抗凝藥物與肝臟外科課件

1、抗凝藥物與肝臟外科常用抗凝血藥物肝素主要通過抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用，此外尚有抗炎、促進組織修復等多種作用，起效迅速、作用時間短暫香豆素類代表藥物華法林、雙香豆素等，為維生素k拮抗劑，間接抑制凝血因子 、的合成抗血小板藥物代表藥物阿司匹林、潘生丁等。通過抑制血小板聚集和加速血小板破壞來起到抗凝作用纖維蛋白原溶解激活物代表藥物尿激酶、鏈激酶等。能啟動機體纖溶反應，使血栓溶解稀釋類抗凝藥各種擴充血容量而本身不包含促凝血成分的輸液劑如右旋糖酐、林格溶液等。肝臟外科中應用抗凝藥物的常見場合老年外科骨科、心臟外科和介入手術后病例合并血栓性疾病抗腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床探索術前應用抗凝藥物的原則多種肝膽疾病對凝血機制有

2、影響，但目前國內(nèi)外在肝臟外科領域?qū)鼓幬锸褂迷瓌t的研究尚有較多空白。我國80年代初的傳統(tǒng)觀點認為，使用任何抗凝藥后必須停藥2-4周方可安全地實施擇期手術。隨著心血管疾病發(fā)病率的增加，老年外科、心臟外科和介入手術的發(fā)展，需要應用抗凝藥物的場合越來越多，并且大量研究證實盲目停用抗凝藥具有極高的風險。傳統(tǒng)觀念不再適用于當今的外科領域。肝素肝素作用時間短暫，停藥后作用迅速消失，因而除非長期大劑量應用，對外科手術的影響較小但應注意是否合并肝素相關性血小板減少癥香豆素類藥物抗凝機制與高膽紅素血癥和肝功能不全凝血功能減退的機制相類似原則上慢性肝病患者不宜使用該類藥物涉及多種代謝途徑不同的凝血因子，因而對不

3、同個體、特別是肝病病人的影響差異較大，血藥濃度監(jiān)測（INR）和凝血功能檢查是判斷凝血功能是否恢復不可缺少的步驟對于術前已經(jīng)應用香豆素類藥物的患者，主要的對策是及時停藥和補充維生素k文獻表明停藥時間平均約在6-21天，但對于合并慢性肝病的情況目前研究尚有空白，也罕見個案報道纖溶激活物對既有血栓立即產(chǎn)生破壞作用，一般不用于手術前后，但對于急性血栓患者，特別是危及生命的血栓，術后可以應用。應注意手術傷口的出血情況，必要時應用氨基己酸等止血藥對抗。稀釋性抗凝劑術前術中大量輸液或輸注分離紅細胞對凝血功能有顯著抑制作用，Ivan KK等曾報道6例與術前大量輸液相關的術后出血，建議術前48小時輸液總量超過5

4、000ml的病例應適當補充凝血因子和血小板?？鼓幵诟闻K外科手術后的應用肝臟手術后高凝狀態(tài)的發(fā)生率原發(fā)病肝硬化無肝硬化的肝癌無肝硬化的肝臟良性病變切除梗阻性黃疸高凝狀態(tài)發(fā)生率0.64.4%3.47%2.513.8%罕見報道1988年增田等學者對腫瘤外科中的高凝狀態(tài)進行綜述，提出以下觀點：1.腫瘤的高凝狀態(tài)是一種病理性高凝而非機體的保護措施，主要機制為：A.組織因子的大量激活和血管內(nèi)皮損傷B.腫瘤竊血C.粘附因子的表達失調(diào)2.病理性高凝導致手術大量出血，腫瘤切除甚或腫瘤主要血流被阻斷后，凝血因子的重新分配有利于創(chuàng)面的止血。3.手術后粘附因子的表達失調(diào)仍然存在，術后高凝狀態(tài)有可能持續(xù)。術后應用抗凝藥的參考策略對于術前合并癥需要應用抗凝藥的病例，術后應及早恢復抗凝藥的使用。在心臟外科、骨科和介入治療領域的研究已經(jīng)表明，術后應用抗凝藥是安全的考慮到術后出血的風險，肝臟外科術后抗凝可根據(jù)抗凝藥的作用機制，選擇可應用止血藥有效拮抗的抗凝藥如低分子肝素等替代原先的藥物，不宜使用作用時間較長的華法林、阿司匹林等藥物對于術后血栓性并發(fā)癥的高危人群應合理使用抗凝藥，糾正缺血缺氧和早期積極活動也是重要的措施應用抗凝藥物預防腫瘤