糖尿病伴高血壓患者治療的選擇課件

1、糖尿病伴高血壓患者治療的選擇 -ARB or ACEI ?山西省中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌科 張靖糖尿病伴高血壓患者治療的選擇1糖尿病伴高血壓患者治療的選擇 概要糖尿病臨床問(wèn)題總覽RAAS阻斷：ARB和ACEI多效性-ARB對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用ARB與ACEI的安全性指南及專(zhuān)家共識(shí)糖尿病伴高血壓患者治療的選擇2概要糖尿病臨床問(wèn)題總覽糖尿病伴高血壓患者治療的選擇2糖尿病合并高血壓的患病率 共病導(dǎo)致心血管疾病危險(xiǎn)性增加2倍*與患高血壓但無(wú)糖尿病的病人相比2型糖尿病患者60% 以上合并高血壓Adapted from American Diabetes Association Diabe

2、tes Care 2004;27(suppl 1):S65S67; UKPDS BMJ 1998;317:703713.糖尿病伴高血壓患者治療的選擇3糖尿病合并高血壓的患病率 共病導(dǎo)致心血管疾病危險(xiǎn)性增加2倍*高血壓和糖尿病對(duì)心血管疾病死亡率的聯(lián)合影響*050100150200250300200180199160179140159120139120Systolic blood pressure (mmHg)CVD death rate (per 10,000 person-years)未患糖尿病患糖尿病Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 199

3、3;16(2):435444.*This analysis by Stamler et al included a cohort of more than 342,000 men aged 35 to 57 years who did not have diabetes, and a cohort of 5163 men who did have diabetes at baseline. The health status of study participants was followed through an average of 12 years. 糖尿病伴高血壓患者治療的選擇4高血壓

4、和糖尿病對(duì)心血管疾病死亡率的聯(lián)合影響*0501001概要糖尿病臨床問(wèn)題總覽RAAS阻斷：ARB和ACEI多效性-ARB對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用ARB與ACEI的安全性指南及專(zhuān)家共識(shí)糖尿病伴高血壓患者治療的選擇5概要糖尿病臨床問(wèn)題總覽糖尿病伴高血壓患者治療的選擇5對(duì)RAS系統(tǒng)阻斷的差異: ACEI vs ARB非腎素途徑(如:PA)血管緊張素原血管緊張素血管緊張素AT1受體AT2受體腎小球硬化水鈉潴留SMC增殖血管收縮血管舒張緩激肽釋放抗增殖腎素ACE緩激肽降解產(chǎn)物ACEIARB完全徹底阻斷RAS系統(tǒng)非ACE途徑(如:靡酶)長(zhǎng)期使用出現(xiàn)Ang II ”逃逸”ACEI干咳、GFR糖尿病伴高血

5、壓患者治療的選擇6對(duì)RAS系統(tǒng)阻斷的差異: ACEI vs ARB非腎素途徑血Mooser V, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15:276-282ACEI不完全抑制AII 在7個(gè)健康人體中服用ACEI QD 10天 所有人第10天的濃度高于第1天 非ACE 蛋白酶，尤其是胃促胰蛋白酶 大量的作用（穩(wěn)定的 AII/AI比率） *與第1天相比P 0.05 第1天第10天服藥后的小時(shí)數(shù)246420051015血漿 AII (pg/mL)*糖尿病伴高血壓患者治療的選擇7ACEI不完全抑制AII 在7個(gè)健康人體中服用ACEI QD*血漿 Ang II(pg/m

6、l)血漿 ACE(mmol/ml/min)1008060402003020100長(zhǎng)期使用ACEI出現(xiàn)AII的逃逸現(xiàn)象安慰劑 4h 24h 1 2 3 4 5 6第 1天*p0.001 versus placebo.Modified from Journal Cardiovascular Pharmacology 1982;966-72月糖尿病伴高血壓患者治療的選擇8*血漿 Ang II血漿 ACE10030長(zhǎng)ARB與ACEI的區(qū)別ARBACEI作用機(jī)理與AT1受體結(jié)合, 具有高度的選擇性選擇性高度的選擇性, 副作用小選擇性低, 同時(shí)抑制緩激肽的降解降壓作用明確明確副作用發(fā)生率低 同安慰劑相似咳

7、嗽發(fā)生率, 2030%血K+ 的影響很少發(fā)生高鉀血癥易引起高鉀血癥對(duì)GFR的影響較小引起GFR下降對(duì)尿酸的影響其中科素亞有降尿酸不明確對(duì)AT2的作用刺激AT2的作用-抑制ACE的作用，ACE的生成存在非ACE的途徑糖尿病伴高血壓患者治療的選擇9ARB與ACEI的區(qū)別ARBACEI作用機(jī)理與AT1受體結(jié)合概要糖尿病臨床問(wèn)題總覽RAAS阻斷：ARB和ACEI多效性-ARB對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用ARB與ACEI的安全性指南及專(zhuān)家共識(shí)糖尿病伴高血壓患者治療的選擇10概要糖尿病臨床問(wèn)題總覽糖尿病伴高血壓患者治療的選擇10科素亞的多效性最終帶來(lái)了心腦血管的益處24小時(shí)有效降壓 22%獨(dú)特降低尿酸

8、29% 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 29%減少尿蛋白 20%Kjeldsen S.E, et al. Blood Pressure. 2007; 16:344-346.糖尿病伴高血壓患者治療的選擇11科素亞的多效性最終帶來(lái)了24小時(shí)有效降壓 2雙重阻斷，更強(qiáng)更久降壓 氯沙坦母體EXP3174 AT1受體氯沙坦與EXP3174均能阻斷AT1受體，且作用時(shí)間持久競(jìng)爭(zhēng)性阻斷其他ARB競(jìng)爭(zhēng)性或非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷 AT1受體非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷Goa KL, Wagstaff AJ. Drugs. May 1996;51(5):820-845.糖尿病伴高血壓患者治療的選擇12雙重阻斷，更強(qiáng)更久降壓 氯沙坦母體EXP3174 AT

9、1科素亞雙重阻斷保證真正24小時(shí)持續(xù)平穩(wěn)降壓白天(8:00-19:59)夜晚(20:00-7:59)最后2小時(shí)(6:00-7:59)最后4小時(shí)(4:00-7:59)-2-0-4-6-8-10-7.2-7.0-8.8-5.2-4.2-5.9-5.8-3.2-5.4-5.4-3.1-4.9治療8周后舒張壓自基線的改變(mmHg)氯沙坦 50mg/天(n=134)纈沙坦 80mg/天(n=130)厄貝沙坦 150mg/天(n=134)Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 2005; 5(1):41-50.糖尿病伴高血壓患者治療的選擇13科素亞雙重阻斷保證真正24小時(shí)持續(xù)平

10、穩(wěn)降壓白天夜晚最后2小尿酸約占科素亞治療心血管益處的29% 氯沙坦降低尿酸這一作用與其獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)相關(guān)，其他ARB類(lèi)藥物無(wú)此作用 -摘自朱嘉良.中華高血壓雜志. 在氯沙坦對(duì)于主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡、非致命和致命性心肌梗塞、非致命和致命性卒中)的治療效應(yīng)中，尿酸估計(jì)占29%(P = 0.004)。 -摘自Hieggen A, et al. 朱嘉良. 中華高血壓雜志. 2007; 15(Suppl0: 29-31.Hieggen A, et al. Kidney International. 2004; 65 : 10411049.糖尿病伴高血壓患者治療的選擇14尿酸約占科素亞治療心血管益處的

11、29% 氯沙坦降低尿酸科素亞通過(guò)抑制URAT1降低尿酸Burnie M, et al. Kidney International. 1996,49:1787-1 790.Hamada1 T, et al. Am J Hypertens 2008; xx:xxxxxx.尿酸鹽urate重吸收XX氯沙坦尿酸鹽URAT1=尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)子1x=乳酸, a-酮戊二酸, 琥珀酸,-羥丁酸, 乙酰乙酸, 煙酸鹽等URAT1糖尿病伴高血壓患者治療的選擇15科素亞通過(guò)抑制URAT1降低尿酸Burnie M, et LIFE研究：科素亞更有效降低LVMILVMI自基線的變化 (g/m2)*p=0.021 LVMI：

12、左室重量指數(shù)氯沙坦 (n=479)阿替洛爾 (n=481)2015105025第1年第2年第3年第4年第5年最后一次超聲心動(dòng)圖檢查*Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462.糖尿病伴高血壓患者治療的選擇16LIFE研究：科素亞更有效降低LVMILVMI自基線的變化 -14-8-5-2-18-15-12-9-6-30LVMI與基線的變化g/M2科素亞（氯沙坦鉀）方案(n=121) 卡維地洛方案(n=114)氨氯地平方案(n=114)依那普利方案(n=114)+* P0.001, + P0.01 與基線相比*科素亞更有效降低LVMITedes

13、co, et al. J Clin Hypertens 2006;8:634-641糖尿病伴高血壓患者治療的選擇17-14-8-5-2-18-15-12-9-6-30LVMI與 LIFE研究: 科素亞對(duì)高血壓患者蛋白尿的影響*Wilcoxon 隊(duì)列均 P0.001事件 (年)相比于基線的中位數(shù)變化 (mg/mmol)*Ibsen et al J. Hypertension 22: 1805-1811, 2004糖尿病伴高血壓患者治療的選擇18 LIFE研究: 科素亞對(duì)高血壓患者蛋白尿的影響*Wilc蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算RENNAAL:科素亞顯著降低蛋白尿起效迅速持續(xù)有效Br

14、enner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869.Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630月蛋白尿與基線的變化%0122436486040200204035%P0.00131%P0.00139%P0.00135%P0.00129%P300 mg/d)Ahmad et al. Diabetes Care 20:1576, 1997 103 安慰劑改善無(wú)額外的穩(wěn)定作用NDFogari et al. J Hum Hypertens 13:47, 1999107 C

15、CB改善無(wú)額外的穩(wěn)定作用NDEstacio et al. N Engl J Med 338:645 (ABCD), 1998470 CCB無(wú)改善無(wú)額外的穩(wěn)定作用NDRuggenenti et al. Am J Kidney Dis 35:1155, 2000 (REIN)27 常規(guī)治療ND無(wú)額外的穩(wěn)定作用(腎功能惡化)無(wú)改善HOPE Study Investigators, Lancet 355:253, 20003577 安慰劑改善不能確定無(wú)改善ESRD=終末期腎病; CCB=鈣拮抗劑; ND=不能確定Brenner BM, et al. Kidney Int Suppl. 2003; (8

16、3): S77-85糖尿病伴高血壓患者治療的選擇28ACEI 對(duì)2型糖尿病的腎臟保護(hù)作用尚不明確研究N治療AC概要糖尿病臨床問(wèn)題總覽RAAS阻斷：ARB和ACEI多效性-ARB對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用ARB與ACEI的安全性指南及專(zhuān)家共識(shí)糖尿病伴高血壓患者治療的選擇29概要糖尿病臨床問(wèn)題總覽糖尿病伴高血壓患者治療的選擇29常見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率：ARB vs. ACEI對(duì)30個(gè)臨床研究中的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)6%8%3%7%10%10%0%5%10%15%20%25%30%頭暈眼花頭痛咳嗽平均不良反應(yīng)發(fā)生率(%)ARBACEIAgency for Healthcare Research

17、and Quality report糖尿病伴高血壓患者治療的選擇30常見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率：ARB vs. ACEI對(duì)30個(gè)臨床研究ARB的耐受性顯著優(yōu)于ACEIBerl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-76不良事件發(fā)生率%P0.002P=0.001P=0.001糖尿病伴高血壓患者治療的選擇31ARB的耐受性顯著優(yōu)于ACEIBerl T, et al.ARB的持續(xù)用藥率高于ACEI證據(jù)級(jí)別：中度ARBsACEIs研究用藥持續(xù)時(shí)間繼續(xù)用藥轉(zhuǎn)換其他用藥停藥率Saito et al. 16. 6月 70% 28% 2% 89% 9% 2%繼續(xù)用藥轉(zhuǎn)換其他

18、用藥停藥率Mazzaglia et al. 1年 50% 8% 42% 50% 10% 40%1 年 58% 9% 33% 64% 7% 29%4 年 46.5% 18.9% 34.6% 50.8% 16.5% 32.7%Bloom et al. /Conlin et al.1 年 41% 34%2 年 53% 44%3 年 60% 47%Bourgault et al.Agency for Healthcare Research and Quality report糖尿病伴高血壓患者治療的選擇32ARB的持續(xù)用藥率高于ACEI證據(jù)級(jí)別：中度ARBsACEI概要糖尿病臨床問(wèn)題總覽RAAS阻斷：

19、ARB和ACEI多效性-ARB對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用ARB與ACEI的安全性指南及專(zhuān)家共識(shí)糖尿病伴高血壓患者治療的選擇33概要糖尿病臨床問(wèn)題總覽糖尿病伴高血壓患者治療的選擇33ADA (美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)) 治療指南推薦：2 型糖尿病高血壓首選 ARB 類(lèi)藥物“In the treatment of albuminuia/nephropathy, both ACE inhibitors and ARBs (ARBs) can be used:在治療蛋白尿/腎病，ACEI 和 ARBs 的選擇如下： in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or clinical albuminuria, ACE inhibitors are the initial agents of choice;1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無(wú)高血壓，應(yīng)首選 ACEI 治療； in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria, ARBs (ARBs) are the initial agents of choice”有2型糖尿病的高