醫(yī)學(xué)膀胱全切回腸代膀胱培訓(xùn)課件

1、膀胱全切回腸代膀胱膀胱全切回腸代膀胱膀胱全切除術(shù)分類單純性膀胱切除術(shù) 單純性膀胱切除術(shù)是將整個(gè)膀胱切除而不切除周?chē)慕M織和器官。對(duì)性功能正常、無(wú)前列腺疾病的男性患者，可不切除前列腺和精囊腺，以保存術(shù)后性功能及生育能力，否則應(yīng)將前列腺和精囊腺同時(shí)切除。 在女性患者中，單純膀胱切除時(shí)不需將陰道前壁和尿道外口切除，但在間質(zhì)性膀胱炎患者，為完全緩解術(shù)后癥狀，應(yīng)同時(shí)切除陰道前壁和尿道外口。根治性膀胱切除術(shù) 根治性膀胱切除術(shù)不僅要切除整個(gè)膀胱，還包括盆部腹膜、男性的前列腺和精囊及女性的尿道、子宮、闊韌帶和陰道壁的前13，同時(shí)也需做盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。膀胱全切除后，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)哪蛄鞲牡佬g(shù)式，如回腸膀胱術(shù)、可控

2、膀胱術(shù)，或者進(jìn)行腸道代膀胱術(shù)如結(jié)腸新膀胱術(shù)、回腸新膀胱術(shù)等。術(shù)前準(zhǔn)備與單純性膀胱切除術(shù)相同。 膀胱全切除術(shù)分類單純性膀胱切除術(shù) 單純性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)局限于良性疾患，手術(shù)指證包括： 膀胱積膿； 因放射性膀胱炎、結(jié)核、血吸蟲(chóng)、環(huán)磷酰胺性膀胱 炎以及間質(zhì)性膀胱炎引起的嚴(yán)重?cái)伩s膀胱； 由于放射性膀胱炎或環(huán)磷酰胺性膀胱炎引起的難以控制的膀胱出血； 神經(jīng)原性膀胱行尿流改道術(shù)后，曠置的膀胱發(fā)生感染及積膿； 嚴(yán)重且復(fù)雜的、經(jīng)多次手術(shù)治療無(wú)效的膀胱瘺、尿失禁患者。此外，對(duì)于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者，為緩解膀胱腫瘤局部浸潤(rùn)或出血癥狀，可行單純膀胱切除術(shù)。 單純性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)局限于良性疾患，手術(shù)指證包

3、括：術(shù)前準(zhǔn)備充分術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有積極意義。心血管系統(tǒng)及肝腎功能檢查、胸片、排泄性尿路造影；改善患者一般情況，如存在水、電解質(zhì)平衡失調(diào)或嚴(yán)重貧血等，應(yīng)先糾正，必要時(shí)輸血；術(shù)前3天口服抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，術(shù)前2天進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，并從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；術(shù)前1晚及手術(shù)前行清潔灌腸，女性患者需消毒陰道；手術(shù)野皮膚清潔、消毒，留置尿管持續(xù)引流尿液。術(shù)前準(zhǔn)備充分術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有積極意義。單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟1患者取平臥位，軀干向下傾斜1015度。做下腹正中切口，進(jìn)入腹腔后，于右側(cè)髂血管分權(quán)處切開(kāi)后腹膜，游離輸尿管，并于靠近膀胱處將其切斷，結(jié)扎遠(yuǎn)端，近端插人

4、已剪側(cè)孔的8號(hào)導(dǎo)尿管，引流腎盂尿液。推開(kāi)膀胱前上方的腹膜 分離右側(cè)輸尿管單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟1患者取平臥位，軀干向下傾斜10顯露左側(cè)輸尿管及膀胱 切斷輸尿管 單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟顯露左側(cè)輸尿管及膀胱 切斷輸尿管 單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟2游離膀胱，先在膀胱頂部中線切開(kāi)盆腔腹膜，鉗住并切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱頂部、后壁分離，直達(dá)膀胱底部。已行尿流改道者，應(yīng)在腹膜外游離膀胱，以減少術(shù)后腸粘連。3保留前列腺及精囊者，在膀胱側(cè)壁游離出輸精管，將其保留，然后在膀胱后壁與精囊腺之間、輸精管壺腹部的前面進(jìn)行分離，達(dá)膀胱頸部。4用示指和拇指夾持右側(cè)膀胱后側(cè)韌帶，用力將其擠捏，以清除部分脂肪組織。單

5、純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟2游離膀胱，先在膀胱頂部中線切開(kāi)盆腔腹膜，鉗住并切斷膀胱臍單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟分離膀胱至前列腺頂部 切斷恥骨前列腺韌帶 切斷、上翻尿道單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟分離膀胱至前列腺頂部 切斷、上翻尿單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟5兩把大彎鉗盡可能靠近膀胱壁鉗夾、切斷膀胱后側(cè)韌帶，用10號(hào)絲線8字形貫穿縫扎。向下分離至膀胱頸部。同法處理左側(cè)膀胱后側(cè)韌帶。6將膀胱頸周?chē)坞x后，于膀胱頸上方用大彎鉗鉗夾，于鉗的遠(yuǎn)端用電刀將膀胱切除。止血完善后，用可吸收縫線縫合閉鎖膀胱頸斷端。7在女性患者，分離平面應(yīng)在膀胱與子宮、陰道前穹隆間進(jìn)行。注意避免損傷子宮動(dòng)脈。分離至尿道時(shí)，拔除氣囊導(dǎo)尿管，鉗夾

6、、切斷尿道。間質(zhì)性膀胱炎的患者在施行單純膀胱切除時(shí)，應(yīng)將全尿道和尿道外口切除。單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟5兩把大彎鉗盡可能靠近膀胱壁鉗夾切斷、縫扎前列腺側(cè)韌帶單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟整塊切除膀胱后切斷、縫扎前列腺側(cè)韌帶單純性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟整塊切除膀胱根治性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥1浸潤(rùn)性膀胱癌(T3及T4a)，尤其有以下情況者腫瘤直徑大于3cm；多發(fā)病灶；伴有輸尿管梗阻；前列腺受累；腫瘤位于三角區(qū)、膀胱頸或膀胱基底部。 2多發(fā)乳頭狀瘤(T1及T2) 反復(fù)淺表性膀胱癌伴嚴(yán)重黏膜病變；廣泛的原位癌；很快復(fù)發(fā)并進(jìn)展迅速的低分化腫瘤。 根治性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥1浸潤(rùn)性膀胱癌(T3及T4a)，尤3放療后腫瘤復(fù)發(fā)

7、或腫瘤殘留。 4同時(shí)行尿道切除的指證 腫瘤侵及膀胱三角區(qū)、膀胱頸或已侵犯前列腺部尿道者；術(shù)中冰凍切片證實(shí)尿道切緣或前列腺部尿道有原位癌者；多發(fā)性膀胱腫瘤、腫瘤細(xì)胞分化不良或有原位癌者；同時(shí)合并有腎盂或輸尿管上皮性腫瘤者。根治性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥3放療后腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤殘留。 根治性膀胱切除術(shù)適應(yīng)癥男性根治性膀胱切除術(shù)(1)切口 下腹正中切口，從恥骨聯(lián)合向上并從造瘺口的對(duì)側(cè)繞過(guò)臍部，直至臍上23cm。(2)探查腹腔 進(jìn)入腹腔后，探查膀胱周?chē)?、盆腔淋巴結(jié)及腹腔臟器有無(wú)受腫瘤侵犯。如無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則繼續(xù)手術(shù)，用自動(dòng)拉鉤牽開(kāi)腹壁切口，將腸道及大網(wǎng)膜推向上腹部，并以紗布?jí)|保護(hù)，顯露盆腔器官。(3)分離輸尿管 在

8、髂血管分權(quán)處切開(kāi)后腹膜，切口向盆腔延長(zhǎng)，鈍性分離輸尿管，于靠近膀胱壁處將其切斷，遠(yuǎn)端7號(hào)絲線結(jié)扎，近端插入8號(hào)導(dǎo)尿管暫時(shí)引流尿液，以同樣方法處理左側(cè)輸尿管。將左側(cè)輸尿管經(jīng)骶胛前、乙狀結(jié)腸系膜后的通道移至右側(cè)。(4)清除盆腔淋巴結(jié) 雙側(cè)輸尿管游離后可進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍起自髂總血管分杈直至股管開(kāi)口，包括髂外動(dòng)脈外側(cè)，髂外靜脈周?chē)?，髂?nèi)血管周?chē)伴]孔神經(jīng)周?chē)牧馨徒Y(jié)及結(jié)締組織。根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟男性根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟男性根治性膀胱切除術(shù)(5)游離膀胱頂部 于膀胱頂部中線切開(kāi)盆腔腹膜，鉗住并切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱分離，直達(dá)膀胱底部。如膀胱頂部深肌層被腫瘤侵

9、犯，則切除其附近覆蓋的腹膜。(6)于膀胱側(cè)壁游離輸精管，鉗夾、切斷后，沿其遠(yuǎn)端向精囊方向分離，直至精囊頸部及輸精管壺腹部。同樣方法處理對(duì)側(cè)，于精囊后平面分離至前列腺精囊筋膜(denonvillier 筋膜)。(7)分離膀胱、前列腺與直腸間的間隙將膀胱向前方牽引，顯露精囊三角，于精囊遠(yuǎn)側(cè)、前列腺基底部后方用鉗提起denonvillier筋膜后層并切開(kāi)，在該筋膜前后層間的腔隙內(nèi)緊貼前列腺鈍性分離至前列腺尖部，將前列腺與直腸分開(kāi)。若局部粘連未能進(jìn)入此腔隙，則先進(jìn)行步驟8，然后于側(cè)方緊貼前列腺向后、向內(nèi)分離，即可進(jìn)入兩層筋膜間的平面。根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟男性根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟

10、男性根治性膀胱切除術(shù)(8)分離膀胱前列腺側(cè)韌帶 用拇指和示指夾持膀胱后側(cè)韌帶，用力將其擠捏，以清除部分脂肪組織，用兩個(gè)大彎鉗鉗夾、切斷并縫扎后側(cè)韌帶，達(dá)精囊頂部。于前列腺的前側(cè)方切開(kāi)盆內(nèi)筋膜，并將denonvillier筋膜后層剪開(kāi)，此時(shí)海綿體神經(jīng)血管束可鈍性向外側(cè)推離前列腺。緊貼精囊和前列腺分別鉗夾、切斷及縫扎精囊門(mén)的血管蒂、前列腺的上、下蒂。同樣方法處理另一側(cè)。 (9)恥骨前列腺韌帶及恥骨后靜脈叢的處理將膀胱頸向下壓，顯露恥骨前列腺韌帶，分離結(jié)扎走行于兩韌帶之間的陰莖背深靜脈淺表支，盡量貼近恥骨聯(lián)合剪斷此韌帶。注意勿傷及韌帶下方的靜脈叢血管，如欲行原位腸道代膀胱，用直角鉗從尿道表面與背側(cè)靜

11、脈之間穿過(guò)，縫扎血管，尿道膜部即可游離。如無(wú)需保留尿道，則可離斷恥骨前列腺韌帶后，拔除尿管，將尿道殘端及其周?chē)撵o脈一并用鉻制腸線縫扎，膀胱、前列腺、精囊即整塊切除。此步驟是減少手術(shù)出血的關(guān)鍵之一。根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟男性根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟通過(guò)denonvillier筋膜將前列腺與直腸分開(kāi)根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟通過(guò)denonvillier筋膜將前列腺與直腸分開(kāi)根治性膀胱女性根治性膀胱全切除術(shù) (1)膀胱截石位，做下腹正中切口進(jìn)入腹腔，在骨盆沿切開(kāi)后腹膜，達(dá)卵巢漏斗韌帶，分離、切斷及結(jié)扎卵巢血管，將腹膜切口向圓韌帶方向延長(zhǎng)，結(jié)扎并切斷圓韌帶。(2)完成盆淋巴清除術(shù)后，

12、將子宮提起以增加顯露。認(rèn)清膀胱上動(dòng)脈及其后方橫跨輸尿管的子宮動(dòng)脈，將這兩條動(dòng)脈及其他髂內(nèi)動(dòng)脈前組的分支鉗夾、切斷及結(jié)扎。若分離有困難，可于臀上分支的遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎、切斷髂內(nèi)動(dòng)脈。(3)于靠近主韌帶處切斷輸尿管，結(jié)扎遠(yuǎn)端，將8號(hào)導(dǎo)尿管的遠(yuǎn)端插入腎盂，留做支架引流之用，同法處理對(duì)側(cè)。(4)將兩側(cè)的闊韌帶、輸卯管和卵巢拉向中線，互相結(jié)扎在一起，用子宮頸鉗鉗住子宮底，供牽引之用。于闊韌帶基底部切開(kāi)腹膜，切口橫過(guò)子宮直腸上方。根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟女性根治性膀胱全切除術(shù) 根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟女性根治性膀胱全切除術(shù)(5)用手指于子宮頸后方做鈍性分離，將子宮頸及陰道上部與直腸分開(kāi)。 (6)分離闊韌帶及主韌帶

13、，靠近盆壁將其鉗夾、切斷，用10號(hào)絲線做貫穿結(jié)扎，直達(dá)陰道與直腸交界處的后穹隆。 (7)切開(kāi)覆蓋膀胱頂?shù)母鼓ぃ袛喟螂醉g帶，將膀胱與周?chē)M織分離。(8)助手用持紗布球的卵圓鉗從陰道插至后穹隆，并向頭側(cè)抬高，將陰道壁頂起，分離陰道側(cè)壁與直腸交界處的上緣，顯露位于陰道左側(cè)的膀胱外側(cè)韌帶。鉗夾、切斷及結(jié)扎該韌帶，直達(dá)盆腔深部、盆內(nèi)筋膜壁層和臟層及反折處。根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟女性根治性膀胱全切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟女性根治性膀胱全切除術(shù)(9)沿壁層、臟層交界處切開(kāi)盆筋膜，顯露遠(yuǎn)側(cè)段的陰道壁。用持紗布球的卵圓鉗在后穹隆頂起陰道壁，于與直腸交界的上方切開(kāi)陰道壁，去除持紗布鉗，術(shù)者用中指及示指夾持

14、陰道壁，用手掌握住子宮及膀胱并向上提起，以便將陰道切口間側(cè)壁延長(zhǎng)，直達(dá)陰道入口。陰道壁創(chuàng)緣靜脈竇出血較多，宜用3-0腸線縫合止血。(10)直視下切斷恥骨尿道韌帶，貼近恥骨縫扎靜脈叢，或?qū)⒅車(chē)钅たp合覆蓋出血點(diǎn)，亦可達(dá)到止血目的。根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟女性根治性膀胱全切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟女性根治性膀胱全切除術(shù)(11)取會(huì)陰途徑環(huán)繞陰道口前緣切開(kāi)，切口與陰道側(cè)壁切口相會(huì)合，將標(biāo)本從盆底分離，經(jīng)腹部取出。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，并浸泡抗癌藥液。 需保存性功能的患者，宜盡可能縮小陰道壁切除范圍，必要時(shí)將部分陰道壁從直腸前壁分離，用3-0鉻制腸線將陰道壁縱行縫合。腫瘤浸潤(rùn)膀胱三角區(qū)或尿道，須廣泛

15、切除陰道前壁者，則將陰道后壁向前反折，與陰道口前側(cè)緣縫合，并將兩側(cè)壁靠攏縫合，形成短腔陰道。從陰道插入多孔橡皮引流管做盆腔負(fù)壓引流。(12)腹部手術(shù)組做尿流改道，并分離帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋盆底創(chuàng)面?？p合腹部切口。 根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟女性根治性膀胱全切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟上提子宮及膀胱，將陰道切口間側(cè)壁延長(zhǎng)。根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟上提子宮及膀胱，將陰道切口間側(cè)壁延長(zhǎng)。根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)縫合陰道壁創(chuàng)緣靜脈竇根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟縫合陰道壁創(chuàng)緣靜脈竇根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)步驟回腸代膀胱適應(yīng)癥1.膀胱癌施行全膀胱切除術(shù)之前先行分流或在手術(shù)當(dāng)時(shí)同時(shí)施行。2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整

16、形手術(shù)后仍然有尿失禁。3.神經(jīng)源性膀胱。有骶椎裂和腦膜膨出的兒童常需施行分流術(shù)（亦可通過(guò)間斷自我清潔導(dǎo)尿來(lái)解決）。4.以往手術(shù)失敗者。因前列腺切除術(shù)或輸尿管結(jié)腸吻合術(shù)后尿失禁者。5.姑息治療，不能手術(shù)的盆腔腫瘤而有嚴(yán)重尿頻、持續(xù)血尿和尿失禁和尿漏病人。6.其他罕見(jiàn)適應(yīng)證。攣縮膀胱，因結(jié)核、間質(zhì)性膀胱炎或放射后纖維化而發(fā)生的攣縮膀胱?；啬c代膀胱適應(yīng)癥1.膀胱癌施行全膀胱切除術(shù)之前先行分流或在回腸代膀胱術(shù)式Bricker 術(shù)式（回腸膀胱）。Kock 術(shù)式（可控性回腸膀胱）。 Ileal neobladder（原位回腸膀胱）?；啬c代膀胱術(shù)式Bricker 術(shù)式（回腸膀胱）。1.體位仰臥位，頭略向下傾

17、。2.造瘺口部位的選擇造瘺口選在腹直肌隆起部，此部位可使病人終身滿意使用；確切部位應(yīng)在病人麻醉后用美藍(lán)標(biāo)明。一般選在右側(cè)，可先將尿袋緣扣在右下腹部，使上緣達(dá)臍水平，內(nèi)緣達(dá)正中線。同時(shí)標(biāo)明造瘺口中心和環(huán)形周。也要標(biāo)記尿袋下緣的位置，使下腹橫切口位于其下緣之下 ?；啬c代膀胱Bricker 術(shù)式1.體位仰臥位，頭略向下傾?；啬c代膀胱Bricker 術(shù)3.切口作下腹橫切口，起自一側(cè)髂前上棘止于另一側(cè)髂前上棘，凸面向下。注意該切口必須位于預(yù)定的造瘺口之下。然后將腹壁各層沿切口線切斷，并結(jié)扎腹壁下深動(dòng)、靜脈，探查腹腔。切開(kāi)回盲部和乙狀結(jié)腸外側(cè)和下緣的腹膜，分離右側(cè)的回盲部和左側(cè)的乙狀結(jié)腸。回腸代膀胱Bri

18、cker 術(shù)式游離右側(cè)盲腸和回腸末段并游離左側(cè)乙狀結(jié)腸 3.切口作下腹橫切口，起自一側(cè)髂前上棘止于另一側(cè)髂前上棘，4.切斷輸尿管透時(shí)腹膜往往可見(jiàn)右側(cè)輸尿管越過(guò)髂血管并在其內(nèi)側(cè)進(jìn)入盆腔。將輸尿管上的腹膜切開(kāi)并將輸尿管分離，注意不損傷其血供。它的血供在這一水平均來(lái)自輸尿管內(nèi)側(cè)，凡來(lái)自腹主動(dòng)脈分叉處以下和盆腔的血管支可以切斷，以助分離，但其高處的血管支和平行支必須仔細(xì)保留。在骨盆邊緣之下34cm處切斷輸尿管，并將斷端結(jié)扎，短時(shí)間的尿流阻斷可使上段輸尿管擴(kuò)張而無(wú)損于腎臟，有利于以后的輸尿管吻合。將輸尿管上段分離到腹主動(dòng)脈分叉處之上，并由該處后腹膜正中垂直切開(kāi)的2cm切口引出。在左側(cè)，將乙狀結(jié)腸向內(nèi)推移

19、，直到顯露左輸尿管跨越髂血管處。如右側(cè)那樣分離和切斷左輸尿管。將結(jié)腸向前提起，在腸系膜下動(dòng)脈的分支后用手指分至后腹膜上的開(kāi)孔處。最后將一直角鉗穿過(guò)該開(kāi)孔，將游離的左輸尿管末端，帶到后腹膜的開(kāi)孔處，與右輸尿管并列?；啬c代膀胱Bricker 術(shù)式4.切斷輸尿管透時(shí)腹膜往往可見(jiàn)右側(cè)輸尿管越過(guò)髂血管并在其內(nèi)在骨盆緣以下34cm處切斷輸尿管 ，將兩輸尿管上端由后腹膜窗孔引出回腸代膀胱Bricker 術(shù)式在骨盆緣以下34cm處切斷輸尿管 ，將兩輸尿管上端由后腹膜5.游離回腸袢分流回腸袢應(yīng)很快使尿液通過(guò)，并在很低的壓力下進(jìn)入尿袋。分流腸管應(yīng)該短、順蠕動(dòng)和血運(yùn)良好?；啬c優(yōu)于結(jié)腸因?yàn)槿鋭?dòng)較活動(dòng)而吸收能力、腔內(nèi)壓

20、力和容量較小。最終長(zhǎng)度約為15cm，但開(kāi)始可分出一較長(zhǎng)腸段（2025cm），以便在造瘺時(shí)根據(jù)各方面張力情況適當(dāng)修短 。將末端回腸提起，通過(guò)照光了解血管走行 。在選定的兩處，將小腸在腸鉗之間切斷，完成回腸分流腸袢的游離。以端-端吻合術(shù)式恢復(fù)腸道的連續(xù)性。將腸系膜開(kāi)孔大部縫合，但在腸系膜根部留出孔道供分流腸袢通過(guò) 。回腸代膀胱Bricker 術(shù)式5.游離回腸袢分流回腸袢應(yīng)很快使尿液通過(guò)，并在很低的壓力下腸段的不同兩斷端需經(jīng)不同的處理 ，用照明法研究血管的走行 回腸代膀胱Bricker 術(shù)式腸段的不同兩斷端需經(jīng)不同的處理 ，用照明法研究血管的走行 回回腸代膀胱Bricker 術(shù)式腸段的近端處需切斷后

21、四根血管弓 腸系膜留出一窗孔，引出游離腸 回腸代膀胱Bricker 術(shù)式腸段的近端處需切斷后四根血管6.輸尿管回腸吻合第一步是連接兩輸尿管使形成一根管道，輕輕以同樣拉力將兩管拉下并在后腹膜開(kāi)孔之下45cm處切斷。切緣若發(fā)現(xiàn)有癌腫，則需在腫瘤上緣至少2cm以上處另外切除一段輸尿管在輸尿管血管供應(yīng)的對(duì)側(cè)將兩輸尿管端各縱切2cm并修剪成壓舌板狀。從輸尿管端兩后角用細(xì)腸線向上連接其后緣。連續(xù)縫合修剪部的前緣，直到修剪部的兩前角 。將分流腸袢的近端與連接的輸尿管對(duì)攏，務(wù)使沒(méi)有張力。用細(xì)腸線將該腸袢近端與連接的輸尿管端端吻合。 回腸代膀胱Bricker 術(shù)式6.輸尿管回腸吻合第一步是連接兩輸尿管使形成一根

22、管道，輕輕將兩輸尿管斷端縱行切開(kāi)修成壓舌板狀，縫合后緣，向輸尿管放支架后將前緣縫合 回腸代膀胱Bricker 術(shù)式將兩輸尿管斷端縱行切開(kāi)修成壓舌板狀，縫合后緣，向輸尿管放支架修剪腸段使之適當(dāng)。將輸尿管吻合到腸段近端?；啬c代膀胱Bricker 術(shù)式修剪腸段使之適當(dāng)。將輸尿管吻合到腸段近端。回腸代膀胱Bri7.形成造瘺口按預(yù)計(jì)的造瘺口將前腹壁的皮膚全層切除，將腹直肌前鞘縱行切開(kāi)，將腹直肌肌纖維順肌紋分裂，以兩手指由腹腔向造瘺口頂出，在兩指間將腹直肌后鞘和腹膜縱切開(kāi)孔，使兩指可以自由通過(guò)。 由腹壁開(kāi)口處探入腹腔一把腸鉗，輕輕夾住分流腸袢的遠(yuǎn)端，經(jīng)腹壁開(kāi)口處拉出，至少拉出68cm，才夠翻出適當(dāng)長(zhǎng)度的造

23、瘺口。勿須將分流腸袢固定到腹壁各層，只需用幾針間斷腸線將其固定在淺筋膜即可。將分流腸袢的遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，作3針穿過(guò)切緣的皮下組織，分流腸袢漿肌層深部以及該腸袢切緣的間斷腸線固定縫合，保持其翻轉(zhuǎn)的狀態(tài)。此時(shí)造瘺口應(yīng)凸出在皮膚表面2cm之上，并呈現(xiàn)健康的粉紅色?；啬c代膀胱Bricker 術(shù)式7.形成造瘺口按預(yù)計(jì)的造瘺口將前腹壁的皮膚全層切除，將腹直切除一片皮膚 ，縱切腹直肌前鞘 ，分開(kāi)腹直肌 回腸代膀胱Bricker 術(shù)式切除一片皮膚 ，縱切腹直肌前鞘 ，分開(kāi)腹直肌 回腸代膀胱B皮膚窗孔應(yīng)容二指 ，造口呈翻轉(zhuǎn)狀 回腸代膀胱Bricker 術(shù)式皮膚窗孔應(yīng)容二指 ，造口呈翻轉(zhuǎn)狀 回腸代膀胱Bricker1.

24、體位仰臥，頭低位。2.切口與顯露腹壁造瘺口的部位選擇、腹部切口位置的選擇和輸尿管的分離均與回腸膀胱術(shù)相同。3.游離腸段進(jìn)入腹膜腔后，找到回盲腸部，在距回盲部50cm處游離帶系膜咽腸段6070cm，遠(yuǎn)端1215cm用于建立出口和抗水外溢的腸套疊乳頭瓣；近端1215cm用于輸尿管植入和建立抗返流的腸套疊乳頭瓣。4.切開(kāi)腸腔先將中段40cm回腸對(duì)折或u形，用3-0號(hào)尼龍線連續(xù)縫合系膜對(duì)側(cè)緣漿肌層，使u形固定，緊靠縫線切開(kāi)腸壁，近側(cè)端多切開(kāi)3cm使回腸袋形成后兩個(gè)乳頭瓣不在一個(gè)平面上，用可吸收腸線連續(xù)縫合吻合口后壁全層 回腸代膀胱 Kock 術(shù)式1.體位仰臥，頭低位?；啬c代膀胱 Kock 術(shù)式游離回腸

25、段放置成u型，遠(yuǎn)端向頭側(cè)，u型底向左 。腸系膜做一開(kāi)口，取約1cm寬的腹直肌前鞘或尼龍綢通過(guò)此開(kāi)口 ?；啬c代膀胱 Kock 術(shù)式游離回腸段放置成u型，遠(yuǎn)端向頭側(cè)，u型底向左 ?；啬c代膀胱5.形成乳頭瓣通過(guò)切開(kāi)的腸腔，把未切開(kāi)的兩端回腸拉入，分別形成5cm長(zhǎng)的套疊，套疊的間隙及外緣分別用絲線縫合固定4排，建立近端抗返流，遠(yuǎn)端抗外溢的腸套疊乳頭瓣，在近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)端腸管近套疊段腸系膜上作一小口，取約1cm寬的腹直肌前鞘或尼龍綢通過(guò)此口，以防滑脫。6.植入輸尿管縫合關(guān)閉游離回腸段的近側(cè)端，并于此端和抗返流瓣基底之間將兩側(cè)輸尿管植入回腸，其內(nèi)留置支架導(dǎo)管。7.形成回腸袋將切開(kāi)的回腸袢外緣對(duì)折，用可吸收縫線作全層內(nèi)翻連續(xù)縫合，形成吻合口前壁，并用3-0號(hào)尼龍線作漿肌層加強(qiáng)縫合，完成潴尿回腸袋。將回腸袋下推至盆腔內(nèi)，關(guān)閉系膜間隙?；啬c代膀胱 Kock 術(shù)式5.形成乳頭瓣通過(guò)切開(kāi)的腸腔，把未切開(kāi)的兩端回腸拉入，分別a.腸套疊乳頭