2017年神經(jīng)內(nèi)科護理疑難病例討論5月

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)2017年神經(jīng)內(nèi)科護理疑難病例討論患者姓名周應華性別男年齡65歲住院號病例屬性； 疑難病例 危重病例 死亡病例醫(yī)療診斷： 反流性食管炎、低蛋白血癥討論日期：2017-05-24 16:00地點：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室主持人：于倩倩參加人員：科主任：徐樸 護士長：于倩倩 醫(yī)生：施瑤、劉志想、郝維一、 護士： 尤寒月 陳瓊簡要病史：患者因“反復頭暈1周余，加重1天”入院?；颊?周余前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，頭暈呈陣發(fā)性，伴視物旋轉(zhuǎn)，經(jīng)休息后稍好轉(zhuǎn)，當時未予重視，后反復出現(xiàn)上述癥狀

2、，經(jīng)休息均可好轉(zhuǎn)，一 直未予特殊治療。于1天前患者自覺上述癥狀較前加重伴跌倒發(fā)作一次，今為進一步診療，在家人陪同下至我院就診，急查頭顱CT示：鼻額部皮下血腫。門診查體后擬“后循環(huán)缺血”收住院治療。入院前飲食睡眠一般，大小便未見明顯異常。入院后查體：體溫：36.2 脈搏 78 次/分呼吸 20 次/分 BP100/80mmHg，神志清楚，精神一般，全身皮膚黏膜無黃染， 無出血點，無瘀點、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。 心肺腹未及明顯異常；雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常。查頭顱CT示：鼻額部皮下血腫。患者入院后查心電圖示竇性心律；完全性右束支傳導阻滯。上腹部彩超示：肝囊腫，膽囊已切 除，膽總管上

3、段略強回聲（結(jié)石？），胰脾未見明顯異常。查上腹部CT平掃示：肝臟及雙腎多發(fā) 囊腫；肝總管結(jié)石；膽囊切除術(shù)后，查白細胞4.55109/L，紅細胞3.501012/L，血紅蛋白 92.00g/L，紅細胞壓積31.10，血小板235109/L，平均血小板體積8.82fL，血小板壓8.92fL，C反應蛋白40mg/L，超敏C反應蛋白5.0mg/L；糞便常規(guī)未見異常。血生化示：總蛋白48.5g/L，白蛋白27.3g/L，余基本正常。查胃鏡示反流性食管炎、賁門炎、膽汁反流性胃炎，賁 門活檢（病理號）示黏膜慢性炎。復查血常規(guī)示白細胞3.52109/L，紅細胞3.5510 12/L，血紅蛋白95.0g/L，C

4、反應蛋白27.9mg/L，超敏C反應蛋白5.0mg/L，復查肝腎功能示：總蛋白42.9/L，白蛋白25.3g/L，余基本正常。 護理診斷與護理措施、評價護理診斷-低蛋白血癥有皮膚受損的危險、有感染的危險、體液過多、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)1.心理護理每天多與病人交流,耐心解答病人提出的問題,建立良好的護患關(guān)系。向病人及家屬交代相關(guān)病情及注意事項,從而取得患方積極配合,有利于提高治療及護理效。2.生活護理病人臥位應安全舒適,符合病情需要。保持床單平坦、整潔、干燥、柔軟,床面不得存有碎屑、殘渣等,以免損傷皮膚。對出汗較多的病人,更要做好臀、背部的護理。及時更換濕、污的衣服、被褥。經(jīng)常用溫水擦洗受浸漬部位,保持

5、皮膚光滑、干燥。指導病人穿寬松舒適的全棉內(nèi)衣,以薄為宜,減少對皮膚的摩擦。定時叩背,鼓勵病人自主咳嗽,及時排痰,避免發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。對嚴重全身水腫的病人,首先應絕對臥床休息,減少其熱量與蛋白質(zhì)的消耗,當水腫有所緩解后,則宜鼓勵病人適當?shù)剡M行活動。保持室內(nèi)空氣新鮮,每日開窗通風15 min30 min。3.皮膚護理避免皮膚長時間受壓,對此類病人均在第一時間使用氣墊床,預防壓瘡關(guān)鍵在于精心的護理,要求必須加強責任心,經(jīng)常鼓勵或協(xié)助病人翻身,必要時1 h2 h更換體位1 次,同時按摩受壓部位并盡量使用軟枕墊或常溫水袋支撐起骨骼突出部及易受壓部位。經(jīng)常檢查易發(fā)生壓瘡的部位，如發(fā)現(xiàn)局部皮膚紅潤或淤

6、血,應積極采取措施避免再受壓，改善局部血液循環(huán)，進行定期按摩、紅外線照射、外涂碘伏原液,外涂美寶濕潤燒傷膏等。濕潤燒傷膏對已經(jīng)出現(xiàn)紅腫、疼痛、裂開的皮膚具有很好的治療作用，且能阻止壓瘡的發(fā)展。協(xié)助病人翻身時應避免拖、拉、拽等動作,要保護好病人皮膚的完整性,及時修剪病人及家屬的指甲,嚴防抓傷、抓破皮膚等不良事件發(fā)生。4.大小便護理病人排便時給予便盆,保持便盆清潔、干燥,避免刺激損傷皮膚,要求控制時間,每次使用應小于8 min ,且動作應輕柔，以免壓傷、擦傷皮膚。便后注意會陰部清潔,可用溫水清潔會陰,消除異味。對于會陰部水腫的病人,每日可用50 52 溫開水清洗2次，腫脹嚴重者可用50 %硫酸鎂局

7、部濕熱敷。5.對癥護理：觀察病人各部位水腫的程度,以便采取相應的護理措施。上肢水腫嚴重時,應防止肢體彎曲影響血液回流;下肢水腫嚴重時,必須絕對臥床休息,給予抬高雙下肢,適當在床上做主動、被動運動。各種治療應嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則,工作人員接觸病人前后要認真洗手,嚴防醫(yī)院感染。每日仔細觀察水腫部位皮膚有無發(fā)紅或蒼白,及時發(fā)現(xiàn)破潰處,并給予必要的處理。對已形成的張力性水皰應進行積極的處理,小水皰可每日外涂碘伏原液消毒,盡量減少摩擦,防止水皰破裂、感染,使其自行吸收;大水皰可用碘伏原液消毒后,在無菌操作下用小號針頭的注射器抽出皰內(nèi)的液體再用紅外線每日照射2 次,治療時嚴格按照操作規(guī)程,注意保持燈距

8、,嚴防燙傷。皮膚破潰處滲液不止者,創(chuàng)面處理原則為暴露、干燥、無菌,嚴禁敷料覆蓋,應使創(chuàng)面暴露,保持局部清潔、干燥；在破潰感染初期創(chuàng)面表淺時,每日用3 %過氧化氫和生理鹽水清潔創(chuàng)面2 次,用紅外線照射每日2 次,照射3 d5 d 破潰處滲液明顯減少。每日外涂碘伏原液4 次或5 次,待干后外涂美寶濕潤燒傷膏, 1 周2 周創(chuàng)面基本能結(jié)痂。有效減輕水腫,緩解病人的不適。營養(yǎng)不良于低于機體需要量有關(guān)首先應治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過多、分解亢進的原發(fā)疾病。對嚴重水腫病人應暫時限制食鹽,待水腫消退后,則應及時恢復食鹽量,以免食欲減退而不能攝入足夠的蛋白。若原發(fā)疾病無禁忌,可給予高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食,

9、使每日攝入蛋白質(zhì)達60 g80 g ,保證充足熱量供應。三、主持人提出討論問題1.何為低蛋白血癥2.如何治療3.蛋白丟失性胃腸病4.護理如何配合討論記錄：問題1.醫(yī)生：劉志想 低蛋白血癥又稱為蛋白營養(yǎng)不良，或者也可以叫做水腫性營養(yǎng)不良。它不是一個獨立的疾病，而是各種原因所致氮負平衡的結(jié)果。主要表現(xiàn)為營養(yǎng)不良。血液中的蛋白質(zhì)主要是血漿蛋白質(zhì)，及紅細胞所含的血紅蛋白。血漿蛋白質(zhì)包括血漿白蛋白，纖維蛋白質(zhì)及少量結(jié)合蛋白，總理為6.7-7.8g%若血漿總蛋白質(zhì)低于6%，可診斷為低蛋白血癥。問題2醫(yī)生郝唯一：首先應治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過多、分解亢進的原發(fā)疾病。若原發(fā)疾病無禁忌，可給予高蛋白質(zhì)、高

10、熱量的飲食，使每日攝入蛋白質(zhì)達6080g,保證充足熱量供應（2500千卡/日以上）,并酌情使用促進蛋白質(zhì)合成的藥物。消化功能差者，可予流食或半流食，同時補充足夠的維生素。病情嚴重者，可輸入血漿或白蛋白。劉志想：治療包括低鹽飲食、利尿藥等，靜注人血白蛋白僅有暫時的效果。1.病因治療明確病因，針對原發(fā)病進行治療。只有徹底治愈引起蛋白質(zhì)丟失性胃腸病的病因，本病才有可能治愈，一旦病因明確，即應給予相應治療。應特別指出，引起本病的一些病因需手術(shù)治療才能治愈，如惡性腫瘤、縮窄性心包炎、巨大肥厚性胃炎等。只有在病因尚未明了，或?qū)Σ∫虿荒懿扇∮行е委煏r，才能采用對癥支持治療。2.對癥支持治療對因低蛋白血癥而導

11、致水腫或漿膜腔積液者，可適當選用利尿藥，補充人血白蛋白；對伴有脂肪瀉及維生素缺乏者，可補充胰酶制劑和維生素。(1)飲食：應給予高蛋白高熱量飲食，對于高度水腫者應給予限鹽飲食；對于淋巴管阻塞性疾病患者，飲食給予低脂或中鏈三酰甘油(MCT)治療，以降低腸道淋巴管的負荷。(2)利尿藥：可聯(lián)合應用保鉀與排鉀利尿藥，如螺旋內(nèi)酯類和噻嗪類藥物，必要時可用速尿類強利尿藥，以減輕水腫和減少腹水。(3)糾正低蛋白血癥：前已述及，靜注人血白蛋白僅有暫時效果，一般不主張僅靠輸注人血白蛋白來糾正低蛋白血癥，而宜通過病因治療和飲食調(diào)節(jié)來提高血漿蛋白質(zhì)濃度。(4)有感染者應用抗生素：維生素缺乏者補充維生素族，有抽搐應補充鈣、鎂等。.手術(shù)治療對局限性蛋白質(zhì)丟失性胃腸病可作病變局部切除手術(shù)。如淋巴管擴張只限于一段小腸者，可作小腸部分切除術(shù)。問題3醫(yī)生施瑤：蛋白丟失性胃腸病是指各種原因所致的血漿蛋白質(zhì)從胃腸道丟失而致低蛋白血癥的一組疾病。正常人白蛋白池約為4.3g/kg，與白蛋白的降解平衡。正常人自腸道丟失蛋白質(zhì)的量很少，但當一些胃腸道疾病使胃腸道黏膜破壞及腸黏膜對蛋白質(zhì)的通透性增加