糖尿病合并腦血管病變的血糖管理課件

1、糖尿病合并心腦血管病變的血糖管理糖尿病合并心腦血管病變的血糖管理中國糖尿病患病人數(shù)居全球第二中國(億)印度（萬）美國（萬）, 中國糖尿病患病人數(shù)居全球第二中國印度美國（萬）, 中國人年齡標(biāo)化后的糖尿病患病率 . 全部男性女性9.7%10.6%8.8%n=46,239 人年中國的糖尿病患者已達(dá)到億千萬人，糖耐量異?；颊哌_(dá)到億人，均居全球第一位。中國人年齡標(biāo)化后的糖尿病患病率 . 全部男性女性腦血管疾病是我國第二位死亡原因年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào) 惡性腫瘤腦血管疾病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒內(nèi)分泌代謝疾病消化疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙死亡率（1/10萬）腦血管疾病是我國第二位

2、死亡原因年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病腦卒中心血管疾病腦血管疾病和卒中發(fā)生率增高倍美國成人中每年新發(fā)盲人患者的首位致盲原因每年新發(fā)終末期腎病的成人患者中是由糖尿病引起每年的新發(fā)非創(chuàng)傷性截肢患者的首位致殘?jiān)蛎總€(gè)糖尿病患者中有個(gè)死于心血管疾病，預(yù)期壽命減少年 , . , , .糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿?。阂环N系統(tǒng)性疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病腦卒中心血管疾病腦血管疾病和卒中發(fā)糖尿病相關(guān)的死亡* . ; : .微血管并發(fā)癥 *周圍血管疾病*中風(fēng)*心肌梗塞* * 嚴(yán)格控制血糖減少并發(fā)癥的發(fā)生強(qiáng)化血糖控制達(dá)標(biāo)的意義糖尿病相關(guān)的死亡* . ; : .微血管并發(fā)癥 *周后續(xù)研究：

3、血糖盡早達(dá)標(biāo)帶來遠(yuǎn)期獲益 年干預(yù)研究： . . .年研究后觀察：后續(xù)研究：血糖盡早達(dá)標(biāo)帶來遠(yuǎn)期獲益 年干預(yù)研究： . .強(qiáng)化() . 常規(guī)治療心梗危險(xiǎn)(致命或非致命心肌梗死猝死)盡早達(dá)標(biāo)，年后持續(xù)降低心梗危險(xiǎn) . . .事件數(shù)強(qiáng)化() . 常規(guī)治療心梗危險(xiǎn)盡早達(dá)標(biāo)，年后持續(xù)降低心梗危險(xiǎn)中國型糖尿病綜合控制目標(biāo)9注 *：毛細(xì)血管血糖中國型糖尿病綜合控制目標(biāo)9注 *：毛細(xì)血管血糖型糖尿病的病理生理學(xué)特征胰島素分泌不足；胰島素抵抗；型糖尿病的病理生理學(xué)特征 診斷病程(年)細(xì)胞功能 ():細(xì)胞功能逐漸降低 診斷病程(年)細(xì)胞功能 ():細(xì)胞功能逐漸降低12型糖尿病高血糖治療路徑12一線藥物治療二甲雙胍

4、胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/ DPP-4抑制劑/GLP-1 受體激動(dòng)劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C7.0%，則進(jìn)入下一步治療12型糖尿病高血糖治療路徑12一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌以往認(rèn)為胰島素治療是糖尿病治療中最后的壁壘近年來人們逐漸認(rèn)識(shí)到 胰島素治療不是型糖尿病最后別無選擇的

5、手段 早期胰島素強(qiáng)化治療可使部分新診斷型糖尿病患者 細(xì)胞功能得到一定程度恢復(fù) 胰島素治療是型糖尿病患者最有效的治療方式，可以 保護(hù)肝腎功能，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生糖尿病治療觀念：已從單純降糖轉(zhuǎn)變到注重胰島功能的保護(hù)、保護(hù)肝腎功能，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生，胰島素則扮演了極其重要的角色胰島素治療觀念的改變以往認(rèn)為胰島素治療是糖尿病治療中最后的壁壘胰島素治療觀念的改 . . . . . 時(shí) 間 胰島素分泌速率生理性胰島素分泌基礎(chǔ)部分不進(jìn)餐時(shí)有基礎(chǔ)的胰島素分泌進(jìn)餐時(shí)胰島素快速分泌，達(dá)峰高且快 . . . . . 時(shí) 間 胰島素分泌速率型糖尿病人的胰島素分泌8006am時(shí) 間 10am2pm6pm10pm2

6、am6am700600500400300200100 健康對(duì)照者 2型糖尿病患者胰島素分泌速率(pmol/min)型糖尿病人的胰島素分泌8006am時(shí) 間 10am2pm6p短效人胰島素（生物合成人胰島素注射液瓶裝筆芯特充）中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴起始作用時(shí)間小時(shí)最大作用時(shí)間小時(shí)作用維持時(shí)間小時(shí)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈R短效人胰島素（生物合成人胰島素注射液瓶裝筆芯特充）中性可溶低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：小時(shí)最大作用時(shí)間：小時(shí)作用維

7、持時(shí)間：小時(shí)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈 N中效人胰島素（精蛋白生物合成人胰島素注射液 瓶裝筆芯特充）低精蛋白鋅人胰島素起始作用時(shí)間：小時(shí)0 2 4 6 預(yù)混人胰島素（精蛋白生物合成人胰島素注射液預(yù)混 瓶裝筆芯特充） 雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：小時(shí)最大作用時(shí)間：至小時(shí)作用維持時(shí)間：小時(shí)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈30R 預(yù)混人胰島素（精蛋白生物合成人胰島素注射液預(yù)混雙時(shí)相低

8、精預(yù)混人胰島素（精蛋白生物合成人胰島素注射液預(yù)混筆芯）雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：小時(shí)最大作用時(shí)間：至小時(shí)作用維持時(shí)間：小時(shí)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈50R預(yù)混人胰島素（精蛋白生物合成人胰島素注射液預(yù)混筆芯）雙時(shí)相通過辯別顏色就可以選擇諾和靈的種類 短效諾和靈 黃色 中效諾和靈 綠色 預(yù)混諾和靈 紅棕色 預(yù)混諾和靈 灰色通過辯別顏色就可以選擇諾和靈的種類 短效 中效 預(yù)胰島素治療的里程碑 動(dòng)物胰島素 人胰島素 胰島素類似物 胰島素治療的里程碑 動(dòng)物胰島素為什么要研發(fā)

9、胰島素類似物？皮下注射人胰島素的時(shí)間作用曲線不能匹配生理需要人胰島素制劑不能理想地滿足基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的需要為什么要研發(fā)胰島素類似物？皮下注射人胰島素的時(shí)間作用曲線不傳統(tǒng)的強(qiáng)化胰島素治療采用短效人胰島素，不能模擬生理性胰島素早相分泌需要餐前30分鐘注射低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高不能更好控制餐后血糖起效時(shí)間延遲 (30-60min起效)胰島素峰值低 (2-4h達(dá)高峰)作用持續(xù)時(shí)間長 (持續(xù)6-8h) , . 5004003000100200血漿胰島素濃度（pmol/L）10234時(shí)間（小時(shí)）生理性餐時(shí)胰島素分泌皮下注射短效人胰島素曲線吸收緩慢不能模擬餐后高峰回落慢增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)的強(qiáng)化胰島素治療采用短效人

10、胰島素，不能模擬生理性胰島素ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLys諾和銳這是諾和銳的分子結(jié)構(gòu)圖,它是由門冬氨酸替代人胰島素的脯氨酸而形成的生物合成的人胰島素類似物。ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGly諾和銳諾和銳含有門冬胰島素，是一速效胰島素類似物，也是第一個(gè)在中國上市的胰島素類似

11、物。與可溶性人胰島素相比，具有注射后迅速解離為單體、迅速發(fā)揮降糖作用的優(yōu)點(diǎn)。它具有更快、更強(qiáng)、更方便的特點(diǎn)：更快：快速吸收，快速達(dá)峰，快速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)更強(qiáng)：更好地控制餐后血糖，并能長期控制糖化血紅蛋白水平更方便：餐時(shí)或餐后立即注射，均可良好地控制血糖諾和銳是批準(zhǔn)的第一個(gè)泵用胰島素類似物諾和銳諾和銳含有門冬胰島素，是一速效胰島素類似物，也是第胰島素作用時(shí)間* .胰島素作用時(shí)間* .諾和銳：更好模擬胰島素早相分泌060009001200150018002100240003000600胰島素 ()正常人胰島素 皮下注射門冬胰島素 進(jìn)餐晚餐早餐午餐時(shí)間, . () , . ()諾和銳：更好模擬胰島素早

12、相分泌0600090012001528諾和靈 和諾和銳 產(chǎn)品說明書. . . ：.人胰島素相比人胰島素，諾和銳 起效更快、峰濃度回落更迅速28諾和靈 和諾和銳 產(chǎn)品說明書.人胰島素相比人胰島素諾和平 基礎(chǔ)胰島素的安心之選. . . ; (). , . . ; (). , . . , . , . . ; (). 諾和平 說明書 諾和平 基礎(chǔ)胰島素的安心之選. . . ; ().ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTy

13、rLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸諾和平 的分子結(jié)構(gòu)諾和平 去掉了的蘇氨酸，在的賴氨酸上連接了十四碳的脂肪酸側(cè)鏈. . .ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyVal稀釋毛細(xì)血管內(nèi)皮下組織 2聚體105M6聚體103M單體108M血漿白蛋白結(jié)合毛細(xì)血管內(nèi)膜中性澄清液諾和平 在血液中聚體的穩(wěn)定性雙聚體的形成白蛋白的結(jié)合 諾和平 的作用機(jī)制稀釋毛細(xì)血管內(nèi)皮下組織2聚體105M6聚體103M單體1諾和銳的組成 預(yù)混人胰島素魚精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素可溶性門冬胰島素預(yù)混混懸液: 可溶

14、性人胰島素諾和銳 諾和銳的組成 預(yù)混人胰島素魚精蛋白結(jié)合的可溶性門冬胰島素預(yù)雙相胰島素釋放的概念 生理胰島素模式: 基礎(chǔ)胰島素 餐時(shí)相關(guān)的胰島素生理胰島素作用模式精蛋白晶體化的門冬氨酸胰島素快速胰島素類似物和基礎(chǔ)胰島素一起提供生理的胰島素替代治療諾和銳（門冬氨酸胰島素）預(yù)混胰島素類似物如 諾和銳 30 可以替代餐時(shí)相關(guān)胰島素和基礎(chǔ)胰島素諾和銳 30雙相胰島素釋放的概念 生理胰島素模式:生理胰島素作用模式精蛋諾和銳和人胰島素藥代動(dòng)力學(xué)比較諾和銳和人胰島素藥代動(dòng)力學(xué)比較諾和銳 ：改善早相，更好模擬生理性胰島素分泌峰值更高、起效更快，更好控制餐后血糖速效部分回落更快，同時(shí)與中效部分疊加更少，低血糖發(fā)

15、生率更低全天時(shí)間(小時(shí))血漿胰島素 ()諾和銳人胰島素諾和銳 ：改善早相，更好模擬生理性胰島素分泌峰值更高、起諾和銳 更好控制餐后血糖 , . . .02:00睡前前后晚餐前后午餐前后早餐*血糖(mmol/L)*0101286*諾和銳 30預(yù)混人胰島素 n = 294 *p 0.05諾和銳 更好控制餐后血糖 , . . .02:00睡前諾和銳的藥代學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)吸收快較人胰島素起效快峰值高較人胰島素高具有更快更強(qiáng)的降糖作用，利于餐后血糖的控制與人胰島素相比基礎(chǔ)胰島素作用時(shí)間相似 . . 諾和銳的藥代學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)吸收快較人胰島素起效快 . 諾和銳 降低低血糖發(fā)生率重度低血糖 夜間低血糖 第一年

16、第二年至少發(fā)生一次重度低血糖患者的比例（） 人胰島素諾和銳 諾和銳 人胰島素夜間低血糖事件患者年* * 夜間： . () , , 諾和銳 降低低血糖發(fā)生率重度低血糖 夜間低血糖 第一年第二諾和銳 鄰餐注射，靈活方便諾和銳 產(chǎn)品說明書諾和銳 可鄰餐注射，無需等待，方便患者使用，提高患者依從性和生活質(zhì)量諾和銳 鄰餐注射，靈活方便諾和銳 產(chǎn)品說明書諾和銳 可聚焦胰島素治療：指南對(duì)胰島素治療方案的推薦口服藥治療的患者應(yīng)何時(shí)開始胰島素治療起始胰島素治療可選擇何種治療方案聚焦胰島素治療：指南對(duì)胰島素治療方案的推薦口服藥治療的適時(shí)起始胰島素治療患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)到控制

17、目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后水平仍然大于，應(yīng)考慮啟動(dòng)胰島素治療。適時(shí)起始胰島素治療患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上中國糖尿病防治指南： 基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥失效時(shí)實(shí)施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥 患者血糖較高時(shí)可選用預(yù)混胰島素起始治療預(yù)混胰島素起始治療方案被推薦中國糖尿病防治指南 ： 兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素 或每日次預(yù)混胰島素。 胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素 和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。中國糖尿病防治指南：預(yù)混胰島素起始治療方案被推薦中國糖胰島素類似物被推薦胰島素類似物

18、被推薦諾和銳 起始治療方案推薦 . . ()諾和銳 起始治療方案推薦 . . ()簡單的胰島素轉(zhuǎn)換方案簡單的胰島素轉(zhuǎn)換方案適時(shí)開始胰島素強(qiáng)化治療中國糖尿病防治指南 在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案可采用餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療適時(shí)開始胰島素強(qiáng)化治療中國糖尿病防治指南 . . . 時(shí)間（）諾和銳 甘精胰島素谷賴胰島素 葡萄糖輸注率（）諾和銳 每日三次注射與基礎(chǔ)餐時(shí)方案有類似藥效學(xué)作用曲線 . . . 時(shí)間（）諾和銳 葡萄糖諾和銳 每日三次注射可使更多患者血糖達(dá)標(biāo) . ; : 諾和銳 每日三次注射可使更多患者血糖達(dá)標(biāo) . ; 諾和銳 每日三次注射，并不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志; 諾和銳