骨髓非紅系有核細(xì)胞）的30以上各階段粒細(xì)胞占3080各階段單核細(xì)胞20M4Eo除上述特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中5白血病Leukemias15M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。┌籽eukemias15M5（急性單核細(xì)胞白血?。┕撬鐽EC（非紅系有核細(xì)胞）中原單核、

7、幼單核及單核細(xì)胞80原單核細(xì)胞80為M5a原單核細(xì)胞80為M5b白血病Leukemias16M5（急性單核細(xì)胞白血?。┌籽eukemias16M6（紅白血?。┕撬柚杏准t細(xì)胞50NEC（骨髓非紅系有核細(xì)胞）中原始細(xì)胞（型型）30白血病Leukemias17M6（紅白血?。┌籽eukemias17M7（急性巨核細(xì)胞白血病）骨髓中原始巨核細(xì)胞30血小板抗原陽性血小板過氧化物酶陽性白血病Leukemias18M7（急性巨核細(xì)胞白血?。┌籽eukemias18L1原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑12m）為主白血病Leukemias19L1白血病Leukemias19L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞

8、（直徑12m）為主白血病Leukemias20L2白血病Leukemias20L3（Burkitt型）原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。白血病Leukemias21L3（Burkitt型）白血病Leukemias21【臨床表現(xiàn)】起病急緩不一，臨床征象：貧血、發(fā)熱、出血（均為正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)） 、浸潤（白血病細(xì)胞增殖浸潤表現(xiàn)）白血病Leukemias22【臨床表現(xiàn)】白血病Leukemias22正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)貧血部分患者因病程短，可無貧血半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于MDS者貧血原因：紅細(xì)胞生成受抑、出血白血病Leuke

9、mias23正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)貧血白血病Leukemias23正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)發(fā)熱半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)可出現(xiàn)低熱或高熱，伴有畏寒、出汗高熱往往提示繼發(fā)感染，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌長期應(yīng)用抗生素者可出現(xiàn)真菌感染可發(fā)生病毒感染，偶見卡氏肺孢子蟲病發(fā)熱原因：瘤性發(fā)熱、功能性粒細(xì)胞減少（主要為中性粒 細(xì)胞減少）白血病Leukemias24正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)發(fā)熱白血病Leukemias24白血病Leukemias25白血病Leukemias25正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)出血以出血為早期表現(xiàn)者近40出血部位：

10、以皮膚瘀點(diǎn)、瘀癍、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見；眼底出血可致視力障礙；APL呈全身廣泛性出血多數(shù)AL死于出血，其中多數(shù)為顱內(nèi)出血出血原因：白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤、血 小板減少、凝血異常、感染白血病Leukemias26正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)出血白血病Leukemias26白血病Leukemias27白血病Leukemias27白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)淋巴結(jié)、肝、脾腫大 淋巴結(jié)腫大以ALL多見，縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞ALL骨骼和關(guān)節(jié) 常有胸骨下段壓痛，兒童多見關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，骨髓壞死出現(xiàn)骨骼劇痛眼部 綠色瘤粒細(xì)胞白血病口腔和皮膚 牙齦增生、腫脹；皮膚藍(lán)灰色斑丘疹 M4和M5中樞

11、神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL） 常發(fā)生在治療后緩解期，兒童常見 白血病髓外復(fù)發(fā)的最常見部位 ALL最常見，其次為M4、M5和M2睪丸 白血病髓外復(fù)發(fā)的第二常見部位，多見于ALL其他白血病Leukemias28白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)淋巴結(jié)、肝、脾腫大白血病Leukem【實(shí)驗(yàn)室檢查】血象骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢查染色體和基因改變血液生化改變白血病Leukemias29【實(shí)驗(yàn)室檢查】白血病Leukemias29血象WBC：多數(shù)，也有正?；騑BC10109/L白細(xì)胞增多性白血病WBC1.0109/L白細(xì)胞不增多性白血病多數(shù)可見數(shù)量不等的原始和/或幼稚細(xì)胞RBC：多數(shù)為正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可找到幼紅細(xì)胞PL

12、T：，約5060109/L，晚期極度減少（2109/L）白血病Leukemias30血象白血病Leukemias30骨髓象診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查參見FAB分類法需要特殊注意的幾個問題：原始細(xì)胞/全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）30為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)“裂孔”現(xiàn)象低增生性白血病Auer小體僅見于ANLL，有獨(dú)立診斷意義白血病Leukemias31骨髓象白血病Leukemias31Auer小體白血病Leukemias32Auer小體白血病Leukemias32急淋白血病急粒白血病急性單核細(xì)胞白血病過氧化物酶（POX）（）分化差的原始細(xì)胞（）（）分化好的原始細(xì)胞（）（）（）（）糖原染色（PAS）（）成塊

13、或顆粒狀（）或（），彌漫性淡紅色（）或（），彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（）（）或（），NaF抑制50（），NaF抑制50中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）增加減少或（）正?；蛟黾蛹?xì)胞化學(xué)白血病Leukemias33急淋白血病急粒白血病急性單核細(xì)胞白血病過氧化物酶（POX）（AML，POXALL，PASM5，非特異性酯酶M5，非特異性酯酶，NaF抑制白血病Leukemias34AML，POXALL，PASM5，非特異性酯酶M5，非特異性免疫學(xué)檢查分值B系T系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13C

14、D33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL，1998）白血病Leukemias35免疫學(xué)檢查分值B系T系髓系2CD79aCD3MPO1CD19急性白血病免疫學(xué)分型分型條件急性未分化性白血?。ˋUL）髓系和T或B系抗原積分均2急性混合細(xì)胞白血病急性雙表型白血病急性雙克隆白血病急性雙系列白血病髓系和B或T系抗原積分均2伴有髓系抗原表達(dá)的ALL（MyALL）伴有淋巴系抗原表達(dá)的AML（LyAML）T或B系積分2，同時(shí)粒-單系抗原表達(dá)，但積分2髓系積分2，同時(shí)淋巴系抗原表達(dá)，但積分2單表型AL表達(dá)淋巴系（T或B）者髓系積分為0，表達(dá)髓系者淋巴系積分

15、為0白血病Leukemias36急性白血病免疫學(xué)分型分型條件急性未分化性白血?。ˋUL）髓系急性淋巴細(xì)胞白血病的亞型和分布免疫表型兒童（）成人（）FAB分型B系CD19+,HLA-DR+8876早前B-ALLCD10-511L1,L2普通B-ALLCD10+6551L1,L2前B-ALLCD10+,CyIg+1510L1成熟B-ALLCD10,SIg+34L3T系CyCD3+,CD7+1224前T-ALLCD2-,CD1a-,sCD317L1,L2T-ALLCD2+,CD5 ,CD8 ,CD4 1117L1,L2白血病Leukemias37急性淋巴細(xì)胞白血病的亞型和分布免疫表型兒童（）成人（）

16、F染色體和基因改變?nèi)旧w異常受累基因常見白血病類型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(11;17)(q23;q21)PLZF- RARM3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML白血病常見的染色體異常和受累基因白血病Leukemias38染色體和基因改變?nèi)旧w異常受累基因常

17、見白血病類型t(8;21血液生化改變血清尿酸（特別在化療期間）尿酸排泄量尿酸結(jié)晶凝血機(jī)制障礙DIC血清、尿溶菌酶活性M4、M5腦脊液檢查：壓力，WBC，Pro，Glu，涂片可找到白血病細(xì)胞CNSL（中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病）白血病Leukemias39血液生化改變白血病Leukemias39【診斷】1、臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血、浸潤2、血象：WBC高低不一，以高為主，涂片可有原始或幼稚細(xì)胞；Hb；PLT3、骨髓象：骨髓增生明顯或極度活躍，原始細(xì)胞30%；具體參考FAB分類法4、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查白血病Leukemias40【診斷】1、臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血、浸潤白血病Leuke

18、【鑒別診斷】一、MDS主要鑒別點(diǎn)：骨髓象原始細(xì)胞30，病態(tài)造血；二、某些感染引起的白細(xì)胞異常主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞均不增多三、巨幼細(xì)胞貧血主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS（糖原染色）反應(yīng)陰性四、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期主要鑒別點(diǎn)：多有明確病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒細(xì)胞中無 Auer小體及染色體異常；短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常白血病Leukemias41【鑒別診斷】一、MDS白血病Leukemias41【治療】目的：降低腫瘤負(fù)荷，延長生存期，改進(jìn)生存質(zhì)量患者知情患方同意治療患方不同意治療經(jīng)濟(jì)條件、疾病特點(diǎn)設(shè)計(jì)最佳、完整、系統(tǒng)的方案治療（方案個體化）留置

19、深靜脈導(dǎo)管適合HSCT者抽血做HLA配型白血病Leukemias42【治療】目的：降低腫瘤負(fù)荷，延長生存期，改進(jìn)生存質(zhì)量患者知情一般治療（一）緊急處理高白細(xì)胞血癥WBC100109/L白細(xì)胞單采化療藥物水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥按診斷分類實(shí)施相應(yīng)方案化療前短期預(yù)處理ALL地塞米松，10mg/m2，ivAML羥基脲，1.52.5g/6h，po約36hWBC200109/L癥狀：呼吸困難，甚至呼吸窘迫、低氧血癥，反應(yīng)遲鈍，言語不清，顱內(nèi)出血，陰莖異常勃起病理：白血病血栓梗死與出血并存增加早期死亡率，增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率白血病Leukemias43一般治療（一

20、）緊急處理高白細(xì)胞血癥WBC100109/L（二）防治感染入住層流病房或消毒隔離病房應(yīng)用G-CSF或GM-CSF適用：ALL；老年、強(qiáng)化療或伴感染的AML微生物培養(yǎng)，迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型抗生素治療（三）成分輸血支持嚴(yán)重貧血吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞Hb80g/L注意：白細(xì)胞淤滯時(shí)，不宜馬上輸紅細(xì)胞PLT輸注單采血小板懸液出血直至止血預(yù)防嚴(yán)重出血PLT10109/L合并感染PLT 20109/L去除白細(xì)胞；滅活淋巴細(xì)胞白血病Leukemias44（二）防治感染入住層流病房或消毒隔離病房（三）成分輸血支持（四）防治尿酸性腎病多飲水，24h持續(xù)靜脈補(bǔ)液每小時(shí)尿量150ml/m2堿化尿液，保持堿性尿別嘌醇，100m

21、g，tid，po少尿和無尿按急性腎衰竭處理（五）維持營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡高蛋白、高熱量、易消化食物必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)白血病Leukemias45（四）防治尿酸性腎病多飲水，24h持續(xù)靜脈補(bǔ)液每小時(shí)尿量抗白血病治療（一）治療策略1、誘導(dǎo)緩解治療 目標(biāo)：迅速獲得CR（完全緩解） 方法：化學(xué)治療（化療） CR：白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對值1.5 109/L，血小板100109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞； 骨髓中原粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞（原單幼單核細(xì)胞或原淋幼淋巴 細(xì)胞）5，M3型除了原粒早幼粒細(xì)胞5，還應(yīng)無Auer 小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病。 理想的CR：白血病

22、的免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志均應(yīng)消失。2、緩解后治療 目標(biāo)：爭取無病生存（DFS）和痊愈 方法：化療和HSCT（造血干細(xì)胞移植）白血病Leukemias46抗白血病治療（一）治療策略白血病Leukemias46（二）ALL的治療初治ALL預(yù)后較差的年輕患者預(yù)后較佳的患者或高齡患者強(qiáng)烈的多藥聯(lián)合方案進(jìn)行誘導(dǎo)緩解在傳統(tǒng)方案中加入非常規(guī)的藥物CR后早期進(jìn)行異基因HSCT減少聯(lián)合化療的藥物劑量白血病Leukemias47（二）ALL的治療初治ALL預(yù)后較差的年輕患者預(yù)后較佳的患者 誘導(dǎo)緩解治療方案藥物組成用量用法不良反應(yīng)備注VP長春新堿潑尼松VCR 2mg，iv，qw；Pred 1mg/k

23、g，po，qd；連續(xù)應(yīng)用23周VCR末梢神經(jīng)炎、便秘基本方案能使50的成人ALL獲CR，但易復(fù)發(fā)，CR期為38個月DVPVP柔紅霉素（DNR)DVLPDVP左旋門冬酰胺酶DNR 30mg/m2，ivdrip，qd，d13，1517；VCR 2mg，iv，d1，8，15，22；L-ASP 10000u，ivdrip，qd，d1928；Pred 1mg/kg，po，qd，d128蒽環(huán)類藥物心臟毒性作用，且具有累積性；L-ASP 肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少、過敏反應(yīng)推薦的ALL誘導(dǎo)方案CR率提高至7592DVLP+CTX或Ara-C環(huán)磷酰胺阿糖胞苷CTX 出血性膀胱炎、脫發(fā)，偶有心

24、肌損害可提高T-ALL的CR率和DFSHD-MTX+HD-CHOPL3型ALL的CR率可達(dá)7080，DFS為50；化療前用小劑量CVP方案預(yù)處理；預(yù)防CNSL白血病Leukemias48 誘導(dǎo)緩解治療方案藥物組成用量用法不良反應(yīng)備注VP長春 緩解后治療ALL獲得CR化療異基因HSCTHD-Ara-C和HD-MTX6-MP+MTX預(yù)防CNSL適應(yīng)征：復(fù)發(fā)難治性ALL;CR2的ALL；CR1的高危ALL：伴有染色體畸變、WBC30109/L的前B-ALL和100109/L的T-ALL；達(dá)CR時(shí)期46周；誘導(dǎo)CR后白血病殘留較多，在鞏固維持期持續(xù)存在或不斷增加白血病Leukemias49 緩解后治療

25、ALL獲得CR化療異基因HSCTHD-Ara-復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)：CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞時(shí)間：多在CR后2年內(nèi)部位：骨髓復(fù)發(fā)最常見治療： 原方案誘導(dǎo)； HDAra-c 聯(lián)合米托蒽醌/氟達(dá)拉賓治療效果：2次緩解期短，長生存率低。髓外復(fù)發(fā)多見于CNS、睪丸，常有骨髓MRD(微小殘留白血病灶）治療：局部治療+全身化療CNSL未接受過放療者 HDMTX/Ara-c 聯(lián)合CNS照射/鞘內(nèi)給藥，接受放療者鞘內(nèi)給藥效果差。白血病Leukemias50復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)：CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞白血病L（三）AML的治療 誘導(dǎo)緩解治療初治AML標(biāo)準(zhǔn)DA方案，適用全部AML可用NVT替代DNR

26、，可用IDA替代DNR，IDA+Ara-CVP-16HA（國內(nèi)）ATRA治療，適用APL或合并化療2個標(biāo)準(zhǔn)療程仍未獲CR，提示原發(fā)耐藥，需換方案或異基因HSCT高白細(xì)胞者，可應(yīng)用砷劑白血病Leukemias51（三）AML的治療 誘導(dǎo)緩解治療初治AML標(biāo)準(zhǔn)DA方案，適維甲酸綜合征 多見于APL單用維甲酸誘導(dǎo)過程中，3%-30%發(fā)生率。易患因素：初診時(shí)白細(xì)胞高及治療后迅速上升者表現(xiàn)：發(fā)熱，體重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎衰甚至死亡。 機(jī)制：細(xì)胞因子大量釋放（IL-1，TNF、IL-6） 粘附分子表達(dá)增多 治療：停用、吸氧、利尿、激素、單

27、采、化療白血病Leukemias52維甲酸綜合征白血病Leukemias52AML與ALL不同點(diǎn)：AML CNSL發(fā)生率低 2% 初診時(shí)血中白血病細(xì)胞高、伴髓外病變、M4/M5、CD7+和CD56+應(yīng)預(yù)防性鞘內(nèi)給藥 國內(nèi)多數(shù)單位在CR后常規(guī)預(yù)防性鞘內(nèi)給藥，次數(shù)少于ALLAML比ALL治療時(shí)間明顯縮短 緩解后治療白血病Leukemias53 緩解后治療白血病Leukemias53 復(fù)發(fā)和難治性AML治療 HD Ara-C聯(lián)合化療 新藥聯(lián)合化療：如氟達(dá)拉賓+IDA+G-CSF 年齡大或繼發(fā)性：預(yù)激方案 HSCT：HLA相合、部分相合、半相合 免疫治療：NST（非清髓性干細(xì)胞移植）、DLI（供體淋巴

28、細(xì)胞輸注）、髓系單抗白血病Leukemias54 復(fù)發(fā)和難治性AML治療白血病Leukemias54（四）老年AL的治療疾病特點(diǎn)：由MDS轉(zhuǎn)化而來、繼發(fā)于某些理化因素、耐藥、重要器官功能不全、不良核型者多見。治療特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)個體化治療，多數(shù)需減量化療對于少數(shù)體質(zhì)好、支持條件好的患者，可采用中年患者的方案治療，有HLA相合同胞供體者可行NST白血病Leukemias55（四）老年AL的治療疾病特點(diǎn)：由MDS轉(zhuǎn)化而來、繼發(fā)于某些理急性白血病平均生存期3個月不經(jīng)特殊治療ALL，19歲，WBC50109/L5070長期生存至治愈（最好）CR，鞏固與維持治療女性ALL預(yù)后好于男性APL預(yù)后良好多可治愈年齡

29、較大白細(xì)胞高預(yù)后不良染色體改變繼發(fā)于放、化療或MDS，復(fù)發(fā)，多藥耐藥，較長時(shí)間化療達(dá)到緩解，髓外白血病預(yù)后差A(yù)NLL，伴-5、-7和復(fù)雜染色體異常預(yù)后差A(yù)NLL，伴t(8;21)、t(15;17)、inv（16）預(yù)后好ALL，伴t(9;22)、WBC25109/L預(yù)后差白血病Leukemias56急性白血病平均生存期3個月不經(jīng)特殊治療ALL，19歲，50第三節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病白血病Leukemias57第三節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病白血病Leukemias57CML是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾?。ǐ@得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾?。?。病程發(fā)展較緩慢，主要涉及髓系，外周血粒細(xì)胞顯著增多

30、并有不成熟性，脾大。在受累的細(xì)胞系中，可找到Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因。中位生存期為35年。分為慢性期（CP）、加速期（AP）、最終急性變期（BP/BC）。概述白血病Leukemias58CML是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾中年多見，男女；起病緩慢慢性期 （1-4年） 無癥狀：偶爾發(fā)現(xiàn)血象異常、脾大 代謝亢進(jìn)癥狀：低熱、多汗、盜汗、乏力、 體重下降 腹脹、巨脾脾梗死 白細(xì)胞淤滯癥 胸骨壓痛陽性【臨床表現(xiàn)和病程演變】白血病Leukemias59中年多見，男女；起病緩慢【臨床表現(xiàn)和病程演變】白血病Leu加速期 （數(shù)月-數(shù)年） 發(fā)熱、體重下降、骨痛、貧血、出血加重及

31、脾臟進(jìn)行性腫大 、原有治療藥物無效急性變期 （數(shù)月） 臨床表現(xiàn)與AL相似，多為急粒變，少數(shù)急淋變、急單變預(yù)后極差 白血病Leukemias60加速期 （數(shù)月-數(shù)年）白血病Leukemias60CML病程演變的可能分子機(jī)制p53丟失RAS改變MYC異常p190BCR-ABL出現(xiàn)BCR-ABL位點(diǎn)DNA甲基化IL-1白血病Leukemias61CML病程演變的可能分子機(jī)制p53丟失白血病Leukemia（一）血象:1、WBC：計(jì)數(shù)顯著升高，常超過20X109/L，早期常在50X109/L以下，晚期可達(dá)100X109/L以上 分類：中性粒細(xì)胞為主，以中性中幼、晚幼、桿狀核粒細(xì)胞增多為主；原始細(xì)胞10

32、；嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多2、血小板計(jì)數(shù)，早期正?；蛟龆?，晚期減少3、RBC計(jì)數(shù)，早期正常，晚期減少【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、慢性期白血病Leukemias62（一）血象:【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、慢性期白血病Leukemias（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP） 活性減低或陰性，治療有效時(shí)活性恢復(fù)，復(fù)發(fā)時(shí)下降（三）骨髓 增生明顯至極度活躍，以粒系為主，粒/紅比例明顯增高，中性中、晚幼及桿狀粒細(xì)胞明顯增多，原粒10 嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多 紅系相對減少 巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少 白血病Leukemias63（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）白血病Leukemias（四）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查 90

33、以上病人有Ph染色體：(9;22) (q34；q11) 9號染色體長臂C-ABL原癌基因易位至22號 染色體長臂斷裂點(diǎn)簇集區(qū)BCR，形成BCR-ABL融合基因，編碼p210蛋白，具有酪氨酸激酶活性，引起CML。 Ph染色體見于粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。 5病人BCR-ABL融合基因陽性，Ph染色體陰性。（五）血液生化 尿酸增高 LDH增高白血病Leukemias64（四）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查白血病Leukemias64血或骨髓原粒細(xì)胞10%外周血嗜堿性粒細(xì)胞20%不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常粒-單系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)，集

34、簇增加，集落減少骨髓活檢示膠原纖維顯著增生二、加速期白血病Leukemias65血或骨髓原粒細(xì)胞10%二、加速期白血病Leukemias骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋細(xì)胞或原單+幼單細(xì)胞20%外周血原粒+早幼粒細(xì)胞30%骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞50%出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤三、急性變白血病Leukemias66骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋細(xì)胞或原單+幼單細(xì)胞20%三、1、不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高2、脾大3、血液學(xué)改變4、骨髓象改變5、Ph染色體6、BCR-ABL融合基因【診斷】白血病Leukemias671、不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高【診斷】白血病Leukemi一、Ph染色體陽性疾病2%AML、5%

35、兒童ALL、25成人ALL鑒別點(diǎn)：骨髓象二、其它原因引起的脾大血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾亢鑒別點(diǎn)：原發(fā)病特點(diǎn)、血象、骨髓象、Ph染色體【鑒別診斷】白血病Leukemias68一、Ph染色體陽性疾病【鑒別診斷】白血病Leukemias6 類白 慢粒原發(fā)病 感染、惡性腫瘤等 無脾 不大或輕度腫大 明顯（巨脾）WBC 很少50X109/L 可100X109/L中毒顆粒 常有 常無嗜酸嗜堿細(xì)胞 正常 增多NAP 強(qiáng)陽性 活性Ph （-） （+）治療 隨原發(fā)病治愈而消失 需特殊治療而緩解三、類白血病反應(yīng)白血病Leukemias69 類白 相似處：脾大、血象中WBC 增多，出現(xiàn)幼粒細(xì)胞鑒別點(diǎn)：

36、多數(shù)WBC30X109/L NAP陽性 外周血中見幼紅，淚滴樣紅細(xì)胞易見 骨髓穿刺干抽 Ph染色體（-） 骨髓活檢網(wǎng)狀纖維染色陽性四、骨髓纖維化白血病Leukemias70相似處：脾大、血象中WBC 增多，出現(xiàn)幼粒細(xì)胞四、骨髓纖維化一、白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理白細(xì)胞單采羥基脲化療水化堿化尿液【治療】白血病Leukemias71一、白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理【治療】白血病Leukemias7白血病Leukemias培訓(xùn)課件機(jī)制：抑制DNA多聚酶活性和干擾素調(diào)節(jié)因子的基因表達(dá)，從而影響自殺因子(Fas)介導(dǎo)的凋亡增加Ph陽性細(xì)胞HLA分子的表達(dá)量，有利于抗原遞呈細(xì)胞和T細(xì)胞識別用法：300-500萬U/

37、(m2d)，IH或IM，每周3-7次，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年三、-干擾素（IFN-）常與羥基脲、小劑量Ara-C合用療效：50-70% 血液學(xué)完全緩解（HCR）10-26% 顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（MCR，骨髓Ph陽性細(xì)胞35%），但BCR-ABL融合基因仍陽性 副作用：發(fā)熱、流感樣癥狀撲熱息痛、苯海拉明減輕癥狀，部分病人仍需減量或停藥與Ara-C合用提高有效率白血病Leukemias73機(jī)制：三、-干擾素（IFN-）常與羥基脲、小劑量Ara-機(jī)制：為2-苯胺嘧啶衍生物，特異性阻斷ATP在ABL激酶上的結(jié)合位置，使酪氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽性細(xì)胞的增殖也能抑制另外兩種酪氨酸激酶c-ki

38、t和血小板衍化生長因子（PDGF-R）的活性適用癥： CP、AP、BP/BC -干擾素治療失敗或不能耐受副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、水腫、皮疹、骨髓抑制四、伊馬替尼白血病Leukemias74機(jī)制：四、伊馬替尼白血病Leukemias74根治性標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)機(jī)：慢性期，血液學(xué)緩解后盡早進(jìn)行條件：HLA相合同胞或無關(guān)供者，45歲以下非清髓性造血干細(xì)胞移植年齡較大，不適和常規(guī)移植自體移植少數(shù)獲得短暫細(xì)胞學(xué)緩解，存在白血病殘留，需體外凈化五、異基因造血干細(xì)胞移植（AllOSCT）白血病Leukemias75根治性標(biāo)準(zhǔn)治療五、異基因造血干細(xì)胞移植（AllOSCT）白血（一）加速期：AllOSCT（異基因造血

39、干細(xì)胞移植）伊馬替尼干擾素聯(lián)合化療（二）急變期化療伊馬替尼 療效短暫AllOSCT 復(fù)發(fā)率高六、CML晚期的治療白血病Leukemias76（一）加速期：六、CML晚期的治療白血病Leukemias7第四節(jié)慢性淋巴細(xì)胞白血病白血病Leukemias77第四節(jié)慢性淋巴細(xì)胞白血病白血病Leukemias77概述慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。這類細(xì)胞形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞，但是一種免疫學(xué)不成熟的、功能不全的細(xì)胞。CLL絕大多數(shù)起源于B細(xì)胞，T細(xì)胞者較少。歐美各國常見，我國、日本及東南亞國家較少見。白血病Leukemias78概述慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是由于單克隆白血病Le【臨床表現(xiàn)】老年多見，男性女性起病緩慢早期癥狀有乏力、疲倦；后期出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗、貧血淋巴結(jié)腫大：以頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝為主；無壓痛，質(zhì)地中等，可移動；CT掃描可見肺門、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大輕度至中度脾大，輕度肝大胸骨壓痛少見晚期出現(xiàn)