講題-缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷課件

1、缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷缺血性卒中不是獨立的疾病實體而是一個臨床綜合征缺血性卒中的診斷是尋找病因和發(fā)病機制的過程Reprinted with permission from Albers GW, et al. Chest. 2001;119:300S-320S.穿支動脈病變頸動脈狹窄，低灌注房顫瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主動脈弓斑塊頸動脈斑塊，動脈源性栓塞顱內動脈粥樣硬化2缺血性卒中不是獨立的疾病實體而是一個臨床綜合征缺血性卒中核心問題和對應評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經血管評價結構影像學評價腦血管影像評價心源性卒中相關評價病因和發(fā)病機制評估預測預后評

2、價核心問題和對應評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經血管評價結核心問題和對應評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經血管評價結構影像學評價腦血管影像評價心源性卒中相關評價病因和發(fā)病機制評估預測預后評價核心問題和對應評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經血管評價結詢問病史發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變由坐位臥位變?yōu)橹绷⑽谎鲃恿W機制5谷風書苑詢問病史發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變由坐位臥位變?yōu)橹绷⑽谎鲃釉儐柌∈钒l(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變嘔吐腹瀉后血流動力學機制情緒激動后栓塞長距離旅游后PFO血壓下降血流動力學心臟導管血流動力學栓塞6谷風書苑詢問病史發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變嘔吐腹瀉后血流動力學機制情詢問病史發(fā)病體

3、位誘發(fā)因素時間演變短暫性穿支動脈疾病 動脈源性栓塞完全型心源性栓塞大的動脈栓塞好轉型穿支動脈疾病 動脈源性栓塞進展型血流動力學存在其他惡化機制波動型血流動力學 7谷風書苑詢問病史發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變短暫性穿支動脈疾病 動脈源觸診頸動脈橈動脈搏動強度對稱性異常搏動感8谷風書苑觸診頸動脈搏動強度8谷風書苑血壓測量雙側血壓9谷風書苑血壓測量雙側血壓9谷風書苑腦供血動脈聽診合適的聽診器準確的體表標志雜音的最強部位適當加壓腦供血動脈聽診合適的聽診器腦供血動脈聽診區(qū)11谷風書苑腦供血動脈聽診區(qū)11谷風書苑核心問題和對應評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經血管評價結構影像學評價腦血管影像評價心源性卒中相

4、關評價病因和發(fā)病機制評估預測預后評價核心問題和對應評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經血管評價結不同梗死形態(tài)意味不同的機制皮層梗死流域性梗死：栓塞（心源性可能性大） 皮層下梗死：栓塞多發(fā)皮層：栓塞（動脈源性可能性大）低灌注栓子清除障礙梗死13谷風書苑不同梗死形態(tài)意味不同的機制皮層梗死流域性梗死：栓塞（心源性急性期腦梗死急性期腦梗死急性腦梗死急性腦梗死Stroke. 2007;38:2470-2476Stroke. 2007;38:2470-2476主動脈弓斑塊破裂引起的栓塞Stroke. 2007;38:2470-2476主動脈弓斑塊破裂引起的栓塞Stroke. 2007;38:2區(qū)分三個病例

5、區(qū)分三個病例核心問題和對應評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經血管評價結構影像學評價腦血管影像評價心源性卒中相關評價病因和發(fā)病機制評估預測預后評價核心問題和對應評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經血管評價結頸部血管彩色超聲缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內科雜志優(yōu)點：無創(chuàng)、廉價缺點：準確性依賴操作者水平主要探測部位診斷價值頸、椎動脈顱外段、鎖骨下動脈主要探測部位發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞初步識別易損斑塊（通過觀察纖維帽的完整性、潰瘍、回聲等）診斷價值頸部血管彩色超聲缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查經顱多普勒超聲（TCD）顱、內外動脈主要探測部位發(fā)現(xiàn)50%的動脈狹

6、窄或閉塞通過發(fā)現(xiàn)微栓子信號來判斷不穩(wěn)定斑塊和A-A栓塞的存在診斷價值優(yōu)點：無創(chuàng)、簡便缺點：顳窗穿透力影響數據采集缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內科雜志經顱多普勒超聲（TCD）顱、內外動脈主要探測部位發(fā)現(xiàn)50%TCCD略化？22TCCD略化？222323CT血管成像（CTA）顱、內外動脈主要探測部位評估管腔狹窄程度了解斑塊性質：鈣化、潰瘍等診斷價值優(yōu)點：無創(chuàng)、立體、可任意角度旋轉觀察缺點：分辨率相對較低，顯示細小血管不及血管造影缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內科雜志CT血管成像（CTA）顱、內外動脈主要探測部位評估管腔狹窄程CTA25谷

7、風書苑CTA25谷風書苑Homburg P J et al. Stroke 2011;42:1244-1250Copyright American Heart AssociationCTA所見的顱內動脈粥樣硬化性狹窄26谷風書苑Homburg P J et al. Stroke 2011磁共振成像（MRA）MRA可判斷血管狹窄和閉塞的部位，共有三種成像方法：時間飛躍法（TOF-MRA）應用廣泛，利用血液流入增強效應，不使用對比劑增強MRA（CE-MRA）靜脈內注射對比劑獲得血管影像主要用于頸動脈檢查高分辨MRI（HR-MRI）可評價斑塊負荷及穩(wěn)定性缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的

8、專家共識。中華內科雜志磁共振成像（MRA）MRA可判斷血管狹窄和閉塞的部位，共有三數字減影血管造影（DSA）與CTA和MRA相比，DSA可以動態(tài)觀察顱內、顱外側枝循環(huán)DSA是進一步外科干預和神經介入治療的基礎對動脈夾層和動脈瘤可獲得較好的成像效果缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內科雜志DSA是血管狹窄診斷的金標準缺點：有創(chuàng)性檢查，限制了它作為一線診斷工具的應用數字減影血管造影（DSA）與CTA和MRA相比，DSA可以動核心問題和對應評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經血管評價結構影像學評價腦血管影像評價心源性卒中相關評價病因和發(fā)病機制評估預測預后評價核心問題和對應評

9、估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經血管評價結缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術后、過去的四周內心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴張性心肌病、射血分數62 6220基礎NIHSS 8 810左房擴大 是 否20血管原因 是 否03總分08ROC曲線32谷風書苑卒中合并房顫的篩查評分(STAF) STAF評分得分年齡（歲LADS(left atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, and smoking status)評分系統(tǒng) 變量分值左心房內徑(mm)3535-4445+012年齡（歲）6060

10、-7980+012診斷TIA卒中01既往幾年吸煙是否01Journal of the Neurological Sciences 301 (2011) 2730LADS(left atrial diameter, age心臟檢查心臟節(jié)律檢查心臟結構檢查經胸超聲心動（TTE)經食道超聲心動（TEE)34谷風書苑心臟檢查心臟節(jié)律檢查心臟結構檢查經胸超聲心動（TTE)經食道心臟結構檢查經胸超聲心動（TTE)經食道超聲心動（TEE)35谷風書苑心臟結構檢查經胸超聲心動（TTE)經食道超聲心動（TEE)3房顫時的左心房血栓Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-75

11、5.A 左心房B 左心房附壁血栓36谷風書苑房顫時的左心房血栓Manning WJ. N Engl J3737卵圓孔未閉38谷風書苑卵圓孔未閉38谷風書苑心臟節(jié)律記錄普通心電圖和多次心電記錄心電監(jiān)測心電Holter遠程心電（telemeter)心臟節(jié)律記錄普通心電圖和多次心電記錄心電監(jiān)測心電Holter檢測到陣發(fā)性房顫的危險因素年長患者隱源性卒中TIA證實有血管病血管危險因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評分）較嚴重的卒中心電圖或Holter上頻繁房早綜合群(PACs)TTE左房擴大TTE上左房功能失常多血管流域或者單發(fā)皮層皮層下DWI損害檢測到陣發(fā)性房顫的危險因素年長患者長程心電監(jiān)

12、測技術裝置部位時程最低閾值缺點Holter皮膚表面12天數秒短程外循環(huán)記錄（external loop recorder)皮膚表面30天數秒需要患者運動動態(tài)遠程記錄（ambulatory telemetery)皮膚表面30天數秒患者依從性皮膚刺激費用植入循環(huán)記錄（implantable loop recorder)皮下3年2分侵入性不能測到2分內的AF花費雙腔起搏器或除顫儀(dual-chamber pacemaker and defibrillator)心內多年數秒只適用于危及生命的心律失常長程心電監(jiān)測技術裝置部位時程最低閾值缺點Holter皮膚表面Meier B et al. Eur He

13、art J 2012;33:705-713右心房所見PFOMeier B et al. Eur Heart J 201RoPE評分特征得分無高血壓史1無糖尿病史1無既往卒中或TIA病史1不吸煙1影像皮層梗死1年齡1829530394404935059260691700RoPE=Risk of Paradoxical EmbolismNeurology 2013;81:619625RoPE評分特征得分無高血壓史1無糖尿病史1無既往卒中或TIKaplan-Meier plot of recurrent stroke-free survival by Risk of ParadoxicalEmbol

14、ism (RoPE) stratum Neurology 2014;83:221226Kaplan-Meier plot of recurrent診斷PFO的TCD發(fā)泡試驗courtesy Dr. Merrill Spencer45谷風書苑診斷PFO的TCD發(fā)泡試驗courtesy Dr. Merr發(fā)泡試驗原理微泡右向左分流進入腦循環(huán)TCD測定到Courtesy of Mark Moehring Spencer Technolgy46谷風書苑發(fā)泡試驗原理微泡右向左分流Courtesy of Mark Positive TCD Buuble testPositive TCD Buuble tes

15、t血栓穿行血栓穿行Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713血管造影所見PFOMeier B et al. Eur Heart J 201Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713TEE發(fā)現(xiàn)PFO和房間隔瘤Meier B et al. Eur Heart J 201PFO診斷方法的比較 在PFO的診斷方法中，經常使用的是TCD發(fā)泡試驗和經食道超聲心動圖(TEE) 。TCD鹽水試驗陽性患者340例，這些患者中280例同時做了TEE，43例患者(15.4%)TEE沒有發(fā)現(xiàn)異常，提示對于PFO的診斷TCD鹽水試驗優(yōu)于

16、TEE。對于診斷左房附壁血栓、左房黏液瘤、室壁瘤和瓣膜病仍然需要TEE檢查。TCD和TEE檢查可以相互補充。PFO診斷方法的比較 在PFO的診斷方法中，經常使用的是TC核心問題和對應評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經血管評價結構影像學評價腦血管影像評價心源性卒中相關評價病因和發(fā)病機制評估預測預后評價核心問題和對應評估基于病因和發(fā)病機制的治療臨床神經血管評價結中國缺血性卒中分型(CISS)53谷風書苑中國缺血性卒中分型(CISS)53谷風書苑中國缺血性卒中亞型CISS分型（Chinese ischemic stroke subclassification）大動脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（

17、CS）穿支動脈疾?。≒AD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動脈弓顱內/顱外動脈穿支動脈閉塞動脈-動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機制 S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassification J. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5中國缺血性卒中亞型CISS分型（Chinese ischem發(fā)病機制大動脈粥樣硬化性腦梗死載血動脈斑塊堵塞穿支動脈到動脈栓塞低灌注栓子清除障礙混合機制發(fā)病機制大動脈粥樣硬化性腦梗死載血動脈斑塊堵塞穿支動脈到動脈腦動脈粥樣

18、硬化 血流動力學障礙斑塊脫落導致栓塞缺血性腦血管病 儲備和代償作用斑塊穩(wěn)定無癥狀腦動脈病變無癥狀腦動脈病變56腦動脈粥樣硬化 血流動力學障礙斑塊脫落導致栓塞缺血性腦血管病顱內外大動脈粥樣硬化57谷風書苑顱內外大動脈粥樣硬化57谷風書苑顱內外大動脈粥樣硬化58谷風書苑顱內外大動脈粥樣硬化58谷風書苑載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈Frontiers in Neurology 2011;2:1-5因基底動脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動脈，造成腦干穿支動脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈Frontiers in Lee D K et al. Stroke 2005;

19、36:2583-2588Copyright American Heart Association載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈60谷風書苑Lee D K et al. Stroke 2005;36:動脈-動脈栓塞Frontiers in Neurology 2011;2:1-5右側頸內動脈閉塞，右側大腦中動脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側頸動脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動脈-動脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險因素）動脈-動脈栓塞Frontiers in Neurology 低灌注/栓子清除下降Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左側大腦中動脈M1段嚴重狹窄，造成左側大腦中動脈分布