糖尿病并高血壓課件

1、糖尿病并高血壓糖尿病并高血壓主要內(nèi)容1.IGT,2型糖尿病的高血壓患病率2.糖尿病高血壓形成機(jī)制3.糖尿病伴高血壓的危害4.糖尿病伴高血壓的治療主要內(nèi)容1.IGT,2型糖尿病的高血壓患病率流行病學(xué)糖尿病3億多人,預(yù)計(jì)2030年達(dá)5.5億(全球)糖尿病合并高血壓50%糖尿病合并高血壓人群約1.5億人 近年流行病學(xué)資料匯總流行病學(xué)糖尿病3億多人,預(yù)計(jì)2030年達(dá)5.5億(全球)IGT人群高血壓患病率Stop-NIDDM研究中IGT人群合并高血壓：43.8%（未知者占50%左右）合并脂代謝異常：71.3%（未知者占85%左右）合并高胰島素血癥：70% J.L Chiasson 1998 Diabet

2、es CareIGT人群高血壓患病率Stop-NIDDM研究中IGT人群不同高血壓水平在NGT、IGT、DM中的百分比不同高血壓水平在NGT、IGT、DM中的百分比糖尿病高血壓的發(fā)病機(jī)制糖尿病高血壓的發(fā)病機(jī)制1型糖尿病高血壓的發(fā)病機(jī)制1型糖尿病糖尿病腎病發(fā)生率：30%40%、且多伴有高血壓微量白蛋白尿期就有高血壓的發(fā)生1型糖尿病高血壓的發(fā)病機(jī)制1型糖尿病糖尿病腎病發(fā)生率：30%糖尿病腎病的自然進(jìn)程糖尿病腎病的自然進(jìn)程2型糖尿病人群高血壓的發(fā)病機(jī)制高血糖鈉重吸收增加（可使體鈉達(dá)10%）AGES與巨噬細(xì)胞結(jié)合TNF、IL-1合成和分泌血管平滑肌細(xì)胞增值管腔狹窄、收縮性增強(qiáng)，BP2型糖尿病人群高血壓

3、的發(fā)病機(jī)制高血糖糖尿病伴高血壓發(fā)病的有關(guān)因素糖尿病伴高血壓發(fā)病的有關(guān)因素高胰島素血癥致高血壓的機(jī)制高胰島素血癥致高血壓的機(jī)制肥胖-糖尿病-高血壓肥胖是糖尿病和高血壓的危險(xiǎn)因素肥胖者血壓高于非肥胖者，即使沒有其他心血管因素存在正常人體重每增加1公斤，血壓可升高0.10.3mmHg。心排量增加.血壓增高，尤其收縮壓脂肪分布異常（腹型肥胖）影響血壓，因內(nèi)臟脂肪增多，游離脂肪酸釋放增加，高胰島素血癥，促發(fā)高血壓發(fā)生肥胖-糖尿病-高血壓肥胖是糖尿病和高血壓的危險(xiǎn)因素以上結(jié)論說明：原發(fā)性高血壓患者的胰島素抵抗與后天性及遺傳性缺陷有關(guān)，抗高血壓藥物治療可以降壓，但是否能糾正胰島素抵抗尚不清楚以上結(jié)論說明：原

4、發(fā)性高血壓患者的胰島素抵抗與后天性及遺傳性缺糖尿病伴高血壓的危害糖尿病伴高血壓的危害高血壓及其危害高血壓及其危害2型糖尿病伴高血壓的危害D患者44%死亡與高血壓有關(guān)高血壓加速D患者大動脈硬化 DM伴高血壓加重心肌損害（心臟重量，左室厚度，心肌纖維化明顯）增加CVD死亡率：DM伴高血壓與非D高血壓人群比較：CHD發(fā)生危險(xiǎn)增4-5倍、DM者SBP160mmHg較對照組死亡率增4倍、DM中50-70%死于CHD、壽命縮短8-10年2型糖尿病伴高血壓的危害D患者44%死亡與高血壓有關(guān)Framingham研究根據(jù)高血壓狀況分析的糖尿病發(fā)病率Framingham研究根據(jù)高血壓狀況分析的糖尿病發(fā)病率糖尿病并

5、高血壓課件糖尿病并高血壓課件糖尿病合并高血壓積極控制血壓明顯減少糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率與死亡率減少靶器官的損害，尤其是心、腦梗死、視網(wǎng)膜及腎臟病變糖尿病合并高血壓積極控制血壓糖尿病合并高血壓的治療積極！BP130/85mmHg列入藥物治療BP140-159/90-99mmHg與非Dm重度高血壓（BP180/110MMHg）同等治療糖尿病合并高血壓的治療積極！糖尿病并高血壓課件糖尿病并高血壓課件血壓控制研究血壓控制研究英國前瞻性糖尿病研究英國前瞻性糖尿病研究HOT試驗(yàn)（高血壓最佳治療臨床研究）31國家 歷時(shí)6年 平均追訪3.8年對象187，906其中DM伴高血壓1501例BP170/10

6、VS 138.5/82.6mmHgCHD危險(xiǎn)下降30%血壓再繼續(xù)下降未再收到進(jìn)一步益處，其中DM伴高血壓患者降壓后益處更大HOT試驗(yàn)（高血壓最佳治療臨床研究）31國家 歷時(shí)6年 平均HOT試驗(yàn)強(qiáng)化降低血壓治療對糖尿病患者的影響HOT試驗(yàn)強(qiáng)化降低血壓治療對糖尿病患者的影響HOT試驗(yàn)（高血壓最佳治療臨床研究）HOT試驗(yàn)（高血壓最佳治療臨床研究）糖尿病合并高血壓的治療注意事項(xiàng)：降壓不升高血糖不升高血脂、尿酸不抑制胰島素分泌糖尿病合并高血壓的治療注意事項(xiàng)：非藥物治療限制鈉的攝入6-9g/日戒煙，限制飲酒減肥 每減1磅體重，SBP下降1mmHg DBP下降0.5mmHg 減輕體重5-10Kg患者中， 8

7、0%至少有一個(gè)心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、高膽固醇、低HDL）得到明顯改 善增加力所能及的體力活動非藥物治療限制鈉的攝入擴(kuò)張入球小動脈降低球內(nèi) 高血壓（直接作用）ACEI 有效的降低腎小球內(nèi)高壓ACEI除阻斷RAS降低循環(huán)血壓外能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能增加胰島素敏感性對糖、脂肪等代謝無不良影響不會導(dǎo)致鈉潴留，若與噻嗪類利尿劑合用，降壓作用更為明顯ACEI除阻斷RAS降低循環(huán)血壓外ARBs作用與ACEI相似，與利尿劑合用可加強(qiáng)降壓效果，減少心衰、腎衰和蛋白尿，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，但不引起干咳。ARBs作用與ACEI相似，與利尿劑合用可加強(qiáng)降壓效果，減少ACEI或ARBs的應(yīng)用-防治

8、糖尿病腎病從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用用藥目的： 降低系統(tǒng)高血壓 腎小球內(nèi)高壓 減少尿蛋白 延緩腎損害進(jìn)展ACEI或ARBs的應(yīng)用-防治糖尿病腎病從微量白蛋白出現(xiàn)即ACEI合理應(yīng)用從小劑量開始逐漸加量，老年患者尤需如此SCr265umol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用注意副作用（咳嗽、高血鉀、Scr增高）ACEI合理應(yīng)用從小劑量開始逐漸加量，老年患者尤需如此ACEI合理應(yīng)用腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)Scr升高Scr升高的兩種情況Scr升高幅度50%,或1.5mg/dl，且兩周末能恢復(fù)前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血ACEI合理應(yīng)用腎功能不全病人用

9、藥初可能出現(xiàn)Scr升高降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥物選擇的建議（）并發(fā)下列疾病 無禁忌必須用的藥物并發(fā)糖尿病蛋白尿 ACEI并心衰 ACEI、利尿劑單純收縮壓高（老年病人） 利尿劑、CCB長效心梗 阻滯劑 ACEI（有心臟收縮功能不良）降壓藥物選擇的建議（）并發(fā)下列疾病 DM伴高血壓治療的首選藥物-ACEI、 ARBs降壓同時(shí)對血糖、血脂均有益處， 改善胰島素敏感性腎臟保護(hù) 數(shù)個(gè)大樣本的前瞻性研究結(jié)果證實(shí)：可預(yù)防、減少蛋白尿及減緩腎功能減退速度心臟保護(hù)DM伴高血壓治療的首選藥物-ACEI、 ARBs降壓同時(shí)小結(jié)糖尿病伴高血壓患病率高，達(dá)50%糖尿病

10、伴高血壓發(fā)病機(jī)制主要是高血糖、胰島素抵抗、 RAS激活、肥胖等危害：損害靶器官，尤其是心、腦及腎臟病變，增加心血管事件的發(fā)生率與死亡率積極、嚴(yán)格控制血壓，可減少并發(fā)癥及死亡率小結(jié)糖尿病伴高血壓患病率高，達(dá)50% 謝謝！ 謝謝！ACEI的治療作用機(jī)制（二）改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性 AII能改變腎小球?yàn)V過率膜孔徑屏障，增大大孔物質(zhì)通透性 AII阻斷了AII生成，故能減少蛋白尿、尤其大分子蛋白濾過ACEI的治療作用機(jī)制（二）改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性糖尿病并高血壓課件ACEI的治療作用機(jī)制（三）減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積AII刺激腎小球細(xì)胞增多 ECM產(chǎn)生AII刺激纖維溶酶原激活劑抑制物

11、（PAI）生成纖戎酶原激活劑tPA被抑制纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少ECM降解減少 ACEI阻斷了AII的上述作用，減少ECM蓄積ACEI的治療作用機(jī)制（三）減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（ECAT1R、AT2R分布AT1R、AT2R分布糖尿病并高血壓課件ATII受體拮抗劑腎內(nèi)ATII約有2030%是由ACE途徑產(chǎn)生，ATII受體拮抗劑可阻斷ACE途徑生成的ATII,故對腎臟ATII阻斷作用ATII受體拮抗劑由于ACEI，故保護(hù)腎臟ATII受體拮抗劑比ACEI有益。降血壓、腎血流動力學(xué)和蛋白尿的減少方面ATII受體拮抗劑的作用與ACEI相似對有高血壓的Dm腎病者微量蛋白尿減少24%對有高血

12、壓的Dm腎病者微量蛋白尿減少24%對高血壓的非Dm腎病者微量蛋白尿減少50%不咳嗽ATII受體拮抗劑腎內(nèi)ATII約有2030%是由ACE途徑AT1RA比ACEI可能有如下優(yōu)點(diǎn)：1、無刺激咳嗽副作用2.療效不受AII非ACE催化生成的影響3.療效不受ACE基因多態(tài)性影響在對腎臟作用上可能有如下不同：1、對腎小球?yàn)V過率影響較輕2.對血鉀影響較輕AT1RA比ACEI可能有如下優(yōu)點(diǎn)：1、無刺激咳嗽副作用1988年-1997年年終末期腎病的發(fā)生率1988年-1997年年終末期腎病的發(fā)生率糖尿病腎病的進(jìn)展速率糖尿病腎病的進(jìn)展速率無糖尿病腎病的NIDDM病人的存活率無糖尿病腎病的NIDDM病人的存活率鈣離子

13、通過Ca2+-H+交換體（又名鈣泵或Ca2+- ATP酶）與細(xì)胞膜NA+-H+反轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合 而使后者清除細(xì)胞內(nèi)氫質(zhì)子（ H+ ）， Ca2+-H+ 交換減少而Na2+-H+交換增加，對血管加壓物反應(yīng)增加，引起血管收縮 胰島素抵抗者胰島素不能使血小板Ca2+濃度降低，不能阻止血小板聚集，也為動脈粥樣硬化形成創(chuàng)造條件鈣離子通過Ca2+-H+交換體（又名鈣泵或Ca2+- ATP糖尿病腎病的防治控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下： 無腎損害時(shí) 控制達(dá)130/80（85）mmHg 尿蛋白1.0g/d時(shí) 控制達(dá)125/75mmHg糖尿病腎病的防治控制高血壓合理應(yīng)用ACEI藥物腎功能不全

14、病人用藥初可能出現(xiàn)Scr升高 Scr升高的兩種情況： 最初2月Scr升高30%或50%前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血合理應(yīng)用ACEI藥物腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)Scr升高合理應(yīng)用ACEI藥物腎缺血的常見病因：過度利尿，腹瀉嘔吐脫水腎病綜合征有效血容量不足嚴(yán)重左心衰心搏出量減少非甾類消炎藥入球小動脈收縮腎動脈粥樣硬化腎血流灌注減少合理應(yīng)用ACEI藥物腎缺血的常見病因：合理應(yīng)用ACEI藥物合理應(yīng)用ACEI藥物合理應(yīng)用ACEI藥物合理應(yīng)用ACEI藥物糖尿病并高血壓課件糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性體現(xiàn)更有利于改善血管內(nèi)皮功能減少內(nèi)皮素-1合成和分泌，并抑制其縮

15、血管作用可發(fā)揮更強(qiáng)的抗動脈粥樣硬化作用第三代CCB具有一定的改善胰島素敏感性，減少胰島素抵抗的作用，而ACEI可增加胰島素敏感性，合用后有利于血糖的控制在降低尿蛋白方面明顯優(yōu)先于分別單用，更有利于對腎功能的保護(hù)ACEI有擴(kuò)張靜脈作用，可抵消CCB擴(kuò)張動脈所致回流受阻，減輕踝部水腫糖尿病患者ACEI加CCB合用合理性體現(xiàn)更有利于改善血管內(nèi)皮降壓藥物選擇的建議并發(fā)下列疾病 對伴隨癥起不良作用的藥物支氣管痙攣 阻滯劑抑郁 阻滯劑、可樂定、利血平心傳導(dǎo)阻滯 阻滯劑、CCB（非DHP）糖尿病I、II型 阻滯劑、大劑量利尿劑高血脂 阻滯劑、大劑量利尿劑通風(fēng) 利尿劑I或Ii心臟傳導(dǎo)阻滯 阻滯劑、非DHP類C

16、CB心衰 阻滯劑、CCB肝病 柳芐心安、甲基多巴降壓藥物選擇的建議并發(fā)下列疾病 強(qiáng)化治療與常規(guī)治療的花費(fèi)比較強(qiáng)化治療與常規(guī)治療的花費(fèi)比較DM伴高血壓治療的首選藥物-ACEI、 ARBs降壓同時(shí)對血糖、血脂均有益處， 改善胰島素敏感性腎臟保護(hù) 數(shù)個(gè)大樣本的前瞻性研究結(jié)果證實(shí)：可預(yù)防、減少蛋白尿及減緩腎功能減退速度心臟保護(hù)DM伴高血壓治療的首選藥物-ACEI、 ARBs降壓同時(shí)血管緊張素II的作用血管緊張素II的作用A-II誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞生長A-II誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞生長鈣與胰島素抵抗糖尿病、肥胖和高血壓均可有細(xì)胞內(nèi)離子鈣濃度增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子增高可致血管反應(yīng)性增強(qiáng)，而胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)下降，細(xì)胞內(nèi)酸堿度升高，血壓升高，并與糖負(fù)荷后胰島素反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞偏堿可致血管平滑肌細(xì)胞肥大，血管壁中膜增厚，周圍血