妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的診治

1、定義肺動(dòng)脈高壓是指各種疾病引起肺血管結(jié)構(gòu)和或功能的改變，表現(xiàn)為以肺血管阻力逐漸升高為特點(diǎn)的臨床綜合征正常人靜息狀態(tài)下的平均肺動(dòng)脈壓(PAP)為1117mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),正常上限為20 mmHg靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測(cè)定的平均肺動(dòng)脈壓25 mmHg,即定義為PH 產(chǎn)科臨床：超聲檢測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓30 mm Hg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；3049 mm Hg 為輕度，5079 mm Hg為中度，80 mm Hg 為重度2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension概 述.大

2、約60%患者孕前伴有肺動(dòng)脈高壓，30%孕期時(shí)才發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，對(duì)孕婦和醫(yī)務(wù)工作者是極大的挑戰(zhàn)妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的患病率為15/1，000，000（法國(guó)）， 1.1/100,000（英國(guó)）現(xiàn)代醫(yī)療水平下，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者 的死亡率仍高達(dá)30-50% 在美國(guó)，還沒(méi)有關(guān)于妊娠合并PAH治療的指南! 只有一些通過(guò)PAH新的治療方法和采用多學(xué)科治療方法改善母兒預(yù)后的相關(guān)病例報(bào)告Lung (2012) 190:155160Cardiol Rev. 2013;21:167173Semin Perinatol.2014;38:289294 Am J Respir Crit Care Med.2006;1

3、73:10231030NICE（2013）肺動(dòng)脈高壓分類根據(jù)病因不同,將PH分為5類：第1類:動(dòng)脈型PH(pulmonary arterial hypertension,PAH)：IPAH(特發(fā)性)、遺傳性PH、藥物和毒物誘導(dǎo)的PH、疾病相關(guān)性PH（結(jié)締組織病相關(guān)性PH、HIV感染相關(guān)性PH、先天性心臟病相關(guān)性PH、血吸蟲病相關(guān)性PH、慢性溶血性貧血所致PH、新生兒持續(xù)性PH）第1類:肺靜脈閉塞病和(或)肺毛細(xì)血管瘤病第2類:左心疾病所致PH第3類:肺部疾病/低氧所致PH：慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、伴有限制和阻塞性通氣功能障礙的其他肺疾病、睡眠呼吸紊亂、肺泡低通氣疾病、慢性高原暴露、肺發(fā)

4、育異常第4類:慢性血栓栓塞性疾病所致PH第5類:原因不明和(或)多因素所致PH：血液系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性疾病、代謝病等 Simonneau G.J Am Coll Cardiol. 2013妊娠合并PH最常見(jiàn)的是繼發(fā)于先天性心臟缺損分流的晚期并發(fā)癥艾森曼格綜合征和IPAH肺動(dòng)脈高壓分類根據(jù)肺血流動(dòng)力學(xué)特征,將PH分為:毛細(xì)血管前PH:平均肺動(dòng)脈壓25 mmHg,肺毛細(xì)血管楔壓15mmHg毛細(xì)血管后PH:平均肺動(dòng)脈壓25mmHg,肺毛細(xì)血管楔壓15 mmHg第1、1c、3、4、5類屬于毛細(xì)血管前PH,而第2類屬于毛細(xì)血管后PH發(fā)病機(jī)制肺循環(huán)包括右心室、肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管及肺靜脈主要功能是進(jìn)行氣體交換血

5、流動(dòng)力學(xué)有以下四大特點(diǎn)： 壓力低：正常靜息時(shí)肺動(dòng)脈壓平均壓為（122）mmHg，收縮壓不超過(guò)25mmHg 阻力?。阂蚍窝芏獭⒐鼙诒?、擴(kuò)張度大； 流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液，但其流程遠(yuǎn)較體循環(huán)為短 容量大：肺血管床面積大，可容納900mL血液，占全血量的9%肺動(dòng)脈壓=肺血管阻力肺血流量左心房壓力妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的病理生理改變?nèi)焉颯VRCO高凝狀態(tài)氧耗右向左分流肺栓塞右室衰右室擴(kuò)張缺氧低血壓左心室充盈COPVR休克呼吸衰竭失血血管迷走神經(jīng)反射靜脈回流分娩血容量酸中毒右室缺血International Journal of Clinical Practice, vol. 65, no.1

6、72, pp. 614, 2011病理改變Normal pulmonary arteryAbnormal pulmonary artery肺動(dòng)脈高壓由肺動(dòng)脈循環(huán)血流受限引起，導(dǎo)致肺血管阻力病理性升高，最終引起右心衰。大量的細(xì)胞增殖及凋亡減少使得血管管腔變小，這是造成肺血管阻力增加的主要原因，而大約20%的患者是因?yàn)檠苁湛s過(guò)強(qiáng)Circulation.2009;119:22502294肺內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的相互作用Proc.2009;84:191207診斷和評(píng)估病史、癥狀及體征.chest pain, cough, and shortness of breath. With right hea

7、rt failure patients may also have lower extremity swelling, dizziness, or syncope.血化驗(yàn)BNP、 renal, liver, and neurological function will provide some information about the adequacy of cardiac function and tissue perfusion.心電圖、胸片右心導(dǎo)管檢查金標(biāo)準(zhǔn)多普勒超聲心動(dòng)圖assess RV and LV and valvular structure and function 世界衛(wèi)生

8、組織基于NYHA心功能分級(jí)修訂的 PH功能分級(jí)I級(jí)：PH患者體力活動(dòng)不受限。日常的體力活動(dòng)不會(huì)引起不相稱的呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥II級(jí)：PH患者體力活動(dòng)輕度受限,靜息時(shí)無(wú)不適,日常體力活動(dòng)引起不相稱的呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥III級(jí)：PH患者體力活動(dòng)明顯受限,靜息時(shí)無(wú)不適,低于日常的體力活動(dòng)引起過(guò)度呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥IV級(jí)：PH患者進(jìn)行任何體力活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)癥狀,有右心衰竭的體征,靜息時(shí)即可能出現(xiàn)呼吸困難和(或)乏力,體力活動(dòng)時(shí)癥狀加重Eur Heart J. 2011;32:31473197妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的評(píng)估與隨訪妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者治療性流產(chǎn)早孕期中孕期晚

9、孕期停止使用ETRA及華法林等藥物轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院看病每月去一次醫(yī)院每月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT檢查優(yōu)化肺動(dòng)脈高壓治療方案開始LMWH-臥床休息或住院時(shí)若發(fā)展為右心衰，建議終止妊娠。產(chǎn)科專家，肺動(dòng)脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT檢查開始LMWH-臥床休息或住院時(shí)優(yōu)化肺動(dòng)脈高壓治療方案產(chǎn)科專家，肺動(dòng)脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、BNP、6MWT檢查開始LMWH-臥床休息或住院時(shí)孕34w左右擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后ICU密切監(jiān)護(hù)治療流程PAH患者妊娠成功教育計(jì)劃生育專家治療PH專家心內(nèi)科專家產(chǎn)科專家臨床

10、護(hù)理專家麻醉師新生兒醫(yī)生圍生期處理一般護(hù)理休息吸氧抗凝利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺去甲腎上腺素升壓素PAH治療方法NO前列環(huán)素西地那非分娩產(chǎn)后在ICU監(jiān)護(hù)早孕期盡可能早終止妊娠預(yù)防繼續(xù)妊娠（23w）J Clin Pract, August 2011, 65 (Suppl. 172), 614肺動(dòng)脈高壓患者的治療方法藥物注意事項(xiàng)改變生活方式氧療多休息以減少心肌需氧量，低鹽飲食休息時(shí)側(cè)臥位在睡眠及呼吸困難時(shí)吸氧，使PaO270mmHg抗凝推薦使用低分子肝素鈉圍生期抗凝治療應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，減少出血及血腫的風(fēng)險(xiǎn)利尿劑建議托拉塞米，呋塞米禁用甲基丙烯酸及螺內(nèi)酯密切監(jiān)護(hù)，避免液體負(fù)荷過(guò)重保持電解質(zhì)平衡正性肌力藥

11、多巴胺去甲腎上腺素升壓素正性肌力作用，有利于右心室和肺間的循環(huán)升高循環(huán)壓力，緩和右室缺血維持循環(huán)血壓二不使右室功能惡化血管擴(kuò)張藥鈣通道阻滯劑NO前列環(huán)素西地那非內(nèi)皮素拮抗劑（波生坦）只在血管擴(kuò)張劑實(shí)驗(yàn)為有反應(yīng)型使用NO可經(jīng)鼻腔或氣管內(nèi)給予依前列醇為B級(jí)，伊洛前列素為C級(jí)西地那非較安全但用藥經(jīng)驗(yàn)有限禁忌使用，易致畸形麻醉醫(yī)師在PH患者圍術(shù)期作用？完善的術(shù)前評(píng)估,尤其是正確評(píng)估肺動(dòng)脈高壓及肺血管病變的可逆程度圍術(shù)期肺保護(hù)和循環(huán)支持預(yù)防和避免可能因麻醉和手術(shù)因素引起/加重肺動(dòng)脈高壓的因素針對(duì)肺動(dòng)脈高壓右心衰治療PH患者圍手術(shù)期處理原則兩條原則： 1.防止低血壓（右心室缺血風(fēng)險(xiǎn)） 2.防止肺動(dòng)脈壓急性

12、升高（肺動(dòng)脈高壓危象、右心衰風(fēng)險(xiǎn)） 妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的治療沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)方案，良好的預(yù)后依賴多學(xué)科詳細(xì)制定的個(gè)體化治療方法肺動(dòng)脈高壓的患者的術(shù)前評(píng)估及處理1. 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，麻醉師，PH專家，外科醫(yī)生2. 評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥盡可能避免急診手術(shù)評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)點(diǎn)3. 評(píng)估PH的病因和嚴(yán)重程度病史及臨床檢查ECG心電圖胸片肺功能檢查BNP6分鐘步行實(shí)驗(yàn)多普勒超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管檢查（患者有右心衰表現(xiàn)時(shí)）4. 評(píng)估合并癥5. 盡可能在手術(shù)前定好PH治療方案，控制好右心功能。使用PH特殊治療方案及利尿劑。6. 抗凝抗凝治療中的患者在術(shù)前可停止抗凝因其他原因行抗凝治療的患者應(yīng)根據(jù)中斷藥物及手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)決定是否繼

13、續(xù)用藥CHEST 2013; 144 ( 1 ): 329 340PH患者術(shù)中及術(shù)后處理一般治療-繼續(xù)術(shù)前肺動(dòng)脈高壓治療藥物-控制液體平衡-避免血容量過(guò)多/過(guò)少-確保止疼足效-維持循環(huán)灌注壓-避免循環(huán)血管擴(kuò)張劑-維持竇性節(jié)律-必要時(shí)用升壓藥物-使右室后負(fù)荷增加降到最少-糾正低氧血癥及酸中毒-肺特異性血管擴(kuò)張藥-防止并積極治療右室缺血和右心衰插管-阿片類藥物，咪達(dá)唑侖，依托咪酯減少交感神經(jīng)性和心肺反應(yīng)-迅速插管避免呼吸性酸中毒-應(yīng)對(duì)好插管后低血壓誘導(dǎo)-阿片類藥物，利多卡因-肌松藥監(jiān)護(hù)-循環(huán)血壓-病情不穩(wěn)定患者動(dòng)脈血壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)-中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓插管檢測(cè)-混合靜脈O2-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖麻醉時(shí)機(jī)械

14、通氣-使用低流量通氣保護(hù)肺（6ml/kg，壓力60-65mmHg-維持正常心肌收縮力子癇前期，心律失常，感染，電解質(zhì)紊亂，貧血-積極治療缺氧-治療酸中毒 呼吸（維持PaCO2:35-45mmHg） 代謝（維持正常PH值）-防止低氧血癥和戰(zhàn)栗-防止AW pressure大幅波動(dòng)-肺細(xì)血管擴(kuò)張藥物使肺血管阻力的增加-機(jī)械循環(huán)支持（超濾）-主動(dòng)脈球囊反搏-體外膜肺氧合分娩時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)分娩時(shí)間: 孕34周左右計(jì)劃終止妊娠，腰硬聯(lián)合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn) （Kiely DG, Condliffe R, Webster V, et al. Im- proved survival in pregna

15、ncy and pulmonary hypertension using a multiprofessional approach. BJOG. 2010;117:565574.）. 依據(jù)個(gè)體情況，部分患者PH較輕，孕期情況穩(wěn)定，可較晚分娩（34-37W） （ Pieper PG, Lameijer H, Hoendermis ES. Preg- nancy and pulmonary hypertension. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28:579591. ）陰道分娩不視為絕對(duì)禁忌 多數(shù)嚴(yán)重PH病例計(jì)劃剖宮產(chǎn)是更好的選擇 手術(shù)時(shí)可采

16、取側(cè)臥位經(jīng)陰道分娩剖宮產(chǎn)優(yōu)點(diǎn)血容量改變小出凝血并發(fā)癥少感染幾率小可以在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)下?lián)衿谶M(jìn)行處理緊急情況（產(chǎn)婦出血惡化及胎兒窘迫）缺點(diǎn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，不可控制的引陰道出血和血流動(dòng)力學(xué)改變的不利影響麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增加血容量改變大更多出凝血并發(fā)癥感染風(fēng)險(xiǎn)大PAH患者分娩方式(%)Cardiology in Review 2013;21:167173麻醉方式全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉已成功用于PH患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)中對(duì)于NYHAI-II級(jí)患者可以考慮椎管內(nèi)麻醉。對(duì)于NYHA-級(jí)患者全身麻醉通常是更好的選擇盡可能的采用對(duì)血管擴(kuò)張和心臟抑制影響小的麻醉藥如咪唑安定和芬太尼術(shù)中可能需要使用正性肌力藥物（多巴胺或多巴酚

17、丁胺） Chest. 2013;143:13301336硬膜外麻醉全麻優(yōu)點(diǎn)對(duì)心肌收縮力及肺血管阻力影響小出血風(fēng)險(xiǎn)減低缺點(diǎn)抗凝治療的患者禁忌交感神經(jīng)阻滯可能造成血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定全麻藥物抑制心肌收縮力插管及正壓通氣會(huì)增加肺血管阻力妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的處理指南（ Saudi ，2014）處理意見(jiàn)推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別一般處理 所有PH患者均有母胎死亡高風(fēng)險(xiǎn)IC不能控制的PH患者應(yīng)避免懷孕或者早期終止妊娠IC可控制的PH患者應(yīng)由多科學(xué)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下妊娠IIaC診斷方法經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖為推薦篩查方法 IC右心漂浮導(dǎo)管檢查在中晚孕期較安全I(xiàn)IaC處理意見(jiàn)推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別孕期管理孕期一般處理IC抗凝（孕期低分子肝素鈉，分娩時(shí)未分級(jí)肝素）IIaCPH患者繼續(xù)相關(guān)用藥IIaC前列腺素類藥物較安全I(xiàn)IaC西地那非孕期使用安全I(xiàn)IbC內(nèi)皮素受體拮抗劑孕期