癌癥疼痛診療培訓(xùn)課件

1、癌癥疼痛診療癌癥疼痛診療癌痛概述癌痛的原因癌痛的分類癌痛的診斷（評估）癌痛的治療不良反應(yīng)的處理癌痛治療誤區(qū)2癌癥疼痛診療癌痛概述2癌癥疼痛診療概 述疼痛定義：“是一種與實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)”（WHO,1979年）。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個體的體驗(yàn)，因此它是主觀的同時由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn)3癌癥疼痛診療概 述疼痛定義：“是一種與實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)疼痛是最常見的癌癥相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量新診斷的癌癥患者中大約有1/4出現(xiàn)疼痛，正在接受治療的患者有1/2伴有疼痛，進(jìn)展期患

2、者大約3/4伴有疼痛。癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個重要組成部分4癌癥疼痛診療疼痛是最常見的癌癥相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。4WHO 統(tǒng)計全球每天有500萬癌癥患者受疼痛折磨。新診斷約25%出現(xiàn)疼痛，治療期50%癌癥患者不同程度疼痛，70%晚期癌癥患者認(rèn)為癌癥是主要癥狀，30%有難以忍受的劇痛。5癌癥疼痛診療WHO 統(tǒng)計全球每天有500萬癌癥患者受疼痛折磨。新診斷約21982年 WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年 第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會: 消除疼痛是基本人權(quán)2002年 第十屆國際疼痛大會上達(dá)成共識：疼痛列為第五大生命體征6癌癥疼痛診療1982年 WHO：6

3、癌癥疼痛診療疼痛7癌癥疼痛診療疼痛7癌癥疼痛診療疼痛的機(jī)理組織細(xì)胞釋入細(xì)胞外液中的鉀離子、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等生物活性物質(zhì)引起疼痛或痛覺過敏。受損局部前列腺素的存在極大地加強(qiáng)這些化學(xué)物質(zhì)的致痛作用，而能抑制前列腺素合成的藥物，如阿司匹林則具有止痛作用。全身皮膚和有關(guān)組織中分化程度最低的游離神經(jīng)末梢，作為傷害性感受器，將各種能量形式的傷害性刺激轉(zhuǎn)換成一定編碼型式的神經(jīng)沖動，沿著慢傳導(dǎo)的直徑較細(xì)的有髓鞘和最細(xì)的無髓鞘傳入神經(jīng)纖維，經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)傳到脊髓后角或三叉神經(jīng)脊束核中的有關(guān)神經(jīng)元，再經(jīng)由對側(cè)的腹外側(cè)索傳至較高級的疼痛中樞丘腦、其他腦區(qū)以及大腦皮質(zhì)，引起疼痛的感覺和反應(yīng)。 8癌癥

4、疼痛診療疼痛的機(jī)理組織細(xì)胞釋入細(xì)胞外液中的鉀離子、5-羥色胺、乙酰膽疼痛的分類依疼痛持續(xù)時間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛或混合型疼痛9癌癥疼痛診療疼痛的分類依疼痛持續(xù)時間：9癌癥疼痛診療癌痛的分類分類和范例所占比例主要處理腫瘤侵犯骨骼所致70%80%抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、引流腫瘤侵犯神經(jīng)叢、腦膜腫瘤侵犯骨骼內(nèi)臟、軟組織腫瘤治療所致10%20%鎮(zhèn)痛對癥處理術(shù)后疼痛（并發(fā)癥）化療后放療后腫瘤相關(guān)8%鎮(zhèn)痛對癥處理非腫瘤或治療所致8%鎮(zhèn)痛關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)10癌

5、癥疼痛診療癌痛的分類分類和范例所占比例主要處理腫瘤侵犯骨骼所致70%癌痛的原因癌痛的原因軀體因素社會-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后：栓塞性靜脈炎、中毒 性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣、幻肢痛等骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)11癌癥疼痛診療癌痛的原因癌痛的原因軀體因素社會-心理因素癌癥本身引起78.癌痛的診斷病史一般病史疼痛史，必須詳細(xì)了解，確定疼痛的原因和性質(zhì)疼痛部位疼痛時

6、間疼痛性質(zhì)可能改變疼痛的因素病程長短12癌癥疼痛診療癌痛的診斷病史12癌癥疼痛診療癌痛的評估 原則 相信患者主訴 全面評估 動態(tài)評估13癌癥疼痛診療癌痛的評估 原則13癌癥疼痛診療癌痛的評估內(nèi)容 部位及范圍 性質(zhì) 程度 發(fā)作相關(guān)因素 對生活質(zhì)量的影響 治療史14癌癥疼痛診療癌痛的評估內(nèi)容14癌癥疼痛診療疼痛的評估方法數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker 臉15癌癥疼痛診療疼痛的評估方法15癌癥疼痛診療疼痛評估方法VRS法（患者主訴簡易分級法）0級：無痛；級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾級(中度)： 疼痛明顯

7、，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；級(重度)： 疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。16癌癥疼痛診療疼痛評估方法VRS法（患者主訴簡易分級法）16癌癥疼痛診療數(shù)字分級法(NRS)17癌癥疼痛診療數(shù)字分級法(NRS)17癌癥疼痛診療目測模擬法(VAS-劃線法)劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評估者根據(jù)患者劃的位置測算其疼痛程度無痛劇痛18癌癥疼痛診療目測模擬法(VAS-劃線法)劃一長線（一般長為10cm），一疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker 臉臉譜評分法： 無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中

8、度疼痛 重度疼痛 劇痛19癌癥疼痛診療疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker 臉臉譜評分法： 無痛 20癌癥疼痛診療20癌癥疼痛診療疼痛的評估VAS和NRS是目前普遍應(yīng)用的評估方法醫(yī)師要規(guī)范地使用疼痛評估方法，尊重患者的感受和表達(dá)為保證疼痛的評估的及時性和準(zhǔn)確性，最好建立經(jīng)常性監(jiān)督機(jī)制，將疼痛評分記在病歷首頁上，定期再評估讓疼痛的主觀感受成為一種半定量的指標(biāo)，使醫(yī)師能及時了解病人的疼痛狀況，幫助確定合理的給藥方案21癌癥疼痛診療疼痛的評估VAS和NRS是目前普遍應(yīng)用的評估方法21癌癥疼痛疼痛緩解的評定：分為四級完全緩解(CR)：治療后完全無痛治療效果評估部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本

9、上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾無效(NR)：治療前后比較疼痛無減輕 22癌癥疼痛診療疼痛緩解的評定：分為四級完全緩解(CR)：治療后完全無痛治療控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-13-3（4-3）原則疼痛強(qiáng)度評估NRS評分法 3 分或達(dá)到 0 24小時暴發(fā)痛次數(shù) 324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3嗎啡劑量滴定時間在5天以內(nèi)完成，最好2-3天23癌癥疼痛診療控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-13-3（4-3）原則疼痛強(qiáng)度評估NRS控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛24癌癥疼痛診療控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響24癌癥疼痛診療癌痛治療方法：藥

10、物治療是癌痛治療的主要方法共識：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛 限制藥物不良反應(yīng) 降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān) 提高生活質(zhì)量 25癌癥疼痛診療癌痛治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法25癌癥疼痛診療癌痛治療癌痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療(心理、物理)神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療26癌癥疼痛診療癌痛治療癌痛治療方法26癌癥疼痛診療 藥物治療是控制癌痛的主要手段。選擇理想藥物并正確使用，可以使90%以上的癌痛病人無痛。27癌癥疼痛診療 藥物治療是控制癌痛的主要手段。選擇理想藥物并正確使用，可以WHO三階梯止痛治療28癌癥疼痛診療WHO三階梯止痛治療28癌癥疼痛診療W

11、HO癌癥鎮(zhèn)痛三階梯原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服無創(chuàng)給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細(xì)節(jié)29癌癥疼痛診療WHO癌癥鎮(zhèn)痛三階梯原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物一線藥物二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類 可樂定 局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長效）突發(fā)性疼痛即釋（短效） NSAIDs輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林輔助性藥物改良后的癌痛階梯治療方案 30癌癥疼痛診療一線藥物二線藥物難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類阿片類撲熱息痛

12、改良三階梯癌痛治療原則的理解三階梯治療是人為劃分的三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物疼痛程度和相應(yīng)藥物的劃分有利于合理用藥注意藥物的靈活應(yīng)用弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療31癌癥疼痛診療三階梯癌痛治療原則的理解三階梯治療是人為劃分的31癌癥疼痛診第四階梯止痛問題 遵循WHO三階梯止痛原則仍然是癌痛治療的基本原則，對于難治性癌痛的處理，有學(xué)者提出第四階梯用藥，即干預(yù)性止痛治療措施，包括脊神經(jīng)鞘內(nèi)或鞘外注射、神經(jīng)根阻滯麻醉、神經(jīng)松解手術(shù)等有創(chuàng)性止痛治療。但有爭議，有學(xué)者認(rèn)為三階梯概念的焦點(diǎn)在于藥物止痛治療，是依據(jù)疼痛程度分階梯，而不是根據(jù)治療方法分階梯，

13、干預(yù)性止痛治療可根據(jù)病情需要用于三階梯中的每一階梯。32癌癥疼痛診療第四階梯止痛問題 遵循WHO三階梯止痛原則仍藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)33癌癥疼痛診療藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則33癌癥疼痛診療口服癌痛治療的首選給藥途徑是主要的，首選無創(chuàng)給藥涂徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法34癌癥疼痛診療口服癌痛治療的首選給藥途徑是主要的，首選無創(chuàng)給藥涂徑34癌按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否

14、發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解35癌癥疼痛診療按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給按時給藥 PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法過量鎮(zhèn)痛疼痛36癌癥疼痛診療按時給藥 PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法過個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個體差異明顯個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量37癌癥疼痛診療個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并注意具體細(xì)節(jié)檢測用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高止痛治療效果從小劑量開始最適藥物最適劑量38癌癥疼痛診療注意具體細(xì)節(jié)檢

15、測用藥效果及不良反應(yīng)38癌癥疼痛診療癌痛治療基本原則IAHPC止痛治療基本藥品輕中度疼痛：對乙酰氨基酚、布洛芬、 雙氯芬酸、曲馬多、可待因中度、重度：嗎啡（即釋或緩釋）、 芬太尼 （貼劑）、羥考酮、 美沙酮（即釋，便宜，神經(jīng)痛效果好，個體差異大）神經(jīng)病理性痛：阿米替林（便宜）、 卡馬西平（三叉）、地塞米松（天使）內(nèi)臟痛：丁溴東莨膽堿39癌癥疼痛診療癌痛治療基本原則IAHPC止痛治療基本藥品39癌癥疼痛診療非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物NSAIDS有如下特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效

16、不佳時，改用或合用阿片類治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效40癌癥疼痛診療非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而NSAIDs鎮(zhèn)痛機(jī)制抑制前列腺素的生成 前列腺素的特點(diǎn)包括： 本身就是致痛物質(zhì)； 具有使痛覺增強(qiáng)作用； 能增強(qiáng)痛覺感受器對緩激肽等物質(zhì)的敏感性；中樞作用機(jī)制：中樞前列腺素的合成； 類阿片活性機(jī)制； 5HT機(jī)理；興奮氨基酸受體機(jī)理這類藥物一般鎮(zhèn)痛劑量較其抗炎所需劑為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)。41癌癥疼痛診療NSAIDs鎮(zhèn)痛機(jī)制抑制前列腺素的生成 41癌癥疼痛診療NSAIDs和撲熱息痛劑量藥名 劑量 日限量布洛芬 400mg qd 2.4g/d舒林

17、酸 150-200mg bid 400mg/d撲熱息痛 650mg或1g q6h 2g/d塞來昔布 200mg qd 或 bid 400mg/d42癌癥疼痛診療NSAIDs和撲熱息痛劑量藥名 NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用 胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對敏感個體造成急性腎衰肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變43癌癥疼痛診療NSAIDs

18、不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚 嗎啡是全球日益受到重視的強(qiáng)阿片類藥物WHO推薦的常用止痛藥44癌癥疼痛診療 嗎啡是全球日益受到重視的強(qiáng)阿片類藥物WHO推薦的常用止阿片鎮(zhèn)痛機(jī)制任何痛覺都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機(jī)體對刺激做出的反應(yīng)。 阿片受體激動劑對這兩方面都有影響。 阿片藥物與痛覺初級傳入神經(jīng)末梢的阿片受體結(jié)合，抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。 同時緩解疼痛引起的緊張、焦慮情緒，減輕對疼痛的恐懼感，提高患者對疼痛的耐受能力。45癌癥疼痛診療阿片鎮(zhèn)痛機(jī)制任何痛覺都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機(jī)體對刺阿片受體是一種存在于細(xì)胞膜上的糖蛋白

19、，屬于G蛋白偶聯(lián)受體。阿片藥物與受體結(jié)合，活化了受體，由G蛋白介導(dǎo)，引起細(xì)胞內(nèi)第二和第三信使系統(tǒng)功能的改變，出現(xiàn)藥物在細(xì)胞水平的藥理效應(yīng)。 與疼痛刺激傳入通路、痛覺整合和感受有關(guān)的脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等神經(jīng)結(jié)構(gòu)阿片受體的密度較高。與情緒及精神活動有關(guān)的邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核等腦區(qū)阿片受體密度最高。46癌癥疼痛診療阿片受體是一種存在于細(xì)胞膜上的糖蛋白，屬于G蛋白偶聯(lián)受體。阿阿片受體的作用阿片受體功能Mu（）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、縮瞳、減少胃腸蠕動、鎮(zhèn)靜、精神欣快Kappa（）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較Mu輕）、縮瞳（較Mu輕）、 鎮(zhèn)靜、減少胃腸蠕動、煩躁不安、精神癥狀Delta（）鎮(zhèn)痛、Sigm

20、a（）鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、幻覺及焦慮47癌癥疼痛診療阿片受體的作用阿片受體功能Mu（）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、縮瞳、減阿片類藥物癌痛治療的基礎(chǔ)藥物劑量滴定個體差異明顯（用量）首選無創(chuàng)途徑給藥48癌癥疼痛診療阿片類藥物癌痛治療的基礎(chǔ)藥物48癌癥疼痛診療阿片類藥物的特點(diǎn)無劑量極限性（天花板效應(yīng)）可因個體的需要增加劑量；價格低，用藥方便，劑量范圍大，對重度疼痛有肯定療效。49癌癥疼痛診療阿片類藥物的特點(diǎn)無劑量極限性（天花板效應(yīng)）49癌癥疼痛診療阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能并非所有類型的疼痛對阿片類藥物都同樣有效比較有效軀體痛和內(nèi)臟痛 不太有效神經(jīng)病理性疼痛長期應(yīng)用阿片類治療的病人可能需要額外增加鎮(zhèn)痛

21、藥物用量來控制突發(fā)疼痛有些病人對其他疼痛治療藥物或方案反應(yīng)更好有些病人根本沒有反應(yīng)50癌癥疼痛診療阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能并非所有類型的疼痛對阿片類藥物都同樣有效鎮(zhèn)痛藥初始應(yīng)用方法 輕度疼痛（1-3）單用非甾體類抗炎藥非甾體類+阿片復(fù)方劑即釋劑睡前加倍服用51癌癥疼痛診療鎮(zhèn)痛藥初始應(yīng)用方法 輕度疼痛（1-3）51癌癥疼鎮(zhèn)痛藥初始應(yīng)用方法 中度疼痛(4-6)方案一 嗎啡即釋片5-10mg po q4h ACT 2.5-7.5mg po q2h PRN 方案二 阿片復(fù)方劑 1-2# po q4h ACT 或q2h prn 52癌癥疼痛診療鎮(zhèn)痛藥初始應(yīng)用方法 中度疼鎮(zhèn)痛藥初始應(yīng)用方法 重度疼痛（710）

22、方案一 嗎啡即釋片 10-30mg po q4h act 5-15mg po q2h prn方案二 嗎啡緩釋片 30mg q12h act 即釋片 10mg q 3-4h prn 53癌癥疼痛診療鎮(zhèn)痛藥初始應(yīng)用方法 重度疼痛（鎮(zhèn)痛藥初始應(yīng)用方法 重度疼痛（710）方案三 芬太尼透皮貼 25g 貼皮 q72h 嗎啡即釋片 10mg q3-4h prn方案四 羥考酮緩釋片 10mg q12h 備用嗎啡即釋片54癌癥疼痛診療鎮(zhèn)痛藥初始應(yīng)用方法 重度疼痛（710）5調(diào)整阿片類止痛藥用量要點(diǎn)調(diào)整至理想止痛狀態(tài)（24-72h內(nèi)）Act和prn同時調(diào)整NSAIDs超限量（撲熱息痛2g/d）只增加阿片量可待因

23、限量1.5mg/kg理想止痛時，改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑疼痛4及副反應(yīng)嚴(yán)重時減量55癌癥疼痛診療調(diào)整阿片類止痛藥用量要點(diǎn)調(diào)整至理想止痛狀態(tài)（24-72h內(nèi)） 為什么不用 杜冷丁56癌癥疼痛診療 為什么不用56癌癥疼痛診療小技巧爆發(fā)痛沒有即釋片可用緩釋片嚼碎舌下含化沒有緩釋片可肛門或陰道應(yīng)用經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、吸入泰勒寧非麻方藥復(fù)方制劑含羥考酮57癌癥疼痛診療小技巧爆發(fā)痛沒有即釋片可用緩釋片嚼碎舌下含化57癌癥疼痛診療芬太尼透皮貼劑初始劑量第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同時口服即釋嗎啡10mg q4h2次 解救量嗎啡即釋片2.55mg q2-4h第四天：第二貼第一貼劑量日解救量1/2 解救

24、量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋制劑 必須在病房應(yīng)用58癌癥疼痛診療芬太尼透皮貼劑初始劑量第一天：固定量多瑞吉 25ug/h鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服1：3嗎啡（口服）：可待因（口服）1：6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）1：0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/h q72h 劑量口服嗎啡ug/d 劑量1/2 阿片類藥物劑量換算表奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用59癌癥疼痛診療鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡

25、10mg鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物口服胃腸外羥考酮1可待因015哌替定0104美沙酮153嗎啡0515曲馬多013芬太尼貼劑奧施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其他藥物向奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量系數(shù)奧施康定和芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換 其他藥物(mg/d)多瑞吉(ug/h q72h)口服嗎啡10.5肌注嗎啡11.5曲馬多10.1多瑞吉和其他阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換 60癌癥疼痛診療鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物口服胃腸外羥考酮1可待因015阿片類藥物個體化劑量滴定疼痛程度考慮劑量增加7105010046255023254及不良反應(yīng)重25或再評估爭取5個半衰期內(nèi)滴

26、定達(dá)到理想止痛劑量61癌癥疼痛診療阿片類藥物個體化劑量滴定疼痛程度考慮劑量增加710501阿片類藥維持量用藥原則阿片類藥維持量用藥原則 達(dá)理想劑量時，改用阿片控釋劑，按時給藥例：緩釋嗎啡片 q8-12h 控釋羥考酮片 q8-12h 芬太尼透皮貼劑 q48-72h 備用阿片即釋劑，必要時給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量102062癌癥疼痛診療阿片類藥維持量用藥原則阿片類藥維持量用藥原則62癌癥疼痛診療口服未使用阿片類藥物正在使用阿片類藥物初始劑量60分鐘后再評估疼痛評分7-10或疼痛評分4-6或疼痛危象的指征口服即釋硫酸嗎啡5-15mg或等效其他藥物計算前24小時所需的藥物計量

27、計算突破劑量未每日總需求量的10-20，按照突破劑量的50%100%逐步遞增沒有變化或者增加降低50%降低50%未使用阿片類藥物正在使用阿片類藥物15分鐘后再評估沒有變化或者增加降低50%降低50%靜脈推注靜脈即釋硫酸嗎啡15mg或等效的其他藥物計算24 小時需要藥物的總量, 轉(zhuǎn)換為等效靜脈用量, 增加劑量為等效劑量的10%劑量加倍重復(fù)相同的劑量給藥持續(xù)給予此有效劑量23小時后再評估, 明確有效劑量24 小時內(nèi)隨訪計算24 小時用藥總量轉(zhuǎn)換為長效藥物計算24 小時總量的10%20%為爆發(fā)疼痛的用藥量持續(xù)給予此有效劑量23小時后再評估, 明確有效劑量劑量加倍重復(fù)相同的劑量給藥急性疼痛的后續(xù)處理M

28、RS變化63癌癥疼痛診療口服未使用阿片類藥物正在使用阿片類藥物初始劑量60分鐘后再評疼痛710（疼痛急癥）疼痛46疼痛1324小時內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評估2448小時內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評估2472小時內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評估考慮換用緩釋藥物，伴隨解救藥物b再次評估和調(diào)整方案以便將副反應(yīng)降至最小c根據(jù)指征應(yīng)用非阿片類陣痛藥d提供心理社會支持e提供患者及家屬的宣教f至少每周進(jìn)行一次再評估直至患者感覺舒適為止，然后改為每次就診時再評估24小時內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評估2448小時內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評估沒有達(dá)到患者的目標(biāo)/期望：舒適功能達(dá)到患者的目標(biāo)/期望：舒適功能隨訪64癌癥疼痛診療疼痛710疼痛46疼痛1

29、324小時內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評副作用 當(dāng) 心65癌癥疼痛診療副作用 當(dāng)65癌癥疼痛診療阿片類藥物的副作用便秘（永遠(yuǎn)不耐受）惡心嘔吐（可耐受）過度鎮(zhèn)靜（個體差異）尿潴留（少）呼吸抑制（極少）成癮性（1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑79癌癥疼痛診療惡心、嘔吐一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受79癌癥疼痛呼吸抑制這是阿片類藥物最嚴(yán)重的副作用，但癌痛是阿片類藥物呼吸抑制最好的拮抗劑，在充分的鎮(zhèn)痛之前，很少發(fā)生明顯的呼吸抑制。原因： 多見于原有肺功能障礙、初次應(yīng)用阿片類藥物且劑量過大、劑量增加幅度過大、疼痛已迅速緩解者。臨床表現(xiàn)：針尖樣瞳孔呼吸頻率小于8次/分。80癌癥疼痛診療呼吸抑制這是阿片

30、類藥物最嚴(yán)重的副作用，但癌痛是阿片類藥物呼吸呼吸抑制預(yù)防： 對有肺功能障礙，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻者應(yīng)忌用；對肺氣腫患者應(yīng)慎用。 初次應(yīng)用阿片類藥物應(yīng)從小劑量開始，高危病人增加的幅度要小。 首次應(yīng)用阿片類藥物或增加劑量時要注意觀察。治療： 納絡(luò)酮0.2-0.4mg靜脈注射，可2小時重復(fù)。 可并用呼吸興奮劑。 注意有些藥物半衰期較長，期間必須維持解救治療并密切觀察。81癌癥疼痛診療呼吸抑制預(yù)防：81癌癥疼痛診療過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，

31、 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h82癌癥疼痛診療過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡82癌癥疼痛診療尿潴留發(fā)生率低于5%；如果同時服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會增加到20-30%。病因：主要是嗎啡引起膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿一般治療前列腺的藥物可以緩解尿潴留試用酚妥拉明10mg肌注，2小時后無效可重復(fù)使用 83癌癥疼痛診療尿潴留發(fā)生率低于5%；如果同時服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或接受過腰

32、椎麻 成癮性84癌癥疼痛診療 成癮性84癌癥疼痛診療難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)病性理痛爆發(fā)痛內(nèi)臟痛85癌癥疼痛診療難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛85癌癥疼痛診療骨轉(zhuǎn)移疼痛治療止痛藥 非甾體類 阿片類 其他（三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥 神經(jīng)松弛藥、糖皮質(zhì)激素）雙磷酸鹽（抑制破骨細(xì)胞活性）非藥物治療：手術(shù)、放療（療效明顯）86癌癥疼痛診療骨轉(zhuǎn)移疼痛治療止痛藥86癌癥疼痛診療骨轉(zhuǎn)移疼痛治療特點(diǎn) 阿片類用量較大 阿片類藥+非甾體類 +雙磷酸鹽 輔助藥87癌癥疼痛診療骨轉(zhuǎn)移疼痛治療特點(diǎn) 阿片類用量較大87癌癥疼痛診雙膦酸鹽類藥物骨轉(zhuǎn)移抑制劑抑制破骨細(xì)胞活性減少骨質(zhì)吸收 分類 不含氮類雙膦酸鹽類：氯膦酸 含氮類雙膦酸鹽類：

33、阿侖膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑來膦酸安全性：腎功能損害、頜骨壞死、消化道反應(yīng)等88癌癥疼痛診療雙膦酸鹽類藥物骨轉(zhuǎn)移抑制劑88癌癥疼痛診療神經(jīng)病理性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)： 感覺過敏與異常疼痛。其性質(zhì)有灼痛、電擊樣痛、麻木樣痛、緊縮感、墜脹感、里急后重感等。處理： 單純應(yīng)用阿片類藥效不佳，應(yīng)合理應(yīng)用輔助藥物：如抗驚厥、抗抑郁類藥、糖皮質(zhì)激素電擊樣、抽搐樣痛：卡馬西平灼痛、麻木樣痛：阿米替林、馬普替林、百憂解等 89癌癥疼痛診療神經(jīng)病理性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：89癌癥疼痛診療神經(jīng)病理性疼痛灼燒痛、麻木樣神經(jīng)痛輔助三環(huán)類抗抑郁藥： 去甲替林5-150mg/d 阿米替林10-25mg qn,調(diào)整劑量，10-5

34、0mg/d,個別300mg/d,年齡40不易高劑量 多慮平30-200mg/d 去甲丙咪嗪75-100mg/d90癌癥疼痛診療神經(jīng)病理性疼痛灼燒痛、麻木樣神經(jīng)痛90癌癥疼痛診療神經(jīng)病理性疼痛電擊樣或槍擊樣神經(jīng)病理痛 輔以抗驚厥類藥： 加巴噴丁100-300mg tid 卡馬西平100-400mg qd-tid 普瑞巴林75-150mg bid-tid91癌癥疼痛診療神經(jīng)病理性疼痛電擊樣或槍擊樣神經(jīng)病理痛91癌癥疼痛診療神經(jīng)病理性疼痛其他： 橫紋肌痙攣：安定類、布洛芬類 平滑肌痙攣：東莨菪堿、氯苯酰胺 感染相關(guān)：抗菌素92癌癥疼痛診療神經(jīng)病理性疼痛其他：92癌癥疼痛診療爆發(fā)性疼痛 長效+短效 a

35、ct+prn 阿片93癌癥疼痛診療爆發(fā)性疼痛 長效+短效93癌癥疼痛診療內(nèi)臟痛如：惡性腸梗阻腹痛 阿片鎮(zhèn)痛+抗膽堿類 警惕副作用94癌癥疼痛診療內(nèi)臟痛如：惡性腸梗阻腹痛94癌癥疼痛診療特殊人群：老年兒童1、合理選擇 代謝毒性產(chǎn)物2、低劑量開始：嗎啡60mg/d 芬太尼貼 25ug/h3、個體化 及時減量4、選擇適合給藥途徑，避免藥峰濃度過高5、肝腎功能良好者耐受性好6、及時再評估95癌癥疼痛診療特殊人群：老年兒童1、合理選擇 代謝毒性產(chǎn)物95癌癥疼痛特殊人群：老年兒童 按體重 體表面積計算96癌癥疼痛診療特殊人群：老年兒童 按體重96癌癥疼痛診療特殊人群：肝功能不全者1、芬太尼2、嗎啡 延長時

36、間間隔兩倍3、羥考酮（慎用） 劑量減至1/31/2 起97癌癥疼痛診療特殊人群：肝功能不全者1、芬太尼97癌癥疼痛診療特殊人群：腎功能不全者1、美沙酮2、芬太尼3、嗎啡 代謝物蓄積增強(qiáng)不良反應(yīng)98癌癥疼痛診療特殊人群：腎功能不全者1、美沙酮98癌癥疼痛診療特殊人群：腎功能不全者50ml/min10-50ml/min50ml/min10-50ml/mi輔助用藥適用于三階梯治療的任何一階梯減少阿片類藥物用量及不良反應(yīng)改善終末期患者的其他癥狀大多顯效緩慢缺乏統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn)100癌癥疼痛診療輔助用藥適用于三階梯治療的任何一階梯100癌癥疼痛診療輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA受體拮抗劑抗心律

37、失常類101癌癥疼痛診療輔助用藥皮質(zhì)類固醇101癌癥疼痛診療輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，減輕神經(jīng)水腫慎長期用藥：持續(xù)顯效期較短，不良反應(yīng)風(fēng)險大常用藥物： 地塞米松注意：應(yīng)用不當(dāng)，會產(chǎn)生嚴(yán)重后果被稱為“危險的靈藥”102癌癥疼痛診療輔助用藥皮質(zhì)類固醇102癌癥疼痛診療輔助用藥抗驚厥藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，對槍擊痛、撕裂樣疼痛、痛覺過敏有效不良反應(yīng)：嗜睡、眩暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)，骨髓及肝功能異常103癌癥疼痛診療輔助用藥抗驚厥藥：103癌癥疼痛診療疼痛輔助藥物抗痙厥藥 常用藥物：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉, 國外多用加巴噴丁（gabapentin）注意：需緩慢滴定劑量,穩(wěn)定顯

38、效約需2周 長期應(yīng)用本類藥物會引起 肝、腎、胃腸道及造血系統(tǒng)功能異常, 故應(yīng)在密切監(jiān)測下應(yīng)用或交替使用 104癌癥疼痛診療疼痛輔助藥物抗痙厥藥 104癌癥疼痛診療輔助用藥抗抑郁藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，改善心情及睡眠，對灼痛、麻木樣疼痛有效藥物：阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環(huán)類抗抑郁藥劑量：1025mg/日，睡前頓服 每隔數(shù)日可增加1025mg，在達(dá)到150mg/日后維 持使用12周，極量300mg/日注意：出現(xiàn)口干時表明藥量已足,需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、口干、體位性低血壓、精神錯亂，心律異常105癌癥疼痛診療輔助用藥抗抑郁藥：105癌癥疼痛診療輔助用藥NMD

39、A：持續(xù)的疼痛信號激活NMDA受體，致脊髓背角細(xì)胞敏化，痛覺過敏，對嗎啡類藥物敏感性降低NMDA拮抗劑阻斷以上過程，抑制中樞敏化，提高嗎啡療效(N甲基天門冬氨酸)受體拮抗劑藥物：美沙酮、氯胺酮106癌癥疼痛診療輔助用藥NMDA：106癌癥疼痛診療輔助用藥抗心律失常藥：可樂定：2腎上腺素激動劑，口服或硬脊膜外治療神經(jīng)病理疼痛有效107癌癥疼痛診療輔助用藥抗心律失常藥：107癌癥疼痛診療疼痛治療的常見誤區(qū)108癌癥疼痛診療疼痛治療的常見誤區(qū)108癌癥疼痛診療誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險性也隨之增加對于慢性癌痛需要長

40、期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛109癌癥疼痛診療誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低110癌癥疼痛診療誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥長期得不到有效止痛治療的癌痛病人誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無

41、痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無痛休息和無痛活動，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的111癌癥疼痛診療誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生112癌癥疼痛診療誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥除癌癥疼痛診療培訓(xùn)課件度冷丁用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)114癌癥疼痛診療度冷丁用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)114癌癥疼痛診療誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止痛藥的用藥劑量個體差異較大阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計生存時間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐