《慢性乙型肝炎防治指南》解讀課件

1、解讀中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會及感染病學(xué)分會聯(lián)合制訂 解讀中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會及感染病學(xué)主 任 委 員：翁心華副主任委員：成 軍、李蘭娟、王宇明秘 書：繆曉輝、王貴強(qiáng)委 員：蔡淑清、程明亮、方之勛、高連相、高志良、龔作炯、郭雁賓、侯金林、黃祖瑚、江河清、李太生、李文凡、李 旭、劉金星、劉 沛、劉 莊、羅光漢、馬英驥、牛俊奇、牛貞玉、潘 晨、任喜民、蘇林光、譚德明、萬謨彬、王 凱、聞 煒、烏 云、謝 青、徐偉民、薛燕萍、張倫理、趙連三、趙龍鳳、朱理珉、朱啟镕第七屆中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會委員會()2主 任 委 員：翁心華第七屆中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會委員會()主 任 委 員：莊 輝副主任委員：賈繼東、劉

2、平、張玲霞委 員：陳成偉、程明亮、段鐘平、范學(xué)工、高連湘、郭德忠、賈 杰、江河清、江家驥、姜 波、李家斌、李淑蘭、李星五、林菊生、劉金星、劉晶美、劉克洲、劉宇平、羅光漢、羅金燕、樸云峰、任 紅、唐 紅、王勤環(huán)、王少斌、王鐵武、魏 來、肖杰生、謝 堯、楊廣順、葉勝龍、張沛怡、張尚忠、張新年、趙桂珍、鄭懷競、朱理珉第三屆中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會委員會(). 3主 任 委 員：莊 輝第三屆中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會委員會()介紹：國內(nèi)外乙型肝炎防治共識或指南年() ()年() ()年() 年中華肝臟病雜志 年 全文共章中華肝臟病雜志 4介紹：國內(nèi)外乙型肝炎防治共識或指南年()特點言之有據(jù)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則重視

3、預(yù)防，強(qiáng)調(diào)新生兒的接種接軌國際，突出抗病毒的治療博采眾議，個別內(nèi)容尚存爭議通俗易懂，文字力求規(guī)范簡潔幫助決策，并非強(qiáng)制防治標(biāo)準(zhǔn)5特點言之有據(jù)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則5依據(jù)級別定 義隨機(jī)對照試驗非隨機(jī)對照試驗隊列或病例對照分析研究多時點病例系列分析，結(jié)果明顯的非對照試驗權(quán)威的觀點及描述流行病學(xué)研究 . 6依據(jù)級別定 義隨機(jī)對照試一、病原學(xué)病毒結(jié)構(gòu)示意圖電鏡下顆粒7一、病原學(xué)病毒結(jié)構(gòu)示意圖電鏡下顆粒7感染過程一、病原學(xué)共價閉合環(huán)狀8感染過程一、病原學(xué)共價閉合環(huán)狀8基因組結(jié)構(gòu)一、病原學(xué)9基因組結(jié)構(gòu)一、病原學(xué)9含個部分重疊的開放讀碼框()，即：前區(qū)、前區(qū)、區(qū)和區(qū)前區(qū)和基本核心啟動子()的變異可產(chǎn)生陰性變異株

4、基因變異主要見于基因片段。在治療中，最常見的是變異為或基因變異可導(dǎo)致隱匿性感染陰性一、病原學(xué)10含個部分重疊的開放讀碼框()，即：前區(qū)、前區(qū)、區(qū)和區(qū)一、病原根據(jù)全基因序列差異或區(qū)基因序列差異，目前分為八個基因型。各基因型又可分為不同亞型。我國主要是和治療應(yīng)答率：，、基因型是否影響核苷類似物的療效尚未確定準(zhǔn)種：以一優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群、煮沸或高壓蒸氣均可滅活一、病原學(xué)11根據(jù)全基因序列差異或區(qū)基因序列差異，目前分為八個基因型。全球億曾感染，慢性感染者億我國屬 感染高流行區(qū)，一般人群 陽性率為，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的陽性率分別為和 主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳

5、播；日常工作或生活接觸一般不會傳染 ；經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實二、流行病學(xué)12全球億曾感染，慢性感染者億二、流行病學(xué)12免疫清除期非活動或低復(fù)制期再活動期不治療但應(yīng)檢測免疫耐受需治療不治療但應(yīng)檢測需治療攜帶者()抗() 肝活檢 三、自然史()慢乙肝()抗() 肝活檢 ()慢乙肝()抗() 肝活檢 非活動狀態(tài)攜帶者()抗() 肝活檢 13免疫清除期非活動或低復(fù)制期再活動期不治療但應(yīng)檢測免疫耐受急性感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化年病死率代償期肝硬化年病死率青少年和成人期年年嬰幼兒期三、自然史14急性感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化年病死率代償期肝發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、持續(xù)陽性

6、、水平高或反復(fù)地波動、嗜酒、合并、或感染等。陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于 陰性者感染是的重要相關(guān)因素。肝硬化患者發(fā)生高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并或感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù)陽性及 持續(xù)高水平等三、自然史15發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、持續(xù)陽性、水平高或反復(fù)乙型肝炎疫苗預(yù)防 自年月，我國新生兒疫苗接種完全免費 乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒 和高危人群。全程共針，按照、個月程序 新生兒要求在出生后內(nèi)接種。單用疫苗阻斷 母嬰傳播保護(hù)率，聯(lián)合 保護(hù)率 接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù)年四、預(yù)防16乙型肝炎疫苗預(yù)防四、預(yù)防16衛(wèi)生部年月日正式印發(fā)年全國乙型病

7、毒性肝炎防治規(guī)劃衛(wèi)疾控發(fā)()號采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài)規(guī)劃具體目標(biāo)：、歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率降至以下、全人群乙肝表面抗原攜帶率降至以下、全人群乙肝表面抗原攜帶率已低于的省份在原乙肝表面抗原攜帶率基礎(chǔ)上降低個以上百分點介紹：年全國乙型肝炎防治規(guī)劃17衛(wèi)生部年月日正式印發(fā)年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃衛(wèi)疾控傳播途徑預(yù)防 大力推廣安全注射(包括針刺的針具)，對牙科器 械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒；嚴(yán)格防止醫(yī)源 性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具 應(yīng)嚴(yán)格消毒；注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙 具等用品；進(jìn)行正確性教育；對陽性孕婦

8、， 應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤 的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會四、預(yù)防18傳播途徑預(yù)防四、預(yù)防18意外暴露后預(yù)防 血清學(xué)檢測：立即檢測、抗、等， 并在和個月內(nèi)復(fù)查 主動和被動免疫：如已接種過乙肝疫苗，且已知 抗者，可不進(jìn)行特殊處理。如未 接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗 或抗水平不詳，應(yīng)立即注射， 并同時在不同部位接種第針乙肝疫苗，于 和個月后分別接種第針和針乙肝疫苗各四、預(yù)防19意外暴露后預(yù)防四、預(yù)防19對患者和攜帶者的管理 醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時，應(yīng)按照傳 染病防治法及時向疾病預(yù)防控制中心 () 報告 對慢性攜帶者及攜帶者，除不能獻(xiàn)血和 國家法律規(guī)定不能從事

9、的特殊職業(yè)(如服兵役等) 以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪 乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中 水平，與血清或膽紅素水平無關(guān)四、預(yù)防20對患者和攜帶者的管理四、預(yù)防20乙肝或陽性史超過個月，現(xiàn)和或 仍陽性者，可診斷為慢性感染五、臨床診斷慢性乙型肝炎隱匿性慢性乙肝乙型肝炎肝硬化 攜帶者 慢性攜帶(耐受)非活動性攜帶()()慢性感染代償期失代償期()， ()根據(jù)肝功能損害程度分為輕度中度重度分為活動期靜止期正常21乙肝或陽性史超過個月，現(xiàn)和或 仍陽性者，可診斷為慢性感染五、 慢性乙型肝炎 陽性慢性乙型肝炎： 血清、 和陽性，抗陰性，血清持續(xù)或反復(fù) 升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變

10、陰性慢性乙型肝炎： 血清和 陽性，持續(xù)陰性，抗陽性或陰性，血清 持續(xù)或反復(fù)異常,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變五、臨床診斷22 慢性乙型肝炎五、臨床診斷22 乙型肝炎肝硬化 彌漫性纖維化 假小葉形成 代償期肝硬化： 一般屬 級。 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，和 可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn) 失代償期肝硬化： 一般屬 、級。 患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦 病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償五、臨床診斷23 乙型肝炎肝硬化 彌漫性纖維化 假小葉形成五、臨床診斷 攜帶者 慢性攜帶者： 血清和 為陽性， 或抗陽性，但 年內(nèi)連續(xù)隨訪 次以上 和均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無異常

11、 非活動性攜帶者： 血清陽性、 陰性、抗陽性或陰性， 檢測不到或低 于最低檢測限， 年內(nèi)連續(xù)隨訪 次以上 均在 正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示 肝炎活動 指數(shù)()或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微 五、臨床診斷24 攜帶者五、臨床診斷24 隱匿性慢性乙型肝炎 血清陰性，但血清和(或)肝組織中 陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂?有血清抗、抗和(或)抗陽性 另約隱匿性慢性乙型肝炎患者除 陽性 外，其余血清學(xué)標(biāo)志均為陰性 診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷 五、臨床診斷25 隱匿性慢性乙型肝炎五、臨床診斷25生化學(xué)檢查 、：一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最常用 血清膽紅素()：通常與肝細(xì)胞壞死

12、程度有關(guān) 凝血酶原時間()：反映肝臟凝血因子合成功能 膽堿酯酶()：反映肝臟合成功能，可作參考 白蛋白()：反映肝臟合成功能，可作參考 甲胎蛋白()：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生六、實驗室檢查26生化學(xué)檢查六、實驗室檢查26輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅項輕度異常者中度：癥狀、體征、實驗室檢查在輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。實驗室檢查血清反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白，膽紅素、凝血酶原活動度 三項檢測中有一項達(dá)上述程度者即可診斷

13、為重度介紹：慢性病毒性肝炎的臨床分型27輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅項輕介紹：乙肝實驗室檢查異常程度參考指標(biāo)項 目輕 度中 度重 度()()()()()28介紹：乙肝實驗室檢查異常程度參考指標(biāo)項 目輕 度中 度重 度血清學(xué)檢測 血清學(xué)標(biāo)志包括：、抗、 、抗、抗和抗 血清學(xué)標(biāo)志檢測：酶免疫法()、放射免疫 法()、微粒子酶免分析法()、化學(xué)發(fā)光法 血清學(xué)轉(zhuǎn)換：轉(zhuǎn)陰的同時抗轉(zhuǎn)陽 血清學(xué)轉(zhuǎn)換：轉(zhuǎn)陰的同時抗轉(zhuǎn)陽六、實驗室檢查29血清學(xué)檢測六、實驗室檢查29 、基因型和變異檢測 定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制的情況 基因分型：基因型特異性引物法、限制性 片段長度多態(tài)性分析法、線

14、性探針反向雜交法、 微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、基因序列測定法 耐藥突變株檢測：聚合酶區(qū)基因序列分 析法、限制性片段長度多態(tài)性分析法、熒光實時 法、線性探針反向雜交法等六、實驗室檢查30 、基因型和變異檢測六、實驗室檢查30可對肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行 超、電子計算機(jī)斷層掃描 () 和磁共振成像 () 等檢查影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)绲绕摺⒂跋駥W(xué)診斷31可對肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行 超、電子計算機(jī)斷層掃描 () 和慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大并可破壞界板引起界面肝炎，又

15、稱碎屑樣壞死()肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化八、病理學(xué)診斷32慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥免疫組化法檢測可顯示肝細(xì)胞中有無和表達(dá)。胞漿彌漫型和胞膜型，以及胞漿型和胞膜型表達(dá)提示復(fù)制活躍；包涵體型和周邊型及核型表達(dá)則提示肝細(xì)胞內(nèi)存在慢性乙肝肝組織炎癥壞死分級()、纖維化程度分期()，可參照年；國際上常用 評分系統(tǒng)八、病理學(xué)診斷33免疫組化法檢測可顯示肝細(xì)胞中有無和表達(dá)。胞漿彌漫型和胞膜型，介紹： 染色病理切片中度慢性乙型肝炎肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯，界面炎癥向

16、腺泡內(nèi)發(fā)展成橋和橋肝小葉中央靜脈肝細(xì)胞索門管區(qū)34介紹： 染色病理切片中度慢性乙型肝炎肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯，介紹：慢性肝炎炎癥活動度()分級標(biāo)準(zhǔn)級匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi)積分無炎癥 無炎癥 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)壞死灶輕度碎屑樣壞死變性，點、灶狀壞死中度碎屑樣壞死變性，壞死重，或見橋形壞死重度碎屑樣壞死橋形壞死范圍廣累及多個小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常35介紹：慢性肝炎炎癥活動度()分級標(biāo)準(zhǔn)級匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi)積介紹：慢性肝炎纖維化程度()分期標(biāo)準(zhǔn)期纖維化程度 積分無 匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化匯管區(qū)周圍纖維化或纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化肝硬化 36介紹：慢性肝炎纖維化程度()分期標(biāo)

17、準(zhǔn)期纖維化程度 積分無 匯慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除 ，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，抗病毒是關(guān)鍵九、治療的總體目標(biāo)37慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除 ，減輕抗病毒治療的一般適應(yīng)證： 拷貝；()者 拷貝 ；如治療， 但肝組織學(xué) 或炎癥壞死具有并有或患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù) 陽性且異常也應(yīng)考慮抗病毒治療十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證38抗病毒治療的一般適應(yīng)證

18、：十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證38單項應(yīng)答 病毒學(xué)應(yīng)答：指血清 檢測不到(法)或 低于檢測下限，或較基線下降 血清學(xué)應(yīng)答：指血清轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn) 換，或轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換 生化學(xué)應(yīng)答：指血清和水平恢復(fù)正常 組織學(xué)應(yīng)答：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程 度改善達(dá)到某一規(guī)定值十一、抗病毒治療應(yīng)答39單項應(yīng)答十一、抗病毒治療應(yīng)答39時間順序應(yīng)答 初始或早期應(yīng)答：治療周時的應(yīng)答 治療結(jié)束時應(yīng)答：治療結(jié)束時的應(yīng)答 持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪個月或個月以上， 療效維持不變，無復(fù)發(fā) 維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為 檢 測不到(法)或低于檢測下限，或正常十一、抗病毒治療應(yīng)答40時間順序應(yīng)答十一、抗病毒治療應(yīng)答40時間

19、順序應(yīng)答 反彈：達(dá)到初始應(yīng)答，但在未更改治療情況下， 水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽 性，可有或無 升高。有時也指和復(fù)常 后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除 由其他因素引起的和升高 復(fù)發(fā)：達(dá)到治療結(jié)束時應(yīng)答，但停藥后 重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時亦指和在停藥后再 度升高，但應(yīng)排除其他因素引起的和升高十一、抗病毒治療應(yīng)答41時間順序應(yīng)答十一、抗病毒治療應(yīng)答41聯(lián)合應(yīng)答 完全應(yīng)答()： 陽性慢性乙肝患者治療后恢復(fù)正常， 檢測不出(法)和血清學(xué)轉(zhuǎn)換 陰性慢性乙肝患者治療后恢復(fù)正常， 檢測不出(法) 部分應(yīng)答()：介于完全應(yīng)答與無應(yīng)答之間 無應(yīng)答()：未達(dá)到以上應(yīng)答者十一、抗病毒治療應(yīng)答42聯(lián)合應(yīng)

20、答十一、抗病毒治療應(yīng)答42干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素 有下列因素可取得較好療效：治療前高 水 平； 拷貝；女性；病程短；非母嬰傳播；肝纖維化程度輕；對 治療依從性好；無、或合并感染者。 其中，治療前 、水平及患者的性別是 預(yù)測療效的主要因素 治療周的早期病毒學(xué)應(yīng)答對預(yù)測療效也很重要十二、干擾素治療43干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素十二、干擾素治療43重組干擾素：、復(fù)合干擾素：(非人體自然產(chǎn)生的生物合成)長效干擾素：、() 聚乙二醇化技術(shù)的優(yōu)點：保護(hù)以減少抗體、阻止 蛋白降解、降低給藥頻率、延長藥物半衰期 派羅欣 ()：有限分布，固定單一劑量給藥 佩樂能 ()：廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量介紹：用于慢

21、性乙型肝炎治療的干擾素44重組干擾素：、介紹：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素44干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 治療前應(yīng)檢查：生化學(xué)指標(biāo)，包括、 膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規(guī)、甲狀腺功 能、血糖及尿常規(guī)；病毒學(xué)標(biāo)志，包括、 、抗和 的基線狀態(tài)或者水平； 對中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓； 排除自身免疫性疾??；尿人絨毛膜促性腺激 素()檢測以排除妊娠十二、干擾素治療45干擾素治療的監(jiān)測和隨訪十二、干擾素治療45干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 治療過程中應(yīng)檢查：開始治療后的第一個月應(yīng) 每周檢查 次血常規(guī)，以后每月檢查 次直至 治療結(jié)束；生化學(xué)指標(biāo)，包括、等，治 療開始后每月次，連續(xù)次，以后隨病情改善可 每

22、個月 次；病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每 個 月檢測次、抗和 ； 其他，每個月檢測次甲狀腺功能、血糖和尿常 規(guī)等指標(biāo)；應(yīng)定期評估精神狀態(tài)十二、干擾素治療46干擾素治療的監(jiān)測和隨訪十二、干擾素治療46干擾素的不良反應(yīng)及其處理 流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等 一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少 如絕對計數(shù)，應(yīng)停藥 精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀 干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 其他少見不良反應(yīng)：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等十二、干擾素治療47干擾素的不良反應(yīng)及其處理十二、干擾素治療47干擾素治療的禁忌證 絕對禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、 未戒斷的酗酒 吸

23、毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性 疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療 前計數(shù)和計數(shù) 相對禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、 既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血 壓、特別是以間接膽紅素為主者十二、干擾素治療48干擾素治療的禁忌證十二、干擾素治療48拉米夫定() 隨用藥時間延長患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高阿德福韋酯( ) 在較大劑量時有一定腎毒性，主要為血清肌酐升 高和血磷下降；每日影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測恩替卡韋() 博路定 研究表明對初治患者治療年時的耐藥發(fā)生率為十三、核苷(酸)類似物治療49拉米夫定()十三、核苷(酸)類似物治療49應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪 治療前：、

24、等；、 抗和 基線狀態(tài)或水平；根據(jù)病情 需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 治療中：生化學(xué)指標(biāo)治療開始后每月一次連續(xù) 次，以后隨病情改善可每個月一次；病毒學(xué) 指標(biāo)治療開始后每個月檢測一次、 抗 和 ；根據(jù)病情需要，檢測血常 規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等十三、核苷(酸)類似物治療50應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪十三、核苷(酸)類似物應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪 無論治療前陽性或陰性患者，于治療年時 仍可檢測到 ，或 下降者， 應(yīng)改用其他抗病毒藥治療(可先重疊用藥月) 但對肝硬化或肝功能失代償患者， 不可輕易停藥 十三、核苷(酸)類似物治療51應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時

25、的監(jiān)測和隨訪十三、核苷(酸)類似物免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特異性免疫治療方法胸腺肽可增強(qiáng)非特異性免疫功能，不良反應(yīng)小，使用安全。對于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽，每周次，皮下注射，療程個月十四、免疫調(diào)節(jié)治療52免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特我國臨床研究表明，苦參素(氧化苦參堿)具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗作用。但其抗確切療效尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格多中心隨機(jī)對照臨床試驗加以驗證中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國的應(yīng)用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴(yán)格隨機(jī)、對照研究，其抗病毒療

26、效尚需進(jìn)一步驗證十五、其他抗病毒藥物及中藥治療53我國臨床研究表明，苦參素(氧化苦參堿)具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)病位認(rèn)識：在肝，傷于脾腎，兼及心肺病邪特點：毒、濕、熱、瘀辯證分型：正虛邪留、肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝血瘀阻治療原則：祛濕解毒、疏肝理氣、健脾益腎常用方劑：小柴胡湯、茵陳蒿湯、強(qiáng)肝湯介紹：中醫(yī)對慢性病毒性肝炎治療的認(rèn)識54病位認(rèn)識：在肝，傷于脾腎，兼及心肺介紹：中醫(yī)對慢性病毒性肝炎不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療 陽性或陰性慢性乙型肝炎；序貫治療效果需研究不推薦拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯用于初治或未發(fā)生拉米夫定耐藥突變慢性乙型肝炎患者已有研究報道，拉米夫定和胸腺肽的聯(lián)合治療可提高持久應(yīng)

27、答率，但尚需進(jìn)一步證實干擾素或拉米夫定與其他藥物(包括中草藥)聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效需進(jìn)一步證實十六、關(guān)于聯(lián)合治療55不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療 陽性或陰性慢性乙型肝炎；序貫慢性攜帶者和非活動性攜帶者 慢性 攜帶者：如肝組織學(xué) 或 炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療；如肝炎病 變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不治療 非活動性攜帶者：一般不需治療 攜帶者應(yīng)每 個月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎 蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)且同時 陽性，可用或核苷(酸)類似物治療十七、抗病毒治療的推薦意見56慢性攜帶者和非活動性攜帶者十七、抗病毒治療的推薦意見56陽性慢性乙型肝炎患者 對于 拷貝，者， 或但肝組織學(xué)顯

28、示 ， 或炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?？蛇x用 (應(yīng))或核苷(酸)類似物治療 對 陽性但低于拷貝者，經(jīng)監(jiān)測 病情 個月， 仍未轉(zhuǎn)陰且異常，則應(yīng) 抗病毒治療十七、抗病毒治療的推薦意見57陽性慢性乙型肝炎患者十七、抗病毒治療的推薦意見57陽性慢性乙型肝炎患者 普通：，每周次或隔日次，皮下或肌 肉內(nèi)注射，一般療程為個月。如有應(yīng)答，為提 高療效亦可延長療程至年或更長，應(yīng)注意劑量 及療程的個體化；如治療個月無應(yīng)答者，可改 用其他抗病毒藥物 ：，每周次，皮下注射，療程 年。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定十七、抗病毒治療的推薦意見58陽性慢性乙型肝炎患者十七、抗病毒治療的推薦意見58陽性慢性乙型肝炎患者 拉

29、米夫定：，每日次口服。治療年時如 檢測不到(法)或低于檢測下限， 復(fù)常，轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗者，建議繼續(xù) 用藥，直至血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測次(每次 至少間隔個月)仍保持不變者可以停藥 阿德福韋酯：，每日次口服。療程參照 恩替卡韋：，每日次口服。療程參照十七、抗病毒治療的推薦意見59陽性慢性乙型肝炎患者十七、抗病毒治療的推薦意見59陰性慢性乙型肝炎患者 對于 拷貝，者， 或但肝組織學(xué)顯示 ， 或炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。治療至 檢測不出 (法)，復(fù)常。此類患者復(fù) 發(fā)率高，療程宜長，至少為年 對達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持 續(xù) 陽性且異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療十七、抗病毒治療的推薦意見60陰性

30、慢性乙型肝炎患者十七、抗病毒治療的推薦意見60陰性慢性乙型肝炎患者 普通： ，每周次或隔日次，皮下或肌 肉內(nèi)注射，療程至少年 ：，每周次，皮下注射，療程 至少年 阿德福韋酯：，每日次口服。療程至少年 拉米夫定：，每日次口服。療程至少年 恩替卡韋：(對拉米夫定耐藥患者為)， 每日次口服。療程可參照阿德福韋酯十七、抗病毒治療的推薦意見61陰性慢性乙型肝炎患者十七、抗病毒治療的推薦意見61代償期乙型肝炎肝硬化患者 陽性者治療指征為 拷貝， 陰性者為 拷貝， 正常 或升高。目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和 拉米夫定：，每日次口服。無固定療程 阿德福韋酯：，每日次口服。無固定療程 干擾素：因其有導(dǎo)致肝功能

31、失代償?shù)炔l(fā)癥的可 能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要宜從小劑量開始十七、抗病毒治療的推薦意見62代償期乙型肝炎肝硬化患者十七、抗病毒治療的推薦意見62失代償期乙型肝炎肝硬化患者 治療指征為 陽性，正?；蛏?。治療 目標(biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩 或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病 進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局 干擾素治療肝硬化可導(dǎo)致肝衰竭，因此屬禁忌證 對于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動的失代償期肝硬化 患者，在其知情同意基礎(chǔ)上可給予拉米夫定治療十七、抗病毒治療的推薦意見63失代償期乙型肝炎肝硬化患者十七、抗病毒治療的推薦意見63應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者 對于因其他

32、疾病而接受化療、免疫抑制劑 ( 特別 是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的陽性者，即使 陰性和正常也應(yīng)在治療前 周開始服 用拉米夫定，每日，化療和免疫抑制劑治療 停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時間 對拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準(zhǔn)的能治療 耐藥變異的核苷(酸)類似物。核苷(酸)類似物停 用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意！十七、抗病毒治療的推薦意見64應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者十七、抗病毒治療的推薦意見64肝移植患者 應(yīng)于肝移植術(shù)前個月開始服用拉米夫定，每 日口服，術(shù)中無肝期加用，術(shù)后長期 使用拉米夫定和小劑量(第 周每日， 以后每周)，并根據(jù)抗水平調(diào)整劑 量和用藥間隔，但理想的療程

33、有待進(jìn)一步確定 對于發(fā)生拉米夫定耐藥者, 可選用其他已批準(zhǔn)的 能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物十七、抗病毒治療的推薦意見65肝移植患者十七、抗病毒治療的推薦意見65其他特殊情況的處理 普通治療無應(yīng)答患者：經(jīng)過規(guī)范的普通 治療無應(yīng)答患者，再次應(yīng)用普通治療的療效 很低。可試用或核苷(酸)類似物治療 強(qiáng)化治療：指在治療初始階段每日應(yīng)用普通 連續(xù)周后改為隔日或每周次的治療。目前對 此療法意見不一，因此不予推薦十七、抗病毒治療的推薦意見66其他特殊情況的處理 十七、抗病毒治療的推薦意見66其他特殊情況的處理 應(yīng)用核苷(酸)類似物發(fā)生耐藥突變后的治療：拉 米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變出現(xiàn)反彈，建議 加用其

34、他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類 似物并重疊個月，或根據(jù) 檢測陰性后 撤換拉米夫定；也可使用(建議重疊個月) 停用核苷(酸)類似物后復(fù)發(fā)者的治療：如停藥前 無拉米夫定耐藥可再用拉米夫定治療，或其他核 苷(酸)類似物治療。如無禁忌證亦可用治療十七、抗病毒治療的推薦意見67其他特殊情況的處理 十七、抗病毒治療的推薦意見67兒童患者 歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通治療的 適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為 ，最大劑量不超過 在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的 劑量和療程用拉米夫定治療 十七、抗病毒治療的推薦意見68兒童患者 十七、抗病毒治療的推薦意見68肝臟炎癥壞死及其所致肝纖維化是疾病進(jìn)展

35、主要病理學(xué)基礎(chǔ)，如有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化發(fā)展甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是 水平十八、抗炎保肝治療69肝臟炎癥壞死及其所致肝纖維化是疾病進(jìn)展主要病理學(xué)基礎(chǔ)，如有效抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對于 明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎和保肝藥物不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用引起不良效應(yīng)十八、抗炎保肝治療70抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對于抗乙型肝炎病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ) 根據(jù)中醫(yī)學(xué)