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文檔簡介

1、病案管理目 錄一、管理組織二、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責(zé)三、病案保管制度四、病案歸檔、借閱和復(fù)印管理制度五、病案管理獎懲制度六、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)七、病案管理工作流程圖八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2、病歷書寫基本規(guī)范3、出院病歷內(nèi)容排序九、相關(guān)表格1、移交病歷登記表2、病案借閱登記表(附:示蹤卡)3、病案復(fù)印登記表晨陽醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組為了加強(qiáng)病案質(zhì)量管理,保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量,成立晨陽醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組。(一)成員如下:主 任:孫運(yùn)軍副主任:王平委 員:馬成森 李玉峰 羅焱(二)職責(zé) (1)對病案管理存在的問題,提出解決方案的建議。(2)定期抽取病案室對各病案管理情況

2、的報告。(3)監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實(shí)施情況。(4)審核申請新病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的報告。(5)組織與病歷書寫有關(guān)的教育培訓(xùn)。(6)定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報病案管理的工作。 (三)會議制度時間:每季度召開一次病案管理會議參加人員:全體領(lǐng)導(dǎo)小組成員及有關(guān)人員參加主持:組長召集:組長內(nèi)容:研究討論病案質(zhì)量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進(jìn)操作的措施。附:1、各科室(部門)病案管理相關(guān)責(zé)任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復(fù)制制度2015 年7月2日 各科室(部門)病案管理相關(guān)責(zé)任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作,必須全院各部門各科室共同努力,履行職責(zé),齊抓共管。病案管理應(yīng)實(shí)行管理責(zé)

3、任制,;由科室、病案室(護(hù)士長)兼管具體實(shí)施。(1)掛號、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任準(zhǔn)確使用病案號。認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁及病案各項(xiàng)內(nèi)容是否準(zhǔn)確。嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。對收集整理好的病案進(jìn)行疾病編碼、分類。開展隨訪工作。(2)門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任1)住院醫(yī)師的責(zé)任:仔細(xì)詢問病史,注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。認(rèn)真書寫(記錄)病案。愛護(hù)保管好病案。2)護(hù)士的責(zé)任:按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。3)科主任(主治醫(yī)師以上)責(zé)任:按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),檢查病案質(zhì)量和病案

4、管理工作。督促指導(dǎo)下級醫(yī)師寫好病案。組織出院(或死亡)病案的討論,講評病案質(zhì)量并審簽病案。實(shí)行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。與病案室聯(lián)系配合工作,提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。(3)醫(yī)技科室責(zé)任 認(rèn)真填寫檢查報告,堅(jiān)持查對,及時回報,盡量縮短病人預(yù)約時間,防止延誤病情。(4)病案管理小組責(zé)任培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識,督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。解決全院有關(guān)病案管理工作中的問題,組織病案展覽、病案工作年會等。(5)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 重視病案室的建設(shè),特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。加強(qiáng)對病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo),充分發(fā)揮病案管理

5、小組和病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案,管理病案,珍惜病案價值,發(fā)揮病案作用,以推動醫(yī)療、保健、等工作。病歷保管制度1、門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次出院時間計(jì)算,保管年限不得少于30年。病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院長和或病案管理小組批準(zhǔn)決定。2、住院病歷在住院期間由病區(qū)護(hù)理部保管;除醫(yī)務(wù)人員外,無關(guān)人員禁止翻閱病歷,但患者可就有關(guān)問題向主管醫(yī)師、護(hù)士咨詢。3、病人各種檢查、化驗(yàn)結(jié)論應(yīng)在出報告后24小時內(nèi)歸入病歷。4、住院病歷應(yīng)在病人出院當(dāng)天整理完畢,科級質(zhì)控應(yīng)在三天內(nèi)完成,每月5日將上月病歷由主任、護(hù)士長審核并送達(dá)病案管理(人員)部門,兩者須有移交記錄。5、院級質(zhì)控應(yīng)

6、在一周內(nèi)完成,并整理歸檔。6、住院病歷因醫(yī)療活動等離開病區(qū)時,應(yīng)由本院工作人員攜帶和保管。7、任何機(jī)構(gòu)、個人要求復(fù)印、復(fù)制、查閱病歷必須由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),管理人員按規(guī)定完成復(fù)印等。8、本院工作人員查閱病案,不得將病案帶出病案室。9、存放病案庫房保持適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度,要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施。病歷查閱及復(fù)制制度1、住院病歷查閱及復(fù)制由申請人提出,醫(yī)務(wù)科(醫(yī)生兼職)受理。2、申請人應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定中第十二、十三條的規(guī)定。3、病歷的復(fù)印、復(fù)制應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后進(jìn)行。4、復(fù)印、復(fù)制病歷時,由本院工作人員將病歷送達(dá)指定地點(diǎn),申請人在場的情況下完成。5、復(fù)印、復(fù)制內(nèi)

7、容:入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報告單、各類同意書、手術(shù)及麻醉單記錄、護(hù)理記錄、出院記錄,除此之外其它項(xiàng)目不予復(fù)制。6、申請人進(jìn)行相關(guān)登記確認(rèn)后,復(fù)制件加蓋醫(yī)院公章交申請人。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,在規(guī)定完成病歷的時限后雙方在場共同封存病歷。8、病案管理部門應(yīng)設(shè)立病歷交接記錄本、病歷復(fù)制記錄本。9、復(fù)印復(fù)制病歷按規(guī)定收取工本費(fèi)。病案管理獎懲制度一、差錯:玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。無借條或批準(zhǔn)手續(xù),擅自出借病案。處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。病案責(zé)任性丟失,粘污,挖補(bǔ),涂抹,水浸,雨淋等。二、缺點(diǎn):寫錯或計(jì)算機(jī)錄錯病案號。掛號明顯掛錯科別。病案資料項(xiàng)目未按規(guī)定填寫或錄入計(jì)算機(jī)。漢語拼音拼錯、寫錯。

8、建重號病案。歸檔病案排錯、插措。報告單歸檔(粘貼)錯。報告單處理未按規(guī)定。病案整理不合格。“借閱病案”未按時催還或注銷。不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案,從庫房隨意取走病案等。(15)醫(yī)療文書書寫未按規(guī)定時間完成。(16)出院病歷未按規(guī)定時間移交病案管理部門。(17)借出病歷未按時歸還。三、出現(xiàn)上述差錯之一者,根據(jù)情節(jié)輕重,一例罰款100-500元;出現(xiàn)上述缺點(diǎn)之一者,根據(jù)情節(jié)輕重,予以警告仍未整改,則一例罰款10-50元,責(zé)任落實(shí)到具體個人。四、病案質(zhì)量評估成績優(yōu)秀者,參照年底評估獎勵方案。病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1、住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)(附表)2、護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(附表)3、門

9、診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)(附表)病案工作流程圖病人出院,按要求完成病歷書寫出院三天內(nèi),完成科級病歷質(zhì)控移交病歷至醫(yī)務(wù)科, 一周內(nèi)完成院級病歷質(zhì)控復(fù)印病歷病案信息錄入電腦歸檔、儲存借閱病歷移交病歷登記手續(xù)由本院醫(yī)務(wù)人員陪同進(jìn)行復(fù)印(禁止復(fù)印規(guī)定中不能復(fù)印的資料)借閱期限:一般病歷為2周,借出病歷不得隨意轉(zhuǎn)借復(fù)印人符合條件,出示相關(guān)證件儲存復(fù)印內(nèi)容做好登記,核實(shí)無誤后加蓋公章,收取工本費(fèi)(A4紙 0.5元/張)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)第一章 總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,制定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像

10、、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。第四條 按照病歷記錄形式不同,可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度,設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私,禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章 病歷的建立第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,為同一患者建立唯一的標(biāo)識

11、號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián),使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范(試行)和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)要求書寫病歷。第九條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治

12、療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護(hù)理記錄。第三章 病歷的保管第十條 門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)

13、診電子病歷的,經(jīng)患者或者其法定代理人同意,其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第十一條 門(急)診病歷由患者保管的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時交由患者保管。第十二條 門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時內(nèi),將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷,并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。第十三條 患者住院期間,住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?;?/p>

14、者出院后,住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第四章 病歷的借閱與復(fù)制第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。第十六條 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請,經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十七條

15、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請,并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù):(一)患者本人或者其委托代理人;(二)死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時,應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料,并對申請材料的形式進(jìn)行審核。(一)申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;(二)申請人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書;(三)申請人為死亡患者法定繼承人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定

16、證明材料;(四)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗(yàn)報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技

17、術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:(一)該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明;(二)經(jīng)辦人本人有效身份證明;(三)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法

18、律另有規(guī)定的除外。第二十一條按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求,病歷尚未完成,申請人要求復(fù)制病歷時,可以對已完成病歷先行復(fù)制,在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后,由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或?qū)#妫┞毴藛T,在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn),并在申請人在場的情況下復(fù)制;復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后,加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。第五章 病歷的封存與啟封第二十四條依法需要封存病歷時,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下,對病歷共同進(jìn)行確認(rèn),簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請封存病歷時,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下,

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