創(chuàng)傷致死三聯(lián)征培訓(xùn)課件

1、創(chuàng)傷致死三聯(lián)征創(chuàng)傷致死三聯(lián)征我們必須重視創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷已經(jīng)成為青少年的第一殺手（44歲以下人群第一死亡原因 WHO)創(chuàng)傷是我國城市居民第四位死亡原因創(chuàng)傷是我國農(nóng)村人口第五位死亡原因 多發(fā)性創(chuàng)傷全球發(fā)生率有增無減 我國每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)已達70萬 國內(nèi)多發(fā)傷的搶救成功率明顯低于國外 2創(chuàng)傷致死三聯(lián)征我們必須重視創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷已經(jīng)成為青少年的第一殺手（44歲以下格魯吉亞 阿富汗 局部戰(zhàn)爭！3創(chuàng)傷致死三聯(lián)征格魯吉亞 阿富汗 局部戰(zhàn)爭！3創(chuàng)傷致死三聯(lián)征阿爾及利亞汽車炸彈爆炸 恐怖事件！4創(chuàng)傷致死三聯(lián)征阿爾及利亞汽車炸彈爆炸 恐怖事件！4創(chuàng)傷致死三聯(lián)征核泄漏突發(fā)公共衛(wèi)生事件！5創(chuàng)傷致死三聯(lián)征核泄漏突發(fā)

2、公共衛(wèi)生事件！5創(chuàng)傷致死三聯(lián)征水災(zāi)，海難6創(chuàng)傷致死三聯(lián)征水災(zāi)，海難6創(chuàng)傷致死三聯(lián)征7創(chuàng)傷致死三聯(lián)征7創(chuàng)傷致死三聯(lián)征多發(fā)傷導(dǎo)致的死亡0-1 h: 50 %1-24 h: 30 %24 h: 20 %Prof. Scalea, Head of The Shock Trauma Center，University of Maryland 20008創(chuàng)傷致死三聯(lián)征多發(fā)傷導(dǎo)致的死亡0-1 h: 50 %Prof. Scal 創(chuàng)傷救治黃金小時的概念舊的“Golden hour”: 目的在于盡量縮短從受傷-手術(shù)刀碰皮的時間新的“Golden hour”: 強調(diào)從傷員進入手術(shù)室進入“致死三聯(lián)征”狀態(tài) 的積極處

3、置 9創(chuàng)傷致死三聯(lián)征 創(chuàng)傷救治黃金小時的概念舊的“Golden h 是嚴重創(chuàng)傷傷員生理潛能耗竭達到極限的一種狀態(tài)，表現(xiàn)出酸中毒，低體溫和凝血功能障礙。創(chuàng)傷致死三聯(lián)征10創(chuàng)傷致死三聯(lián)征 是嚴重創(chuàng)傷致死三聯(lián)征10創(chuàng)傷致死三聯(lián)征 如何進行干預(yù)？目的：提供理想的生理狀態(tài)，給傷員以最好的康復(fù)機會。中心內(nèi)容：糾正低容維持正常的CO, 氧釋放利用糾正低體溫，凝血病及代酸。具體措施：適當(dāng)容量復(fù)蘇，同時積極復(fù)溫并糾正凝血功能障礙代酸則自然改善。 11創(chuàng)傷致死三聯(lián)征 如何進行干預(yù)？目的：提供理想的生理狀態(tài)，給傷員以最好的康嚴重創(chuàng)傷后酸中毒 創(chuàng)傷失血、休克組織細胞缺氧（有氧代謝乏氧代謝）乳酸乳酸性（代謝性）酸中毒（

4、與氧債、低灌注程度、休克程度有關(guān)）。 12創(chuàng)傷致死三聯(lián)征嚴重創(chuàng)傷后酸中毒 創(chuàng)傷失血、休克組織細胞缺酸中毒對心血管功能的影響心臟收縮力心輸出量血管擴張低血壓肝腎血流心動過緩其他心律失常pH7.2之前很難被認清！13創(chuàng)傷致死三聯(lián)征酸中毒對心血管功能的影響心臟收縮力心輸出量pH7.2酸中毒對凝血功能的影響pH 7.2凝血功能隨著pH下降血小板功能各種凝血因子活性被抑制盡管有不少學(xué)說，但機理不十分確定！14創(chuàng)傷致死三聯(lián)征酸中毒對凝血功能的影響pH 7.2凝血功能盡管有不少嚴重創(chuàng)傷后低體溫66%嚴重創(chuàng)傷傷員到達急診時有低體溫另有報道：57%低體溫，尤其在急診室丟失 - Gregory體溫自3432，傷員

5、死亡率40100%創(chuàng)傷后低體溫是雙刃劍15創(chuàng)傷致死三聯(lián)征嚴重創(chuàng)傷后低體溫66%嚴重創(chuàng)傷傷員到達急診時有低體溫創(chuàng)傷后低低體溫雙刃劍 代謝、氧耗對腦損傷、心臟 停搏及腎缺血等有益，如 果為中度低體溫缺血性 休克傷員存活率 多種體溫依賴的酶活性低體溫16創(chuàng)傷致死三聯(lián)征低體溫雙刃劍 代謝、氧耗對腦損傷、心導(dǎo)致低體溫的因素：受傷現(xiàn)場丟失（暴露、失血、處置過長等）復(fù)蘇操作丟失（過程、涼液輸注等）年齡因素（過小、過老）酒精含量（過度揮發(fā)）急診室暴露（查體、早期處置）手術(shù)室丟失（消毒、麻醉、暴露及體腔開放等4.6/hr）升溫機能損傷（調(diào)節(jié)障礙）輸液量17創(chuàng)傷致死三聯(lián)征導(dǎo)致低體溫的因素：受傷現(xiàn)場丟失（暴露、失血

6、、處置過長等）17創(chuàng)傷致死三聯(lián)征培訓(xùn)課件低體溫對凝血功能的影響 低體溫對于凝血功能的影響最為顯著，常可以導(dǎo)致凝血功能障礙性出血。雖然有學(xué)者試圖闡述，但其詳細機制仍然不是十分確定。 19創(chuàng)傷致死三聯(lián)征低體溫對凝血功能的影響 低體溫對于凝血功19創(chuàng)傷低體溫性凝血功能障礙血小板凝集抑制凝血級聯(lián)酶促反應(yīng)延長 （內(nèi)、外源性凝血因子功能）纖維蛋白溶解體溫下降34 ：出血增加啦！20創(chuàng)傷致死三聯(lián)征低體溫性凝血功能障礙血小板凝集抑制體溫出血增加啦！20創(chuàng)傷低體溫對酸中毒的影響 有大量報道稱： 低體溫可以使血乳酸 其機理可能是體溫下降后體內(nèi)各種改變均可以導(dǎo)致組織細胞供氧減少，故乏氧代謝產(chǎn)生更多的乳酸使已有的酸中

7、毒加重。21創(chuàng)傷致死三聯(lián)征低體溫對酸中毒的影響 有大量報道稱：21創(chuàng)傷致死三聯(lián)征嚴重創(chuàng)傷后凝血功能障礙創(chuàng)傷后出血可以分為： 機械性出血（外科出血） 非機械性出血（凝血功能障礙性出血）體溫下降和大量輸液可以分別及共同造成凝血功能障礙凝血功能障礙是手術(shù)室、ICU內(nèi)嚴重創(chuàng)傷傷員死亡的主要原因（50%）凝血功能障礙和損傷程度無關(guān)，與T密切相關(guān)22創(chuàng)傷致死三聯(lián)征嚴重創(chuàng)傷后凝血功能障礙創(chuàng)傷后出血可以分為：22創(chuàng)傷致死三聯(lián)征嚴重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的防治策略防治原發(fā)傷：減少出血減少休克、酸中毒、 血液稀釋恰當(dāng)復(fù)蘇： 1 及時糾正休克 2 允許性低血壓（腦外傷除外） 3 及時識別低體溫 4 及時糾正酸中毒 5

8、早期糾正凝血病 23創(chuàng)傷致死三聯(lián)征嚴重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的防治策略防治原發(fā)傷：減少出血減少休糾正低體溫策略外周、外部保溫： 1 提高室溫 2 關(guān)閉門窗減少氣流流動 3 減少暴露 3 及時更換血、濕污敷料、衣物等 4 鋁膜保溫 5 加熱毯保溫（作用有限50%） 7 術(shù)中覆蓋腸管（熱丟失可以250%） 24創(chuàng)傷致死三聯(lián)征糾正低體溫策略外周、外部保溫：24創(chuàng)傷致死三聯(lián)征糾正低體溫策略升高中心體溫： 1 氣道加熱 2 體腔熱灌洗（胃、膀胱、直腸，作用有限，但腹腔及 胸腔熱灌洗效果較佳） 3 加熱輸液（表面、對流、熱鹽水混合、管路微波加熱） 4 體外循環(huán)加熱 5 呼吸機濕化加熱 25創(chuàng)傷致死三聯(lián)征糾正低

9、體溫策略升高中心體溫：25創(chuàng)傷致死三聯(lián)征糾正酸中毒策略補液、輸血等保證血球壓積22%心臟射血 攜氧組織氧供乳酸產(chǎn)生積極防治低體溫碳酸氫納作用不確定，但其副作用倒是經(jīng)多位學(xué)者闡明 pH22%心臟射血液體復(fù)蘇即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇傳統(tǒng)觀點認為，創(chuàng)傷性休克應(yīng)立即進行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓然而過早地使用血管活性藥或大量液體提升血壓，并不能提高患者的存活率，相反有增加死亡率和并發(fā)癥的危險現(xiàn)行概念是延遲復(fù)蘇，主張在手術(shù)室徹底止血前，只給與少量的平衡鹽液維持機體基本需要，在確定完成止血后在進行大量復(fù)蘇27創(chuàng)傷致死三聯(lián)征液體復(fù)蘇即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇27創(chuàng)傷致死三聯(lián)征復(fù)蘇標準：橈動脈可觸及（收縮壓80-90mmHg）和恢復(fù)意識無顱腦損傷：SBP90mmHg有顱腦損傷：SBP100mmHg28創(chuàng)傷致死三聯(lián)征復(fù)蘇標準：28創(chuàng)傷致死三聯(lián)征休克指數(shù)= 脈率 收縮壓（mmHg）一般正常為0.5左右，如指數(shù)=1，表示失血量20-30%，（約1000ml）指數(shù)1-2時，失血量30-50%29創(chuàng)傷致死三聯(lián)征休克指數(shù)= 脈率29創(chuàng)傷致死三聯(lián)征補液量：失血量的2-4倍補液種類：晶/膠比2.5-3:1休克早期盡量少用或