神經(jīng)內(nèi)科癥狀病因課件

1、1癱1癱2癱瘓paralysis癱瘓是隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓分類下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 肌源性癱瘓2癱瘓paralysis3運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)徑路3運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)徑路4 一、痙攣性癱瘓 spastic paralysis4 一、痙攣性癱瘓 spast5上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓paralysis of upper motor neuron中樞性癱瘓 central paralysis硬癱5上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓6paralysis of upper motor neuron 指大腦額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)的大錐體細(xì)胞及其軸突形成的下行錐體束(包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束)病變所致的癱瘓6paralysis of

2、upper motor neur7 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)（一）癱瘓分布特點(diǎn)（二）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（三）肌電圖檢查特點(diǎn)7 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)（一）癱瘓分布特點(diǎn)2006年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟(EFNS)指南2眩暈多在12周減弱，34周緩解。病變水平以下對(duì)側(cè)肢體和腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓神經(jīng)系統(tǒng)檢查:輕度嗜睡,表情呆滯,言語(yǔ)不能,認(rèn)知功能下降。最常見的明確病因是頭部外傷，歸因于某物質(zhì)或該物質(zhì)戒斷的頭痛三是神經(jīng)炎引起的麻木。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛不僅無(wú)效而且不安全表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍劇烈疼痛，頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)（未治療或治療不成功）（結(jié)膜充血、流淚、等副交感神經(jīng)亢進(jìn)癥狀；三環(huán)類抗抑郁藥、普

3、瑞巴林、加巴噴丁耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?6g , 4h后可重復(fù)用），布洛芬等非甾體抗炎藥（NSAID），麥角胺或二氫麥角胺；2010年英國(guó)NICE指南1下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元接受上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、錐體外系機(jī)制: 皮層擴(kuò)散性抑制(CSD)脊髓后角、三叉神經(jīng)核、丘腦、皮質(zhì)功能結(jié)構(gòu)異常8 （一）癱瘓分布特點(diǎn)單癱偏癱截癱四肢癱瘓2006年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟(EFNS)指南28 （一）9單癱monoplegia指一個(gè)肢體的癱瘓常由于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的局灶損害而造成9單癱monoplegia指一個(gè)肢體的癱瘓10偏癱 hemiplegia一

4、側(cè)肢體的癱瘓常由一側(cè)錐體束的損害造成10偏癱 hemiplegia一側(cè)肢體的癱瘓癥狀可因頭位改變而突然出現(xiàn)，通常在患耳向下的側(cè)臥位時(shí)最明顯School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.Rosales,et al.4-10%利多卡因：1ml經(jīng)患側(cè)鼻孔滴入，1/3可獲緩解如果是其他原因引起的手腳麻木，則再轉(zhuǎn)到其他相關(guān)科室治療?？偵旒?、小指固有伸肌、旋后肌、抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多)查體:T36,P70次/分,R18次/分,Bp90/65mmHg 消瘦

5、,營(yíng)養(yǎng)差,臥床。1. 瞳孔縮小或/和眼瞼下垂MRS上右側(cè)目標(biāo)區(qū)域?yàn)椴≡顚?shí)性部分,顯示乳酸峰升高,NAA峰明顯降低,Cho峰升高,NAA/Cr1。研究證實(shí)洛西汀與文拉法辛在治療痛性多發(fā)性神經(jīng)病時(shí)是有效的，但是其他藥物證據(jù)不足。 鼻充血堵塞、流涕；普瑞巴林同位于初級(jí)傳入傷害性感受器末端的鈣離子通道結(jié)合，引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少。24%糖尿病患者患有糖尿病性周圍神經(jīng)痛指大腦額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)的大錐體細(xì)胞及其軸突形成的下行錐體束(包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束)病變所致的癱瘓性質(zhì)：壓迫性或緊箍樣（非搏動(dòng)性）一側(cè)腦干損害時(shí)，產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合征一側(cè)腦干損害時(shí)，產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合征6109/L,N73.多見于非特

6、異性炎癥，如臂叢神經(jīng)炎， 鼻充血堵塞、流涕；11截癱 paraplegia指雙下肢的痙攣性癱瘓常由胸段脊髓中下行的雙側(cè)錐體束損害造成癥狀可因頭位改變而突然出現(xiàn)，通常在患耳向下的側(cè)臥位時(shí)最明顯112四肢癱指四個(gè)肢體的癱瘓由于腦及脊髓內(nèi)支配四肢的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損害造成12四肢癱指四個(gè)肢體的癱瘓13 （二）臨床特點(diǎn)1.肌張力增高，呈折刀樣或痙攣性2.肌腱反射增強(qiáng)3.錐體束征陽(yáng)性 ( Babinski sign )4.無(wú)肌肉萎縮及肌束震顫13 （二）臨床特點(diǎn)1.肌張力增高，呈折刀樣或痙攣性14 （三）肌電圖檢查表現(xiàn)特點(diǎn) 正常14 （三）肌電圖檢查表現(xiàn)特點(diǎn) 15二、弛緩性癱瘓 flaccid paral

7、ysis15二、弛緩性癱瘓 flaccid par16下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓paralysis of lower motor neurone 周圍性癱瘓 peripheric paralysis 軟癱 soft paralysis16下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓17paralysis of lower motor neurone 指脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其所發(fā)出的軸突損害時(shí)引起的癱瘓。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元接受上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、錐體外系 及小腦系統(tǒng)各方面?zhèn)鱽?lái)的沖動(dòng),并將各方面的沖動(dòng)組合起來(lái)，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)至運(yùn)動(dòng)終板，引起肌肉收縮。17paralysis of lower motor neu18 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性

8、癱瘓?zhí)攸c(diǎn)（一）癱瘓分布特點(diǎn)（二）癱瘓的臨床特點(diǎn)（三）肌電圖檢查特點(diǎn)18 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)（一）癱瘓分布特點(diǎn)19（一）癱瘓分布特點(diǎn)癱瘓呈節(jié)段性分布或周圍性分布癱瘓與節(jié)段性神經(jīng)支配或周圍神經(jīng)支配相一致19（一）癱瘓分布特點(diǎn)癱瘓呈節(jié)段性分布或周圍性分布20 （二）癱瘓的臨床特點(diǎn)1.肌張力降低2.腱反射減弱或消失3.錐體束征陰性4.早期出現(xiàn)肌肉萎縮，可伴有肌束震顫20 （二）癱瘓的臨床特點(diǎn)1.肌張力降低21（三）肌電圖檢查特點(diǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢出現(xiàn)失神經(jīng)電位21（三）肌電圖檢查特點(diǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢50歲以上感染帶狀皰疹的患者，在皰疹治愈3個(gè)月后，50%會(huì)發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛同時(shí)伴有感覺障礙及植物

9、神經(jīng)功能障礙否認(rèn)家族遺傳病史及相似病史胸髓雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 (雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害)一側(cè)腦干損害時(shí)，產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合征School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.痛性糖尿病性神經(jīng)病患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，三高三、癱瘓的定位診斷神經(jīng)炎，典型表現(xiàn)是四肢對(duì)稱疼痛程度為中度或重度7 365d2次口腔或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾患的頭面痛2010年英國(guó)NICE指南1病變水平以下對(duì)側(cè)肢體和腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 常引起一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓肌體組織損

10、傷所致的疼痛(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟)2良性陣發(fā)性位置性眩暈的特征肌肉緊張（職業(yè)因素、姿勢(shì)不良）顱周肌肉/肌筋膜收縮可伴隨惡心，少伴嘔吐；神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）如阿米替林和去甲替林對(duì)各種不同疼痛均有效，尤其對(duì)神經(jīng)病理性疼痛具有廣泛的鎮(zhèn)痛作用在中。22上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓的臨床鑒別要點(diǎn) 表 現(xiàn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 肌萎縮 無(wú) 有 肌束震顫 無(wú) 有 腱反射 增強(qiáng) 減弱或消失 肌張力 增高，呈痙攣性 降低 病理征 癱瘓分布 廣泛 局限50歲以上感染帶狀皰疹的患者，在皰疹治愈3個(gè)月后，50%會(huì)發(fā)23三、癱瘓的定位診斷23三、癱瘓的定位診斷24（一）上

11、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓1.皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)2.皮質(zhì)下白質(zhì)3.內(nèi)囊 internal capsule4.腦干 brain stem5.脊髓 spinal cord24（一）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓1.皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)251.皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)病灶對(duì)側(cè)單癱 病灶對(duì)側(cè)局部抽搐251.皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)病灶對(duì)側(cè)單癱 病灶對(duì)26 2.皮質(zhì)下白質(zhì)對(duì)側(cè)單癱對(duì)側(cè)不均等性偏癱26 2.皮質(zhì)下白質(zhì)對(duì)側(cè)單癱273.內(nèi)囊273.內(nèi)囊28一側(cè)內(nèi)囊損害時(shí)，引起對(duì)側(cè)“三偏綜合征”即病變對(duì)側(cè)偏癱錐體束受累病變對(duì)側(cè)偏身感覺障礙丘腦輻射受累病變對(duì)側(cè)同向性偏盲視輻射受累28一側(cè)內(nèi)囊損害時(shí)，引起對(duì)側(cè)“三偏綜合征”294.腦干一側(cè)腦干損害時(shí)，產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合征即病變水平同

12、側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓病變水平以下對(duì)側(cè)肢體和腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓294.腦干一側(cè)腦干損害時(shí)，產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合征304.腦干Weber syndrome中腦大腦腳病變病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng) 癱瘓對(duì)側(cè)偏癱304.腦干Weber syndrome31 雙側(cè)腦干損害，產(chǎn)生病變平面雙側(cè)腦 神經(jīng)周圍性癱，病變平面以下腦神經(jīng) 及四肢中樞性癱瘓4.腦干31 雙側(cè)腦干損害，產(chǎn)生病變平面雙側(cè)腦 4.腦干325.脊髓 spinal cord半切損害橫貫性損害325.脊髓 spinal cord半切損害33半切損害33半切損害3.及四肢中樞性癱瘓癥狀進(jìn)行性加重,逐漸四肢僵硬,活動(dòng)不靈活,行走不穩(wěn),言語(yǔ)表達(dá)困難,吞咽

13、因難和飲水嗆咳。病變對(duì)側(cè)偏身感覺障礙丘腦輻射受累中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)(二)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓錐體束征陽(yáng)性 ( Babinski sign )高頸髓 (C1 C4 )一般用量為小劑量300 900 mg/d部位：一側(cè)眶周、眶上、球后或額顳部（V1分布區(qū)）頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈： Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)腦干 brain stem病因膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。歸因于內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的頭痛全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。paralysis of lower motor neurone叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)

14、Rosales,et al.肌體組織損傷所致的疼痛(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟)2耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)（未治療或治療不成功）34半切損害病變水平以下同側(cè)深感覺障礙同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓對(duì)側(cè)淺感覺障礙3.34半切損害病變水平以下35 橫貫性損害病變水平以下肢體癱瘓各種感覺缺失自主神經(jīng)功能障礙35 橫貫性損害病變水平以下36 高頸髓 (C1 C4 ) 橫貫性損害部位 頸膨大 ( C5 T2) 胸 髓 ( T3 T12) 腰膨大 ( L1 S2 ) 脊髓不同平面損害時(shí)出現(xiàn)的肢體癱瘓是不同36 高頸髓 (C1 37 高頸髓四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

15、元性癱瘓 (雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害) 雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 頸膨大 (雙側(cè)脊髓前角細(xì)胞損害) 雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 (雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害) 胸髓雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 (雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害) 腰膨大雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 (雙側(cè)脊髓前角細(xì)胞損害)37 高頸髓四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 38(二)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 1.脊髓前角細(xì)胞 2.前根 3.神經(jīng)叢 4.周圍神經(jīng) 38(二)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 1.脊髓前角細(xì)胞 391.脊髓前角細(xì)胞癱瘓呈節(jié)段型分布無(wú)感覺障礙及疼痛代表性疾病是什么？391.脊髓前角細(xì)胞癱瘓呈節(jié)段型分布代表性疾病是什么？40 急性發(fā)?。杭顾杌屹|(zhì)炎代表性疾病 慢性起?。哼M(jìn)行性脊肌萎縮癥40

16、The Merck Manuals.本病多為自限性疾病，大多于數(shù)天或數(shù)月后漸愈是為良性，三個(gè)月以上為頑固性癱瘓paralysiscentral paralysis頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作四肢不是同時(shí)出現(xiàn)麻木，而是分散出現(xiàn)，這種情況就是局部神經(jīng)受到了刺激，如醉酒后的中風(fēng)、昏迷引起對(duì)頭部神經(jīng)刺激、老年人拄拐棍對(duì)手神經(jīng)的刺激、頸椎病引起的上肢麻木、腰椎肩神經(jīng)刺激導(dǎo)致的腿麻木等。 躁動(dòng)不安治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦一線用藥可伴隨惡心，少伴嘔吐；頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥屬于原發(fā)性頭痛，1988年以前曾稱：peripheric paralysis神經(jīng)系統(tǒng)檢查:輕

17、度嗜睡,表情呆滯,言語(yǔ)不能,認(rèn)知功能下降。4-10%利多卡因：1ml經(jīng)患側(cè)鼻孔滴入，1/3可獲緩解Rosales,et al.叢集性頭痛 (cluster headache)頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?持續(xù)時(shí)間: 5-20分鐘,不超過60分鐘高頸髓四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕；加重因素：日?；顒?dòng)（行走、爬樓梯）不會(huì)加重412.前根 癱瘓呈節(jié)段型分布 伴有根性疼痛 常見于脊髓外腫瘤The Merck Manuals.412.前根 癱瘓呈節(jié)段423.神經(jīng)叢 常引起一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓同時(shí)伴有感覺障礙及植物神經(jīng)功能障礙多見于非特異性炎癥，如

18、臂叢神經(jīng)炎， 典型表現(xiàn)為肩部和上肢劇烈疼痛，并出 現(xiàn)上肢肌無(wú)力、反射減弱或消失、感覺 過敏或感覺異常、感覺減退等423.神經(jīng)叢 常引起一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓434.周圍神經(jīng)該神經(jīng)支配的肌肉癱瘓和皮區(qū)的感覺障礙單神經(jīng)損害，如橈神經(jīng)麻痹。 多發(fā)性神經(jīng)損害，如多發(fā)性神經(jīng)病。434.周圍神經(jīng)該神經(jīng)支配的肌肉癱瘓和皮區(qū)的感覺障礙44橈神經(jīng)損害時(shí)，其所支配的肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕伸肌、指總伸肌、小指固有伸肌、旋后肌、拇長(zhǎng)展肌、示指固有肌麻痹，使不能伸肘、伸腕及伸指，出現(xiàn)腕下垂。 因橈神經(jīng)是混合神經(jīng)，故同時(shí)伴有如圖所示的感覺障礙分布。44橈神經(jīng)損害時(shí)，其所支配的肱三45 多發(fā)性神經(jīng)病，也叫末梢神經(jīng)炎

19、，典型表現(xiàn)是四肢對(duì)稱性軟癱及末梢型感覺障礙。45 多發(fā)性神經(jīng)病，也叫末梢2 痛2 痛 疼痛是全球普遍存在的一種疾病癥狀。疼痛按照病理生理學(xué)分類，可分為神經(jīng)病理性疼痛、傷害感受性疼痛和混合性疼痛三類。慢性疼痛的處理是神經(jīng)科工作中的常見問題。 疼痛是全球普遍存在的一種疾病癥狀。疼痛按照疼痛病理學(xué)分類神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存肌體組織損傷所致的疼痛(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟)2神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性疼痛混合性疼痛如：周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)糖尿病性周圍神經(jīng)痛(DPN)三叉神經(jīng)痛術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變坐骨神經(jīng)痛中樞性卒中后神經(jīng)痛如：腰背神經(jīng)根病

20、所致疼痛癌痛腕管綜合征如：感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛術(shù)后內(nèi)臟痛1.Robert H. Dworkin,et al. The Clinical Journal of Pain. 2002(18):3433492.The Merck Manuals.Types of pain.August 2007疼痛病理學(xué)分類神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受神經(jīng)病理性疼痛患病率高，亟待解決50歲以上感染帶狀皰疹的患者，在皰疹治愈3個(gè)月后，50%會(huì)發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛24%糖尿病患者患有糖尿病性周圍神經(jīng)痛高達(dá)20%行乳房切除術(shù)的患者患術(shù)后神經(jīng)痛1/3的腫瘤患者患有神經(jīng)病理性疼痛(伴

21、或不伴有傷害感受性疼痛)7%的腰背痛為神經(jīng)病理性疼痛Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12神經(jīng)病理性疼痛患病率高，亟待解決50歲以上感染帶狀皰疹的患者疼痛對(duì)患者的影響疼痛對(duì)患者的影響焦慮和睡眠障礙是最常見伴隨癥狀 焦慮癥或抑郁癥惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降睡眠障礙疼痛Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A P

22、ractical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12焦慮和睡眠障礙是最常見伴隨癥狀 焦慮癥或抑郁癥惡性循環(huán)導(dǎo)致患三叉神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 酒精性多發(fā)神經(jīng)病 化療引起的多發(fā)神經(jīng)病 復(fù)雜性區(qū)域痛綜合征 嵌壓性神經(jīng)病（如腕管綜合征） HIV感覺神經(jīng)病 醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開胸手術(shù)后痛） 腫瘤壓迫或浸潤(rùn)神經(jīng) 營(yíng)養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病 痛性糖尿病性神經(jīng)病 幻肢痛 放療后神經(jīng)叢病 神經(jīng)根病（頸、胸或腰骶） 毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病 創(chuàng)傷后神經(jīng)痛

23、周圍性神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛常見類型三叉神經(jīng)痛 醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開胸手術(shù)后痛 躁動(dòng)不安化療引起的多發(fā)神經(jīng)病患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學(xué)習(xí)，相當(dāng)于每年喪失48天。患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足如感冒或拉肚子時(shí)，服用了黃連素或痢特靈后，會(huì)引起手腳麻木；無(wú)畏光、畏聲，或不超過1項(xiàng)內(nèi)耳供血不足： 動(dòng)脈硬化、高血壓致內(nèi)耳供血不足，囊斑膠質(zhì)膜變薄，耳石脫落，進(jìn)入半規(guī)管在含有氫、砷、二硫化碳等環(huán)境中呆時(shí)間長(zhǎng)了，也會(huì)出現(xiàn)手腳麻木。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2008年3月13日頭顱MRI報(bào)告:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)豆?fàn)詈恕⑶鹉X,雙側(cè)側(cè)腦室旁可見對(duì)稱性的斑片狀長(zhǎng)T1

24、、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影,邊界欠清晰。2010年英國(guó)NICE指南1常由于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的局灶損害而造成研究證實(shí)洛西汀與文拉法辛在治療痛性多發(fā)性神經(jīng)病時(shí)是有效的，但是其他藥物證據(jù)不足。MRS上右側(cè)目標(biāo)區(qū)域?yàn)椴≡顚?shí)性部分,顯示乳酸峰升高,NAA峰明顯降低,Cho峰升高,NAA/Cr1。治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦二線用藥中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)該神經(jīng)支配的肌肉癱瘓和皮區(qū)的感覺障礙6g , 4h后可重復(fù)用），布洛芬等非甾體抗炎藥（NSAID），麥角胺或二氫麥角胺；5-HT拮抗劑(苯噻啶)只要身體任何部位經(jīng)常出現(xiàn)麻木、酸痛、腫脹，就要及時(shí)檢查血糖，老年人尤其要注意。不管是什么原因引起的手腳麻木，都應(yīng)

25、該首先到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行檢查，判斷神經(jīng)有無(wú)損害，受過何種刺激。未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.卒中后疼痛丘腦痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛 帕金森病相關(guān)性疼痛 創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病神經(jīng)病理性疼痛常見類型 躁動(dòng)不安中樞性神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛常見類型神經(jīng)病理性疼痛的治療進(jìn)展對(duì)傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物作用的重新評(píng)價(jià) 傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛不僅無(wú)效而且不安全 神經(jīng)病理性疼痛的治療進(jìn)展對(duì)傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物作用的重新評(píng)價(jià) 治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦一線用藥三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）如阿米替林和去甲替林對(duì)各種不同

26、疼痛均有效，尤其對(duì)神經(jīng)病理性疼痛具有廣泛的鎮(zhèn)痛作用在中。但因?yàn)槿h(huán)類抗抑郁藥具有抗膽堿能的性質(zhì)所以可能具有一些副作用，需要做出防治措施，。 治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦一線用藥新一類抗抑郁藥物 5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）較三環(huán)類抗抑郁藥更易耐受且不良反應(yīng)少。 研究證實(shí)洛西汀與文拉法辛在治療痛性多發(fā)性神經(jīng)病時(shí)是有效的，但是其他藥物證據(jù)不足。 新一類抗抑郁藥物鈣離子通道2-配體拮抗劑 普瑞巴林同位于初級(jí)傳入傷害性感受器末端的鈣離子通道結(jié)合，引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少。這兩個(gè)藥物療效顯著、副作用較少、耐受性好已經(jīng)逐漸成為首選。但是用藥劑量要根據(jù)腎功能而定。鈣離子

27、通道2-配體拮抗劑局部應(yīng)用利多卡因 利多卡因通過非特異性阻斷疼痛異位外周傳入纖維鈉通道減輕疼痛，不會(huì)引起皮膚麻木。利多卡因局部使用沒有相關(guān)的全身性吸收，風(fēng)險(xiǎn)較小，只有局部的副作用，如紅斑或皮疹。對(duì)于局灶性外周神經(jīng)性疼痛，利多卡因是合適的選擇。雖然大多數(shù)臨床試驗(yàn)中的病人合并觸摸痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，但利多卡因的確可以緩解無(wú)觸摸痛患者的疼痛。 局部應(yīng)用利多卡因治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦二線用藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥物 曲馬多治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦二線用藥治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦三線用藥抗癲癇藥物：卡馬西平 奧卡西平 拉莫三嗪抗抑郁藥物：西酞普蘭和帕羅西汀在治療中具有一定作用，氟西汀卻沒有作用美西律和

28、辣椒素治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦三線用藥2010年英國(guó)NICE指南1唯一治療中樞、外周神經(jīng)病理性疼痛均有效藥物：普瑞巴林2006年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟(EFNS)指南2痛性多發(fā)性神經(jīng)病(PPN)：普瑞巴林、加巴噴丁、三環(huán)類抗抑郁藥帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)：普瑞巴林、加巴噴丁、利多卡因、三環(huán)類抗抑郁藥中樞性疼痛：普瑞巴林、阿米替林、加巴噴丁2007年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)專家共識(shí)3抗抑郁藥(去甲替林、度洛西汀、文拉法辛)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林、加巴噴丁)局部麻醉藥(利多卡因)2007年加拿大疼痛學(xué)會(huì)(CPS)指南4三環(huán)類抗抑郁藥、普瑞巴林、加巴噴丁1.NICE clinical guid

29、eline 96.Develop by the center clinical practice at NICE4.Moulin De l,el at. Pain Res Manag.2007(12)1:13-212010年英國(guó)NICE指南1唯一治療中樞、外周神經(jīng)病理性疼痛頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕伸肌、指患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學(xué)習(xí)，相當(dāng)于每年喪失48天。突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，August 2007可以說定性的“收縮圈”是指導(dǎo)思想，而“Midnights”則是貫徹該指導(dǎo)思想的載體鈣離子通道2-配體拮抗劑吸入純氧（7-1

30、0ml/min,10-20 min）性質(zhì)：壓迫性或緊箍樣（非搏動(dòng)性）引起手腳麻木的原因一般有以下四個(gè)方面：WHO Global Burden of Disease 2000 study.良性陣發(fā)性位置性眩暈的特征上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)定義: 頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀約占頭痛患者的40%，高于偏頭痛，隔日一次8次/d數(shù)周數(shù)月（2w-3m）即病變對(duì)側(cè)偏癱錐體束受累慢性疼痛的處理是神經(jīng)科工作中的常見問題。眩暈多在12周減弱，34周緩解。手腳麻木不能對(duì)癥治療，而是要對(duì)病因治療。體檢：頭痛部位肌肉觸痛、壓痛點(diǎn)，捏壓肌肉覺舒適但是用藥劑量要根據(jù)腎功能而定。頭痛頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒

31、發(fā)作頭痛1. 偏頭痛2. 緊張型頭痛3. 叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛4. 其它原發(fā)性頭痛5. 歸因于頭顱和/或頸部外傷的頭痛6. 歸因于顱內(nèi)或頸部血管疾患的頭痛7. 歸因于顱內(nèi)非血管性疾患的頭痛8. 歸因于某物質(zhì)或該物質(zhì)戒斷的頭痛9. 歸因于感染的頭痛10. 歸因于內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的頭痛11. 歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒口腔或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾患的頭面痛12. 歸因于精神疾患的頭痛13. 顱神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面痛14. 其它類頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性面痛原發(fā)性繼發(fā)性IHS國(guó)際頭痛疾病分類（第二版） ICHD(2004)1. 偏頭痛原發(fā)性繼發(fā)性IHS國(guó)際頭痛疾病分類（第

32、二版） 偏頭痛是致殘性疾病 WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病,類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病舉例: 患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學(xué)習(xí)，相當(dāng)于每年喪失48天。如果到62歲基本停止發(fā)作，則DALY為6.7年；如終身發(fā)作，則DALY為8.8年。 一般AD患者的病程也就8年WHO Global Burden of Disease 2000 study.偏頭痛是致殘性疾病 WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性偏頭痛 （Migraine） 病名混亂:仍然使用國(guó)際上1988年后已不再使用的診斷概念，如:血管性頭痛神經(jīng)性頭痛血管神經(jīng)性頭痛偏頭痛 （Migra

33、ine） 病名混亂:偏頭痛 （Migraine） 偏頭痛是一種常見的慢性反復(fù)發(fā)作的頭部疼痛疾患，常為搏動(dòng)性，可為鈍痛；多為單側(cè)也可為雙側(cè)；常伴惡心嘔吐；少數(shù)有先兆人群患病率約為5%10%偏頭痛多在青春期或兒童期10-30歲起病,中年期（40-50歲）達(dá)患病高峰女性比男性多見2-3：150-80%患者有家族史（遺傳因素相關(guān)）偏頭痛 （Migraine） 偏頭痛是一種常見的慢性反復(fù)發(fā)作1.1 無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A. 至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB. 頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)（未治療或治療不成功）C. 頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條： 1. 單側(cè) 2. 搏動(dòng)性 3. 疼痛程度為中度或重度 4. 日常體

34、力活動(dòng)可以加劇或造成避免體力活動(dòng)（如散步或爬樓梯）D. 在頭痛期間至少具備以下中的一條： 1. 惡心和/或嘔吐 2. 畏光和畏聲E. 不歸因于其它疾患1.1 無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A. 至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛的先兆定義: 頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀機(jī)制: 皮層擴(kuò)散性抑制(CSD)臨床表現(xiàn): 主要是視覺,體感,運(yùn)動(dòng)或言語(yǔ)的異常。視覺多見,為模糊,暗點(diǎn),閃光,亮點(diǎn)、亮線等;感覺異常為面-手分布持續(xù)時(shí)間: 5-20分鐘,不超過60分鐘偏頭痛的先兆定義: 頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科癥狀病因課件偏頭痛發(fā)作的誘因85%患者訴有誘因：環(huán)境因素：天氣、冷風(fēng)、太陽(yáng)、噪雜

35、環(huán)境、不流通空氣飲食因素：酒、含咖啡因食物（巧克力）、含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸鹽食物、藥物生理因素：情緒改變、壓力、精神緊張、勞累、睡眠不足、月經(jīng)期偏頭痛發(fā)作的誘因85%患者訴有誘因：偏頭痛防治的基本原則確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療, 生物反饋,認(rèn)知行為治療和針灸等)藥物干預(yù)包括： 急性期治療和預(yù)防治療偏頭痛防治的基本原則確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)可以說定性的“收縮圈”是指導(dǎo)思想，而“Midnights”則是貫徹該指導(dǎo)思想的載體頸椎病或頸性頭(眩)暈MRS上右側(cè)目標(biāo)區(qū)域?yàn)椴≡顚?shí)性部分,顯示乳酸峰升高,NAA峰明顯

36、降低,Cho峰升高,NAA/Cr1。左側(cè)肢體肌力0-I級(jí)；如感冒或拉肚子時(shí)，服用了黃連素或痢特靈后，會(huì)引起手腳麻木；腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾未觸及。但是用藥劑量要根據(jù)腎功能而定。指雙下肢的痙攣性癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)The Merck Manuals.如感冒或拉肚子時(shí)，服用了黃連素或痢特靈后，會(huì)引起手腳麻木；少有惡心、嘔吐這兩個(gè)藥物療效顯著、副作用較少、耐受性好已經(jīng)逐漸成為首選。病變對(duì)側(cè)偏身感覺障礙丘腦輻射受累1/3的腫瘤患者患有神經(jīng)病理性疼痛(伴或不伴有傷害感受性疼痛)耳石?。?迷路發(fā)生老年性改變或退行性改變時(shí)，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落進(jìn)入半規(guī)管誘發(fā)眩暈經(jīng)過以上“Midnights”原

37、則的排除分析，患者只留下了“N”，在大類上可以定為腫瘤性疾病，而且是低度惡性腫瘤！中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)普瑞巴林、加巴噴丁、三環(huán)類抗抑郁藥2006年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟(EFNS)指南2神經(jīng)周圍性癱，病變平面以下腦神經(jīng)鈣離子通道2-配體拮抗劑偏頭痛急性期治療目的: 緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能藥物:非特異性治療: NSAIDs （阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛）; 巴比妥類;阿片類；用于預(yù)防的藥特異性治療: 麥角類（二氫麥角胺、麥角胺咖啡因）;曲坦類（舒馬曲普坦、佐米曲普坦）選用方法：分層法階梯法使用時(shí)機(jī)：盡早止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥（異丙嗪、胃復(fù)安）使用頻率：不宜多,

38、避免藥物濫用可以說定性的“收縮圈”是指導(dǎo)思想，而“Midnights”則偏頭痛急性期治療各類曲坦類藥物均有很好的研究證據(jù)偏頭痛急性期治療各類曲坦類藥物均有很好的研究證據(jù)2008底年，由默克公司原研，目前臨床試驗(yàn)證明效果最佳的曲普坦類藥物歐立停（苯甲酸利扎曲普坦片）經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)由湖北華源世紀(jì)藥業(yè)生產(chǎn)在中國(guó)境內(nèi)上市，彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)偏頭痛治療曲普坦類藥物的市場(chǎng)空白，2009年經(jīng)專家推薦入選國(guó)家醫(yī)保目錄，2011年被中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的中國(guó)偏頭痛診斷治療指南推薦為“治療偏頭痛一線用藥首選”，被國(guó)內(nèi)患者普遍接受，展現(xiàn)出無(wú)限的市場(chǎng)潛力。2008底年，由默克公司原研，目前臨床試驗(yàn)證明效果最佳的曲普利

39、扎曲普坦是美國(guó)頭痛聯(lián)盟偏頭痛循證指南（2000）級(jí)推薦、歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)聯(lián)盟偏頭痛藥物治療指南級(jí)推薦、2011版中國(guó)偏頭痛診斷治療指南首選用藥（A級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)），占全球抗偏頭痛藥物16.5%的市場(chǎng)份額。與傳統(tǒng)藥物相比，利扎曲普坦治療偏頭痛療效更快速有效，特別是在用藥兩小時(shí)內(nèi)，其頭痛緩解率與消失率高達(dá)94.55%和74%。利扎曲普坦是美國(guó)頭痛聯(lián)盟偏頭痛循證指南（2000）級(jí)推偏頭痛預(yù)防性治療適應(yīng)癥：近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過4天急性期治療無(wú)效或有禁忌癥無(wú)法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛偏頭痛預(yù)防性治療適應(yīng)癥：偏頭痛預(yù)防性治療原則：排除止痛藥物的

40、濫用循證地選擇療效確切且不良反應(yīng)少的藥物從小劑量開始,逐漸加量4-8周評(píng)估療效堅(jiān)持3-6月的療程確立正確的預(yù)防期望偏頭痛預(yù)防性治療原則：偏頭痛預(yù)防性治療偏頭痛預(yù)防性治療的藥物選擇 鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多) 受體阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多) 抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多) 抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多) 5-HT拮抗劑(苯噻啶) 其他: 維生素B2,肉毒素A注射,中藥,ACEI,鎂偏頭痛預(yù)防性治療偏頭痛預(yù)防性治療的藥物選擇 鈣離子拮抗劑(氟緊張型頭痛 Tension-type headache 緊張型頭痛 Tension-type headache 緊張型頭痛 （Tension-type hea

41、dache）屬于原發(fā)性頭痛，1988年以前曾稱：緊張性頭痛（Tension headache）肌肉收縮性頭痛（Muscle contraction headache）精神性頭痛、心因性頭痛應(yīng)激性頭痛緊張型頭痛 （Tension-type headache）屬緊張型頭痛 （Tension-type headache）是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性/緊束樣/緊箍樣或壓迫性頭痛約占頭痛患者的40%，高于偏頭痛，是神經(jīng)內(nèi)科門診中最常見的慢性頭痛；隨著生活節(jié)奏的加快，社會(huì)壓力的增大，其患病率逐漸升高，在普通人群終生發(fā)病率達(dá)3078緊張型頭痛 （Tension-type headache）臨床表現(xiàn)年齡/性別：典

42、型病例多在20左右發(fā)病，年齡增長(zhǎng)，患病率增加；女男（6 ：4）部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項(xiàng)、枕、頂、顳、額均可；性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛，緊束感、壓迫感（頭頂重壓）、沉重感、脹滿感，枕頸部發(fā)緊僵硬感程度：輕或中度，生活、工作不受影響病程：大多較長(zhǎng)，可持續(xù)數(shù)十年，常反復(fù)發(fā)作 體檢：頭痛部位肌肉觸痛、壓痛點(diǎn)，捏壓肌肉覺舒適臨床表現(xiàn)年齡/性別：典型病例多在20左右發(fā)病，年齡增長(zhǎng)，患病臨床表現(xiàn)部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項(xiàng)、枕、頂、顳、額均可；臨床表現(xiàn)部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項(xiàng)、枕、頂、顳、額慢性疼痛的處理是神經(jīng)科工作中的常見問題。四是四肢分散性地出現(xiàn)麻木。是周圍性眩暈中最常見的病因，

43、約占30%的病例，多見于中年人2010年英國(guó)NICE指南16g , 4h后可重復(fù)用），布洛芬等非甾體抗炎藥（NSAID），麥角胺或二氫麥角胺；鈣離子通道2-配體拮抗劑偏頭痛是一種常見的慢性反復(fù)發(fā)作的頭部疼痛疾患，常為搏動(dòng)性，可為鈍痛；機(jī)制: 皮層擴(kuò)散性抑制(CSD)至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-D眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；不管是什么原因引起的手腳麻木，都應(yīng)該首先到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行檢查，判斷神經(jīng)有無(wú)損害，受過何種刺激?？拱d癇藥物：卡馬西平 奧卡西平 拉莫三嗪2007(12)1:13-21從小劑量開始,逐漸加量維拉帕米：異搏定120mg tid-qid，有效率達(dá)85%上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)抗癲癇劑(丙

44、戊酸和托吡脂證據(jù)多)狹義的頭暈概念：不伴視物旋轉(zhuǎn)(運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺)；腹部B超:肝膽胰脾雙腎未見異常。4.腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾未觸及。WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病,類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)共同點(diǎn)（HIS, 2004） A. 符合BD，至少10次發(fā)作； B. 頭痛持續(xù)30min7d； （如為慢性：數(shù)小時(shí)或呈持續(xù)性不緩解） C. 至少有下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)頭痛特征（2/4）： 1. 部位：雙側(cè)頭痛 2. 性質(zhì)：壓迫性或緊箍樣（非搏動(dòng)性） 3. 程度：輕或中度 4. 加重因素：日?；顒?dòng)（行走、爬樓梯）不會(huì)加重 D. 符合下列2項(xiàng)： 1. 無(wú)惡心和嘔吐 2. 無(wú)畏光、畏聲，或不超

45、過1項(xiàng) E. 不能歸因于其他疾病慢性疼痛的處理是神經(jīng)科工作中的常見問題。診斷標(biāo)準(zhǔn)共同點(diǎn)（病因與發(fā)病機(jī)制 不清緊張？周圍性疼痛機(jī)制 肌肉緊張（職業(yè)因素、姿勢(shì)不良）顱周肌肉/肌筋膜收縮 發(fā)作性緊張型頭痛； 心理緊張應(yīng)急、緊張、抑郁持續(xù)性頸部及頭皮肌肉收縮中樞性疼痛機(jī)制 脊髓后角、三叉神經(jīng)核、丘腦、皮質(zhì)功能結(jié)構(gòu)異常 慢性緊張型頭痛（轉(zhuǎn)為慢性形式后常沒有明顯的心理因素）病因與發(fā)病機(jī)制 不清緊張？治 療許多治療藥物與偏頭痛相同。急性發(fā)作期：對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛0.51g，4h后可重復(fù)用），阿司匹林（0.30.6g , 4h后可重復(fù)用），布洛芬等非甾體抗炎藥（NSAID），麥角胺或二氫麥角胺；預(yù)防性治療

46、：（頻發(fā)性發(fā)作性和慢性）三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林），5-羥色胺再攝取抑制劑（舍曲林50mg qd，氟西汀20mg qd晨服，帕羅西汀20-40 mgd-1 , 西酞普蘭20mg，晨服或晚服），及黛力新、路優(yōu)泰（300mg,tid）等肌松劑: 巴氯芬10mg bid-tid，妙納 50mg tid2-3w中藥：頭痛寧膠囊，羅通定片非藥物療法：心理疏導(dǎo), 松弛治療, 物理治療, 生物 反饋, 針灸治 療許多治療藥物與偏頭痛相同。叢集性頭痛 (cluster headache) 叢集性頭痛 (cluster headache) 叢集性頭痛屬原發(fā)性頭痛，罕見表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍劇烈疼痛，有反復(fù)密集發(fā)作的

47、特點(diǎn)，伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀常在一天內(nèi)固定時(shí)間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月叢集性頭痛屬原發(fā)性頭痛，罕見臨床表現(xiàn)年齡/性別：平均發(fā)病年齡25歲，男女（4-9.5:1）家族史：部分患者有(5%)部位：一側(cè)眶周、眶上、球后或額顳部（V1分布區(qū)）性質(zhì)：尖銳、爆炸樣，非搏動(dòng)性程度：劇痛，極重，焦躁， 擊頭，撞墻， 十分痛苦 臨床表現(xiàn)年齡/性別：平均發(fā)病年齡25歲，男女（4-9.5:臨床表現(xiàn)發(fā)作頻度：成串發(fā)作（群集性）， 隔日一次8次/d數(shù)周數(shù)月（2w-3m）發(fā)作時(shí)間：春or/秋，幾乎于每日同一時(shí)間（日周期） （常在晚上睡中疼醒）持續(xù)時(shí)間：15min3h先兆癥狀

48、：無(wú)，突然發(fā)生伴隨癥狀：同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)癥狀 （結(jié)膜充血、流淚、等副交感神經(jīng)亢進(jìn)癥狀； 瞳孔縮小、眼瞼下垂等Horner征） 少有惡心、嘔吐臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)A.符合B-D,至少發(fā)作過5次B.重/極重度，單側(cè)眼眶、眶上及/或顳部疼痛，持續(xù)15min3h（若不治療）；C.頭痛側(cè)至少伴隨以下癥狀之一： 結(jié)膜充血、流淚； 鼻充血堵塞、流涕； 前額及面部出汗； 瞳孔縮小或/和眼瞼下垂 眼瞼水腫； 躁動(dòng)不安D.發(fā)作頻度：隔日一次8次/d數(shù)周數(shù)月（2w-3m）E.不能歸因于其他疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)A.符合B-D,至少發(fā)作過5次分 型叢集性頭痛叢集期持續(xù)時(shí)間無(wú)痛間歇期發(fā)作性（episodic）7 365d2次 1

49、mon慢 性（chronic） 1y 1mon分 型叢集性頭痛叢集期持續(xù)時(shí)間無(wú)痛間歇期發(fā)作性7 治 療急性發(fā)作期：吸氧療法：首選，70%有效， 吸入純氧（7-10ml/min,10-20 min）5-HT1B/D受體激動(dòng)劑： 舒馬曲普坦（英明格）6mg iH/噴鼻吸入 佐米曲普坦噴鼻吸入,片2.5mg,服藥間隔2h, 10mg/24h二氫麥角胺：iv，（心腦血管病、高血壓禁忌）4-10%利多卡因：1ml經(jīng)患側(cè)鼻孔滴入，1/3可獲緩解治 療急性發(fā)作期：治 療預(yù)防性治療維拉帕米：異搏定120mg tid-qid，有效率達(dá)85%鋰制劑：開始劑量為300mg/d，在預(yù)期頭痛發(fā)作開始之前數(shù)小時(shí)服用；數(shù)日

50、后增至300mg bid（平均劑量），也可減少至150mg bid；一般用量為小劑量300 900 mg/d糖皮質(zhì)激素：潑尼松20-60mg/d，第2w逐漸減量停藥其他：托吡酯，丙戊酸，吲哚美辛，褪黑素等治 療 鑒別診斷臨床特點(diǎn)原發(fā)性頭痛的共同特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作發(fā)作間期無(wú)癥狀臨床綜合征（IHS標(biāo)準(zhǔn)）體格檢查正常無(wú)器質(zhì)性原因除外:藥物濫用頭痛 鑒別診斷臨床特點(diǎn)原發(fā)性頭痛的共同特點(diǎn)：鑒別診斷緊張型頭痛與偏頭痛 可轉(zhuǎn)化、共病、重疊、交叉鑒別診斷緊張型頭痛與偏頭痛3麻引起手腳麻木的原因一般有以下四個(gè)方面： 一是患有糖尿病的人會(huì)出現(xiàn)手腳麻木。只要身體任何部位經(jīng)常出現(xiàn)麻木、酸痛、腫脹，就要及時(shí)檢查血糖，老年人

51、尤其要注意。 二是藥物或化學(xué)制劑引起的麻木。如感冒或拉肚子時(shí)，服用了黃連素或痢特靈后，會(huì)引起手腳麻木；在含有氫、砷、二硫化碳等環(huán)境中呆時(shí)間長(zhǎng)了，也會(huì)出現(xiàn)手腳麻木。 三是神經(jīng)炎引起的麻木。神經(jīng)炎最常見的病癥即手腳麻木、肌肉萎縮、四肢無(wú)力。如果拉肚子或感冒達(dá)半個(gè)月之久，就會(huì)引起神經(jīng)炎。 四是四肢分散性地出現(xiàn)麻木。四肢不是同時(shí)出現(xiàn)麻木，而是分散出現(xiàn)，這種情況就是局部神經(jīng)受到了刺激，如醉酒后的中風(fēng)、昏迷引起對(duì)頭部神經(jīng)刺激、老年人拄拐棍對(duì)手神經(jīng)的刺激、頸椎病引起的上肢麻木、腰椎肩神經(jīng)刺激導(dǎo)致的腿麻木等。 3麻引起手腳麻木的原因一般有以下四個(gè)方面： 手腳麻木不能對(duì)癥治療，而是要對(duì)病因治療。不管是什么原因引

52、起的手腳麻木，都應(yīng)該首先到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行檢查，判斷神經(jīng)有無(wú)損害，受過何種刺激。 若是神經(jīng)方面的問題，還需要作肌電圖檢查，進(jìn)一步確認(rèn)神經(jīng)受損程度、范圍、性質(zhì)等。如果是其他原因引起的手腳麻木，則再轉(zhuǎn)到其他相關(guān)科室治療。 手腳麻木不能對(duì)癥治療，而是要對(duì)病因治療。不管是什么原因引起的4暈4暈內(nèi)科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose?頸椎病或頸性頭(眩)暈椎基底動(dòng)脈供血不足VBI or PCI耳科醫(yī)生骨科醫(yī)生梅尼埃病中醫(yī)醫(yī)師腎虛、陽(yáng)虛、陰虛內(nèi)科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose?頸椎病或頸性頭(眩)暈椎基“暈”的相關(guān)概念頭昏頭暈暈厥眩暈失衡頭重腳輕頭暈“暈”的相關(guān)概念頭昏頭暈頭暈: Dizziness陣發(fā)或持續(xù)性的

53、頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕；可伴隨惡心，少伴嘔吐；狹義的頭暈概念：不伴視物旋轉(zhuǎn)(運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺)；大多數(shù)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(可有)；人群中體驗(yàn)過頭暈的占90%以上；廣義地頭暈概念也包括眩暈 頭暈: Dizziness陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑眩暈(頭暈)的分類非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈內(nèi)科系統(tǒng)疾病:心血管疾病(血壓高低,心率失常等);血液系統(tǒng)疾病;內(nèi)分泌疾病;環(huán)境及活動(dòng):高溫,中暑,久立,過勞等;癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作暈厥(前狀態(tài))頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻痹(痛性、重癥肌無(wú)力等)深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等藥物影響或藥物中毒頸源性？精神性:抑郁焦慮狀態(tài)眩暈(頭暈)的分類非前庭系統(tǒng)(非特

54、異)性眩暈頭暈/眩暈的常見病因及少見病因眩暈的常見原因良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)精神源性眩暈: 焦慮抑郁狀態(tài)系統(tǒng)性疾病(血壓變化/藥物影響/內(nèi)科疾病)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA40s；可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無(wú)聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無(wú)中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常；頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石良性陣發(fā)性位置性眩暈概述良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV),是指在某一特定

55、頭位時(shí)誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的特征良性陣發(fā)性位置性眩暈概述良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign 良性陣發(fā)性位置性眩暈的特征是周圍性眩暈中最常見的病因，約占30%的病例，多見于中年人癥狀可因頭位改變而突然出現(xiàn)，通常在患耳向下的側(cè)臥位時(shí)最明顯短暫發(fā)作（數(shù)秒至數(shù)分鐘）的嚴(yán)重眩暈為特征，可伴惡心、嘔吐，無(wú)聽力喪失變位眼震試驗(yàn)陽(yáng)性本病多為自限性疾病，大多于數(shù)天或數(shù)月后漸愈是為良性，三個(gè)月以上為頑固性良性陣發(fā)性位置性眩暈的特征是周圍性眩暈中最常見的病因，約占3病因大多數(shù)BPPV病例無(wú)原因可循，可為特發(fā)性最常見的明確病因是頭部外傷，耳石病： 迷路發(fā)生老年性改

56、變或退行性改變時(shí)，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落進(jìn)入半規(guī)管誘發(fā)眩暈耳部疾病 ：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺內(nèi)耳供血不足： 動(dòng)脈硬化、高血壓致內(nèi)耳供血不足，囊斑膠質(zhì)膜變薄，耳石脫落，進(jìn)入半規(guī)管病因大多數(shù)BPPV病例無(wú)原因可循，可為特發(fā)性手法復(fù)位治療的基本原理通過一系列的頭位變換，借助重力作用使耳石顆粒下沉移位，逐步將進(jìn)入半規(guī)管的耳石顆粒順序移出半規(guī)管納回橢圓囊中，從而消除耳石顆粒對(duì)壺腹嵴的作用，達(dá)到治療的目的手法復(fù)位治療的基本原理通過一系列的頭位變換，借助重力作用使耳Epley管石復(fù)位法Epley管石復(fù)位法頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)偏頭痛性眩暈表現(xiàn)：可有先兆(眩暈可

57、為)，視癥狀，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐，畏光，喜靜。持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無(wú)或有明顯頭痛。偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變。女:男=4-5:1,年齡2050歲頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)偏頭痛性眩暈表現(xiàn)：頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)精神性眩暈或頭暈“眩暈” 時(shí)間長(zhǎng),呈持續(xù)性無(wú)變化，伴隨癥候多軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)精神性眩暈或頭暈頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)椎基底動(dòng)脈TIA或VBI(椎基底動(dòng)脈供血不足)患者多伴有動(dòng)

58、脈粥樣硬化的病因，三高起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫24h,多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊、吞咽困難，口周麻木等。頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)椎基底動(dòng)脈TIA或VBI( 血流速度快=VBI？TCD頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎??？ T頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤

59、間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是VBI的主要病因頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?頸椎病不是VBI的頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在12周減弱，34周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無(wú)中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)前庭神經(jīng)(元)炎頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)梅尼埃病(Mnire)病因膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前

60、庭感覺纖維鉀離子麻痹。表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳內(nèi)悶脹感溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)梅尼埃病(Mnire)頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腦干或小腦梗塞或出血臨床表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震；眼運(yùn)動(dòng)障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙；頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無(wú)力，肢體麻木聽力下降、耳鳴；神志模糊枕部頭痛 頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腦干或小腦梗塞或出血5抽-癲癇5抽-癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài) ：概念的改變癲癇持續(xù)狀態(tài) ：癲癇持續(xù)狀態(tài)新的定義：凡是超過常見癲癇類型發(fā)作的時(shí)間均為癲癇持續(xù)狀態(tài)。原來(lái)定