類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范2023版

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范2023版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種常見(jiàn)的以關(guān)節(jié)慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。RA主要侵犯外周關(guān)節(jié)，肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)、血液、眼等其他器官或組織亦可受累。主要病理變化為滑膜細(xì)胞增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，血管翳形成并侵蝕軟骨及骨組織，滑膜持續(xù)炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形和功能喪失。【流行病學(xué)】RA幾乎見(jiàn)于全世界所有的地區(qū)和各個(gè)種族，各地成人年發(fā)病率為(2-4)/10000，患病人數(shù)約占世界總?cè)丝诘?.0%o在某些人群中如北美印第安人可高達(dá)5.0%，在我國(guó)為0.32%~0.36%。RA可以發(fā)生在任何年齡，但更多見(jiàn)于30歲以后，女性高發(fā)年齡為45-54歲，男性隨年齡增加而上升。女性易患本病，女性與男性罹患本病的比例為3：1?！静∫颉縍A的病因尚未完全闡明。遺傳、激素、環(huán)境等因素參與RA發(fā)病。(一)遺傳因素RA—級(jí)親屬年發(fā)病率為10%，患病OR為4.40同卵雙生子共患病率為21%~32%，高于異卵雙生子(9%)，提示遺傳因素在RA發(fā)病中的作用。與RA易感性相關(guān)的DR4亞型有DRB1*0401，DRB1*04045DRB1'0405、DRB廣0408和DRBr0410o不同種族HLA-DRB1亞型存在差異。我國(guó)學(xué)者報(bào)道，漢族人RA患者HU-DR4陽(yáng)性率為43%-54%，HLA-DR4陽(yáng)性者患RA的相對(duì)危險(xiǎn)性是陰性者的5~7倍。目前認(rèn)為與RA相關(guān)的DR4亞型p鏈第三高變區(qū)70-74位點(diǎn)氨基酸序列具有高度的保守型，稱之為“易感基因”或“共同表位”，參與致病抗原肽的提呈，且DR4陽(yáng)性者關(guān)節(jié)破壞發(fā)生早，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多，預(yù)后較差。DQ等位基因某些亞型增加了RA危險(xiǎn)，且獨(dú)立于QR；另一方面，與QR連鎖增強(qiáng)RA易感性。國(guó)內(nèi)研究提示RA的易感性DR4/DQA1?0301、DR4/DQB1-0401基因型是漢族人易感基因。(-)感染因素支原體、EB病毒、細(xì)小病毒B19、風(fēng)疹病毒、結(jié)核分枝桿菌、逆轉(zhuǎn)錄病毒等病原體都被認(rèn)為可能是RA的病因，但是迄今未能在滑膜組織或關(guān)節(jié)積液中發(fā)現(xiàn)微生物。近期流行病學(xué)調(diào)查提示牙周炎與RA相關(guān)，牙齦嚇咻單胞菌是牙周炎的常見(jiàn)致病菌，具有精氨酸脫亞胺酶活性，后者可以催化蛋白質(zhì)分子中精氨酸殘基脫亞氨基產(chǎn)生含瓜氨酸的蛋白質(zhì)，而瓜氨酸化烯醇酶肽-1又是RA的抗原表位，因此，推測(cè)牙齦嚇咻單胞菌感染觸發(fā)RA發(fā)病。性激素女性易患RA，絕經(jīng)期前婦女的發(fā)病率顯著高于同齡期的男性；75%患者妊娠期間病情緩解；上述現(xiàn)象提示性激素在RA發(fā)病中的可能作用。吸煙吸煙引發(fā)肺部慢性炎癥，誘導(dǎo)抗瓜氨酸肽自身抗體的產(chǎn)生，與RA疾病進(jìn)展有關(guān)?！景l(fā)病機(jī)制】RA是在易感基因基礎(chǔ)上，由環(huán)境因素如感染、吸煙等啟動(dòng)了T細(xì)胞活化和自身免疫反應(yīng)，致炎性細(xì)胞因子、自身抗體、氧自由基大量增多，導(dǎo)致了全身系統(tǒng)性炎癥和關(guān)節(jié)組織的炎癥損傷、滑膜增生、骨和軟骨結(jié)構(gòu)破壞。RA外來(lái)的抗原可能是某些病毒和細(xì)菌等微生物的致病性抗原蛋白或多肽，與HIA-DRBr0401及*0404有共同的氨基酸序列，通過(guò)分子模擬機(jī)制誘發(fā)了自身免疫反應(yīng)。機(jī)體潛在的自身抗原包括HLA-DR4(QKRAA)、熱激蛋白、免疫球蛋白(IgG)、D型膠原、gp39軟骨抗原、蛋白多糖等，致病抗原被滑膜組織中的巨噬細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞、樹突樣細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等吞噬、加工和處理，激活T細(xì)胞，并在局部釋放大量的白細(xì)胞介素-l(interleukin-l，IL-l)，粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor，GM-CSF)、腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)、丫干擾素(IFN-"y)、IL-6等細(xì)胞因子，誘發(fā)了關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外一系列炎癥和損傷。入侵抗原同時(shí)被前B淋巴細(xì)胞吞噬并提呈給T細(xì)胞，在Th2細(xì)胞因子IL-4.IL-5等的促發(fā)下前B細(xì)胞增殖分化，產(chǎn)生針對(duì)IgGFc段的自身抗體類風(fēng)濕因子(rheumaticfactor，RF)o在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成的免疫復(fù)合體沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面，通過(guò)經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體，從而刺激促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生和免疫損傷。在炎性微環(huán)境下，巨噬細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子、趨化因子、基質(zhì)金屬蛋白酶，促進(jìn)免疫炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)的破壞。【病理】RA的基本病變有3種。①關(guān)節(jié)滑膜炎：彌漫性或灶性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有淋巴濾泡的形成；②類風(fēng)濕血管炎：血管內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹，血管壁纖維素樣變性或壞死，血管周圍淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)；③類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)中央為大片纖維素樣壞死灶，壞死灶周圍呈柵欄狀或放射狀排列的成纖維細(xì)胞(又稱纖維母細(xì)胞)，最外層為增生的毛細(xì)血管和聚集的單核細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，纖維組織包繞外周。(-)關(guān)節(jié)滑膜炎早期滑膜充血、水腫，組織變得疏松?；け桓布?xì)胞局部可脫落，表面滑膜組織可見(jiàn)壞死灶及纖維素滲岀。毛細(xì)血管增生且通透性增高，故有較多漿液滲出到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。急性期可見(jiàn)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞滲出。反復(fù)發(fā)作者轉(zhuǎn)為慢性滑膜炎，此時(shí)滑膜細(xì)胞增生活躍，分為巨噬細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞，細(xì)胞層可增厚達(dá)8-10層。新生血管和纖維組織增生和機(jī)化，致滑膜不規(guī)則增厚，表面形成許多小絨毛突入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，尤以滑膜和軟骨連接處為明顯。大量增生的纖維組織、新生血管和炎癥細(xì)胞形成血管翳，侵蝕軟骨及骨質(zhì)，使之糜爛，潰瘍形成。增生的滑膜細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放的蛋白多糖酶和膠原酶進(jìn)一步降解軟骨基質(zhì)中的蛋白多糖和膠原。軟骨下骨板破壞及骨質(zhì)疏松多在病變反復(fù)發(fā)作1~2年后明顯可見(jiàn)，嚴(yán)重者可致病理性骨折?；ぱ仔岳w維素性滲出、吸收和機(jī)化，造成關(guān)節(jié)面纖維素性強(qiáng)直，進(jìn)一步加重骨質(zhì)增生和鈣鹽沉著，關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直。關(guān)節(jié)囊纖維化，韌帶、肌腱松弛，肌肉萎縮及其他的機(jī)械作用，可導(dǎo)致攣縮、半脫位等關(guān)節(jié)畸形。(-)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)胸膜炎和肺間質(zhì)病變最為常見(jiàn)，其中胸膜炎約占38%，肺間質(zhì)病變占4%~68%。①類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常見(jiàn)于胸膜下、肺實(shí)質(zhì)、葉間隔等部位。多見(jiàn)于關(guān)節(jié)病變較嚴(yán)重、RF滴度較高的患者。從事礦工業(yè)或吸入過(guò)多粉塵的RA患者肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)稱為類風(fēng)濕塵肺，也稱為Caplan綜合征。結(jié)節(jié)中心區(qū)易有空洞形成。②肺間質(zhì)病變：早期改變是以血管、細(xì)支氣管周圍和間質(zhì)纖維素性滲出及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征性的間質(zhì)性肺炎或非特異性的肺泡炎或細(xì)支氣管炎。病變進(jìn)一步發(fā)展可形成蜂窩肺，多見(jiàn)于吸煙患者。③胸膜炎：胸膜上可見(jiàn)類風(fēng)濕肉芽腫。心血管系統(tǒng)心臟損害發(fā)生率為35%，其中心包炎占30%-40%，心肌炎占10%-20%，瓣膜病變占3%-20%，冠狀動(dòng)脈病變占15%?臨床有明顯癥狀的心包炎僅占1%，心包液為滲出液，少數(shù)患者發(fā)生心臟壓塞和心包縮窄。瓣膜病變表現(xiàn)為非特異的心瓣膜炎，在瓣膜環(huán)和基底部可有細(xì)小的類風(fēng)濕肉芽腫侵犯，一般不影響瓣膜的功能。其中最受影響的部位是主動(dòng)脈瓣，其次是二尖瓣。心肌病變多數(shù)呈局灶性，結(jié)節(jié)性肉芽腫、血管炎病變參與心肌損害。神經(jīng)系統(tǒng)類風(fēng)濕血管炎、滑膜腫脹增厚和肉芽腫病變是引發(fā)腦、脊髓、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)等損害的主要病理基礎(chǔ)。其中以周圍神經(jīng)病變和頸椎半脫位引起的壓迴性脊髓病多見(jiàn)?！九R床表現(xiàn)】60%-70%的RA患者緩慢起病，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等四肢小關(guān)節(jié)腫痛、僵硬，發(fā)病時(shí)常伴乏力、食欲減退、體重減輕等全身不適，有些患者可伴有低熱。除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，還可見(jiàn)肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)、血液、眼等內(nèi)臟受累表現(xiàn)。(-)關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型患者表現(xiàn)為對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)炎癥。大小關(guān)節(jié)均可受到侵犯，但以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其次為肘、肩、踝、膝、頸、穎頜及髓關(guān)節(jié)。病初可為單一關(guān)節(jié)或呈游走性多關(guān)節(jié)腫痛。受累關(guān)節(jié)因炎癥所致充血水腫和滲液，呈梭形腫脹(圖22-4-0-1A)。當(dāng)活動(dòng)減少時(shí)，水腫液蓄積在炎癥部位，故晨起或休息后關(guān)節(jié)僵硬和疼痛更為明顯，稱此現(xiàn)象為晨僵(morningstiffness)o晨僵是RA突出的臨床表現(xiàn)，往往持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)1小時(shí)，活動(dòng)后可減輕，晨僵時(shí)間長(zhǎng)短是反映關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)。常見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形有尺側(cè)腕伸肌萎縮，致手腕向橈側(cè)旋轉(zhuǎn)、偏移，手指向尺側(cè)代償性移位，形成指掌尺側(cè)偏移；近端指間關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸呈“紐扣花”樣畸形；近端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)屈曲畸形，形成“鵝頸”樣畸形(圖22-4-0-1B)；掌指關(guān)節(jié)脫位；肘、膝、踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形等。AB圖22-4-0-1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎A.近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹；B.“鵝頸”樣畸形。(-)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)當(dāng)病情嚴(yán)重或關(guān)節(jié)癥狀突岀時(shí)易見(jiàn)。受累的臟器可以是某一器官，也可同時(shí)伴有多個(gè)內(nèi)臟受累，受累程度也不同，故其臨床表現(xiàn)不甚一致。皮下結(jié)節(jié)15%~25%患者伴有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。大多見(jiàn)于病程的晚期，RF持續(xù)陽(yáng)性，有嚴(yán)重的全身癥狀者。結(jié)節(jié)易發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位，如肘關(guān)節(jié)鷹嘴突附近、足跟腱鞘、手掌屈肌腱鞘、膝關(guān)節(jié)周圍等。結(jié)節(jié)直徑0.2~3cm，呈圓形或卵圓形，觸之有堅(jiān)韌感，按之無(wú)壓痛。結(jié)節(jié)還常見(jiàn)于心包、胸膜、心、肺、腦等內(nèi)臟。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與病情發(fā)展和關(guān)節(jié)表現(xiàn)可以不一致。肺部表現(xiàn)包括間質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、胸膜炎或類風(fēng)濕塵肺等。胸膜炎常見(jiàn)于疾病活動(dòng)期，廣泛的胸膜病變可引起小至中等量胸腔積液，常為滲出液，RF常陽(yáng)性，補(bǔ)體水平降低，白細(xì)胞、蛋白、膽固醇和乳酸脫氫酶均可增高，但糖含量明顯低下，應(yīng)用激素治療可使疾病好轉(zhuǎn)。并發(fā)間質(zhì)性肺炎時(shí)，可表現(xiàn)為干咳、乏力、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，致低氧血癥和呼吸衰竭。類風(fēng)濕塵肺發(fā)生于從事礦工職業(yè)患者。心臟表現(xiàn)RA可伴心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎和心瓣膜炎。臨床上有明顯表現(xiàn)的心包炎很少，大多發(fā)生在RA病情活動(dòng)時(shí)。心包積液量往往較少，滲出液特點(diǎn)與類風(fēng)濕胸膜炎相同。3%~5%患者的心瓣膜上可見(jiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)臨床上無(wú)癥狀和體征的患者，結(jié)節(jié)造成瓣膜功能不全。冠狀動(dòng)脈病變常是長(zhǎng)期病情未控制或長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療所致，由冠狀動(dòng)脈血管炎并發(fā)的心絞痛或急性心肌梗死罕見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)多樣。周圍神經(jīng)纖維病變可致感覺(jué)異常或減退，肌肉無(wú)力和萎縮，腕、足下垂，腕管綜合征。脊髓病變主要是類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、椎體半脫位等導(dǎo)致的脊髓和脊神經(jīng)根受壓或血管炎表現(xiàn)。寰樞椎半脫位病變最常見(jiàn)，約占36%，可見(jiàn)頸背部疼痛、四肢無(wú)力、癱瘓甚至突然死亡。椎基底動(dòng)脈受壓可引起眩暈、一過(guò)性腦缺血、四肢無(wú)力等不適。其他眼部損害常表現(xiàn)為干燥性角膜炎、鞏膜炎、鞏膜外層炎等；消化系統(tǒng)出現(xiàn)食管炎、胃炎、消化道潰瘍等，多與治療藥物有關(guān)。16%~65%患者可出現(xiàn)輕至中等度貧血，與疾病持續(xù)活動(dòng)所致慢性消耗、體內(nèi)蛋白和鐵的代謝障礙、治療藥物致食欲缺乏、消化道失血、炎癥介質(zhì)抑制紅系生成等有關(guān)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】(-)血常規(guī)病情較重或病程長(zhǎng)者，紅細(xì)胞和血紅蛋白有輕至中度降低，貧血大多屬正細(xì)胞正色素性，約25%為缺鐵性貧血。Felty綜合征患者可見(jiàn)全血細(xì)胞減少。(-)血沉和C反應(yīng)蛋白可作為判斷疾病活動(dòng)程度和病情緩解的指標(biāo)。自身抗體RF是抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性抗體。RF可分為IgM型、IgG型、IgA型和IgE型。70%-80%的RA患者可檢測(cè)到RF陽(yáng)性，在血清中檢測(cè)到的RF主要是IgM型RF。除RA外，RF陽(yáng)性還見(jiàn)于干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、多發(fā)性肌炎、Graves病、病毒性肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等疾??；此外，1%~5%的正常人也可陽(yáng)性，但正常人及非RA患者較RA患者的RF滴度低，且很少有IgG-RF。瓜氨酸相關(guān)蛋白抗體包括抗核周因子抗體(antiperi-nuclearfactor，APF)、抗角蛋白抗體(antikeratinantibody，AKA)、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(antifilaggrinantibody)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclicpeptidecontainingcitrulline，抗CCP)等抗體。APF、AKA、聚絲蛋白(filaggrin)等共同的靶抗原作用位點(diǎn)主要為環(huán)瓜氨酸肽，故又稱之為瓜氨酸相關(guān)蛋白抗體?？笴CP抗體是以合成的環(huán)化瓜氨酸多肽為抗原的自身抗體，薈萃分析顯示抗CCP抗體診斷RA敏感度77.3%，特異度93.85%，與RF相比，提高了RA診斷的特異度，顯著升高的抗CCP抗體預(yù)示疾病預(yù)后不良。抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體（anti-mutatedcitrullinatedvimentinantibody，MCV）的抗原為波形蛋白經(jīng)由肽?；彼崦搧啺访复呋纬晒习彼峄?，該蛋白結(jié)構(gòu)變化增加了瓜氨酸潛在的蛋白決定簇，與抗CCP抗體相比較，特異度和敏感度均提高。（四） 滑膜液檢查主要是大關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液的檢查，在需要與感染性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷、單一關(guān)節(jié)病變?cè)\斷不清時(shí)采用。RA滑膜液的常規(guī)和生化檢查表現(xiàn)為炎性，但非化膿性特征、病原學(xué)檢查為陰性。（五） 關(guān)節(jié)X線攝片臨床X線檢查常選擇雙手（包括腕）或雙手加雙足或受累關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)X線分期：I期：軟組織腫脹，可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，但尚無(wú)骨質(zhì)破壞。n期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕改變。m期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位等。IV期：除u、血期改變外，還有纖維性或骨性強(qiáng)直。（六） CT和磁共振成像（MRI）對(duì)X線片顯示不清的病變可選用CT或MRI。CT有助于發(fā)現(xiàn)X線片不易顯示的早期骨關(guān)節(jié)侵蝕、關(guān)節(jié)脫位，如齒狀突骨侵蝕、脊柱受壓、股骨頭脫位等改變。MRI能清晰地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)透明軟骨、肌腱、韌帶、滑膜、骨髓等結(jié)構(gòu)，能早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎、骨髓水腫、骨侵蝕、血管翳、肌腱炎和斷裂、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨破壞等改變，具有較常規(guī)X線早期發(fā)現(xiàn)病變的優(yōu)勢(shì)。上述改變不是RA特有的，但如果MRI在多個(gè)手關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)明顯炎性改變，結(jié)合新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，有助于早期診斷。（七） 超聲檢查關(guān)節(jié)超聲可以清晰顯示關(guān)節(jié)軟組織與骨質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)并能夠顯示腫脹、積液、侵蝕、血流等，故可用于RA的診斷、疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)。根據(jù)2010年ACR/EULAR提出的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，超聲發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)可用于診斷和病情隨訪?！驹\斷與鑒別診斷】（一）分類標(biāo)準(zhǔn)1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提岀RA的修訂標(biāo)準(zhǔn)，要求7項(xiàng)中符合4項(xiàng)則可診斷RA。在國(guó)外該標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為91%-94%，特異度為89%。我國(guó)的臨床試驗(yàn)證實(shí)敏感度為91%，特異度為88%。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)（1987年）：①晨僵至少1小時(shí)（M6周）；②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（26周）；③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（M6周）；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（26周）；⑤皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度＞1：32）。符合以上4項(xiàng)者可診斷。2010年ACR和EULAR制定了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)（表22-4-0-1）o得分6分以上可診斷RA。表22-4-0-12010年ACR/EULAR制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)受累情況得分（0~5分）受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)1個(gè)中大關(guān)節(jié)02?10個(gè)中大關(guān)節(jié)11~3個(gè)小關(guān)節(jié)24-104-小關(guān)節(jié)3>10個(gè)至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)得分（0~3分）RF或抗CCP抗體均陰性 0RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性 2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度（超 3過(guò)正常值3倍以上）陽(yáng)性滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分（0~1分）<6周0三6周1急性時(shí)相反應(yīng)物得分（0"分）C反應(yīng)蛋白或血沉均正常0C反應(yīng)蛋白或血沉增高1（一）判斷病期以X線分期為準(zhǔn)。（三） RA功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)：勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng)（包括生活自理，職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng)）?！跫?jí)：生活自理和工作，非職業(yè)活動(dòng)受限。皿級(jí)：生活自理和工作，職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng)受限。IV級(jí)：生活不能自理，且喪失工作能力。注：生活自理活動(dòng)包括穿衣、進(jìn)食、沐浴、整理和上廁所。非職業(yè)指娛樂(lè)和/或休閑，職業(yè)指工作、上學(xué)、持家。臨床經(jīng)常采用健康評(píng)估問(wèn)卷（healthassessmentquestion-aire.HAQ）、患者自我評(píng)價(jià)等來(lái)評(píng)估。（四） 預(yù)后不良評(píng)估超過(guò)20個(gè)及以上關(guān)節(jié)受累、高滴度RF或/和抗CCP抗體陽(yáng)性、X線早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕、HAQ評(píng)分差等提示為預(yù)后不良患者。【鑒別診斷】RA在臨床上需要與其他疾病相鑒別。（一）其他彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、系統(tǒng)性硬化癥（SSc）、混合性結(jié)締組織病（MCTD）等其他結(jié)締組織病可以以對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，且RF可能陽(yáng)性，少部分患者出現(xiàn)神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，又稱Charcot關(guān)節(jié)病，需要與RA相鑒別。SLE多發(fā)生于育齡期婦女，一般無(wú)軟骨和骨質(zhì)破壞，全身癥狀明顯，常有額部紅斑及內(nèi)臟損害，多數(shù)有腎臟損害和蛋白尿，血清ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體陽(yáng)性。SSc好發(fā)于20~50歲女性，手指腫脹呈臘腸樣改變，伴有雷諾現(xiàn)象，可有張口困難、面具臉等特殊表現(xiàn)。具體可見(jiàn)本篇第三章“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”、第八章“硬皮病”及第十二章“混合性結(jié)締組織病”。(-)血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)多見(jiàn)于年輕男性，HLA-B27陽(yáng)性率高，以累及脊柱、紙骼關(guān)節(jié)為主，肌腱端炎為其病理特征。RF往往陰性。SpA包括強(qiáng)直性脊柱炎(AS)、賴特綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等，可參見(jiàn)本篇第六章“脊柱關(guān)節(jié)炎”。骨性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)退行性變。多發(fā)生于中年以后，隨年齡增加患病率增加。主要累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和髓、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)疼痛加重，常伴有“咔嚓”聲。RF—般陰性。X線檢查可見(jiàn)到關(guān)節(jié)邊緣的骨贅。風(fēng)濕熱由A族乙型溶血性鏈球菌引起。多見(jiàn)于6~16歲，發(fā)病前1~2周發(fā)熱、咽痛，此后出現(xiàn)膝、肘、肩、髓等大關(guān)節(jié)游走性腫痛，血清抗鏈球菌溶血素“0”及抗鏈球菌激酶陽(yáng)性。一般無(wú)關(guān)節(jié)畸形，部分患者有心臟炎和心瓣膜病變，可伴有環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)和舞蹈癥。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎的RA須與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鑒別。痛風(fēng)多為男性患者，呈急驟起病，好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)，炎癥局部紅、腫、熱、痛明顯，常伴有血尿酸升高。慢性患者在受累關(guān)節(jié)附近或皮下組織如耳輪、尺骨鷹嘴、跖趾等部位有痛風(fēng)石，如用偏振光顯微鏡檢查痛風(fēng)石內(nèi)容物可發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽針形結(jié)晶。成人斯蒂爾病(adultonsetStill'sdisease，AOSD)與成人RA臨床表現(xiàn)相比，除有關(guān)節(jié)癥狀外，發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作一過(guò)性皮疹，肝、脾、淋巴結(jié)腫大等全身癥狀明顯，白細(xì)胞一般高于10.Ox109/L沖性粒細(xì)胞增多伴核左移，但各種病原學(xué)檢查陰性，抗感染治療無(wú)效。ANA、RF常為陰性，糖皮質(zhì)激素治療往往有效?！局委煛繌?qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和達(dá)標(biāo)治療。治療的目的是緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展，減少殘疾發(fā)生，盡可能維護(hù)關(guān)節(jié)功能，以改善患者的生活質(zhì)量。"達(dá)標(biāo)治療”是指實(shí)現(xiàn)疾病的臨床緩解或低疾病活動(dòng)度。通過(guò)早期治療、密切隨訪，并以臨床疾病活動(dòng)度為依據(jù)及時(shí)調(diào)整治療方案，以低疾病活動(dòng)度或疾病緩解為目標(biāo)，有利于疾病控制及最大程度減慢關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展和功能喪失。RA強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。(-)一般治療急性期全身癥狀嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腫痛明顯，此時(shí)應(yīng)以休息為主，并保持關(guān)節(jié)于功能位。緩解期應(yīng)盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)應(yīng)量力而行、循序漸進(jìn)，以避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白和高纖維素食物。(-)藥物治療非笛體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)NSAIDs為環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)抑制劑，種類很多，常用的有：①眄I喙衍生物：阿嗥美辛(indomethacin)25mg，2~3次/d。②丙酸衍生物：布洛芬(ibuprofen)0.3~0.6g，3~4次/d；洛索洛芬(loxoprofen)60mg，3次/d。③苯乙酸類：雙氯芬?(diclofenac)75mg，l~2fe/do④昔康類：毗羅昔康(葉roxcam)20mg，1次/d；美洛昔康(meloxicam)7.5mg，1~2次/d。⑤昔布類：塞來(lái)昔布(celecoxib)100mg，1-2次/d；依托考昔60mg，l次/d；艾瑞昔布100mg，l~2^：/do⑥非酸類：奈丁美酮(nabumetone)500mg，1-2次/d。⑦磺酰苯胺類：尼美舒利(nimesulide)100mg，2次/d。NSAIDs可同時(shí)抑制生理性前列腺素的合成，因此，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、上腹疼痛、胃黏膜糜爛出血、消化性潰瘍出血、穿孔等胃腸道不適，腎功能損害，血小板功能異常，血細(xì)胞減少、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高、哮喘、頭暈、頭痛等。對(duì)于腎功能減退、有心血管不良事件史或高危人群，在選用NSAIDs時(shí)需謹(jǐn)慎，避免大劑量和長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。COX存在不同的異構(gòu)體即COX-1.COX-2和COX-3，COX-1作用下產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)物促進(jìn)胃黏膜合成和釋放前列腺素(如PGIJ，保護(hù)胃黏膜，增加腎血流灌注和血小板聚集等；COX-2在炎性環(huán)境下誘導(dǎo)表達(dá)，促進(jìn)PGE2等合成，促進(jìn)炎癥。COX-2選擇性抑制劑不影響COX-1的水平，在發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用時(shí)，胃腸道反應(yīng)明顯減少，適合于消化道不良事件發(fā)生的高危人群，如老年患者、以往有消化道潰瘍史、合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、凝血功能異常者。NSAIDs強(qiáng)調(diào)個(gè)體化選擇藥物，該類藥物不能改變RA病程及關(guān)節(jié)破壞，應(yīng)與改善病情抗風(fēng)濕藥物(diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs，DMARDs)聯(lián)合使用，不應(yīng)聯(lián)合口服兩種及以上NSAIDsoNSAIDs的外用制劑(如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑等)對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有一定作用，不良反應(yīng)較少。糖皮質(zhì)激素可迅速減輕臨床癥狀，但是長(zhǎng)時(shí)間使用可引起水鈉代謝和糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重感染、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等不良反應(yīng)。低劑量糖皮質(zhì)激素可作為初始治療的一部分，與一種或多種DMARDs聯(lián)用，應(yīng)小劑量和短時(shí)間應(yīng)用，一般潑尼松為5~10mg/d。伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如血管炎、心包炎、胸膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變、重度鞏膜炎、Felty綜合征等)需考慮用藥。激素的用量可依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和病程而定。病情嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)可給予中等或大劑量，取得療效后再調(diào)整劑量至最小。僅留1~2個(gè)關(guān)節(jié)癥狀較重者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，常用制劑如曲安奈德2.5~10mg/次或乙酸倍他米松1.5-6.Omg/次。一年內(nèi)關(guān)節(jié)內(nèi)用藥一般不得超過(guò)3次。全身用藥者建議每天服用鈣劑1500mg、維生素D400-800IU以預(yù)防骨質(zhì)疏松。不推薦長(zhǎng)期、單藥使用。傳統(tǒng)合成類改善病情抗風(fēng)濕藥物(conventionalsyntheticdiseasemodifyinganti-rheumaticdrugs，csDMARDs)這類藥物起效時(shí)間較晚，需3~6個(gè)月。目前認(rèn)為DMARDs及早使用能延緩關(guān)節(jié)骨的破壞，因此RA確診后應(yīng)盡快加用DMARDs治療。甲氨蝶吟(methotrexate，MTX)：為二氫葉酸還原酶抑制劑，抑制淋巴細(xì)胞增殖和炎癥反應(yīng)。在RA治療中，首選推薦MTX，可與其他多種DMARDs聯(lián)用，包括與生物制劑聯(lián)用。常用劑量7.5~25mg，每周1次，口服或注射。MTX常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、食欲缺乏、口炎、脫發(fā)、骨髓抑制等，聯(lián)合葉酸的補(bǔ)充療法有助于減輕上述不良反應(yīng)，劑量為5mg，每周1次。MTX嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肝臟損害和肺部病變。因此有慢性活動(dòng)性乙型病毒性肝炎、酒精性肝病等肝臟疾病者應(yīng)慎用，對(duì)MTX用藥總劑量超過(guò)1.5g后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能。肺部病變發(fā)生率很低，與使用劑量無(wú)關(guān)，一旦出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥者應(yīng)立即停藥，對(duì)癥處理和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。柳氮磺毗咗(sulfasalazine，SSZ)：能抑制白細(xì)胞移動(dòng)，降低蛋白溶解酶活性；抑制多種炎癥細(xì)胞因子，可緩解RA患者癥狀并延緩骨侵蝕進(jìn)展。推薦劑量1.5~3.0#d。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、眩暈等，其他還有皮疹、男性精子數(shù)減少和骨髓抑制等。抗瘧藥(antimalarials)：通過(guò)改變細(xì)胞內(nèi)酸性微環(huán)境穩(wěn)定溶酶體的功能，抑制TNF-aJFN-7的合成，減少自身抗體的形成和淋巴細(xì)胞的增殖，可減少炎癥滲出，減輕關(guān)節(jié)癥狀，提高M(jìn)TX血藥濃度，對(duì)早期和輕度RA有良好療效。常與MTX或SSZ聯(lián)用。常用的抗瘧藥有硫酸甕基氯唾，常用劑量200~400mg/do常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，血細(xì)胞減少、神經(jīng)肌肉癥狀、心臟毒性，長(zhǎng)期使用可造成角膜損害、視網(wǎng)膜炎，嚴(yán)重的可引起視力減退甚至失明。因此，黃斑變性患者不建議使用；在服藥期間，應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查。來(lái)氟米特(leflunomide)：異噁哩類衍生物。作用機(jī)制包括：①通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制二氫乳清酸脫氫酶活性，從而抑制囉睫的生物合成；②抑制酪氨酸激酶的活性，從而抑制致炎細(xì)胞的信息傳導(dǎo)；③抑制NF-kB的激活，阻止TNF-aJL-1的表達(dá)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括腹瀉、皮疹、白細(xì)胞減少、肝功能異常、高血壓等。環(huán)抱素(cyclosporinA，CsA)：作用于CD4*早期活化過(guò)程，抑制IL-2和其他細(xì)胞因子的分泌，阻止細(xì)胞免疫在RA的致病作用；還可抑制細(xì)胞因子誘發(fā)的B細(xì)胞活化。最突出的是腎毒性，常致血清肌酹升高和近端腎小管分泌功能障礙。其他還有肝損害、胃腸道不適、皮疹、高血壓等。青霉胺：可使RF所含的二硫鍵解聚，抑制膠原纖維的交聯(lián)，抑制中性粒細(xì)胞及T細(xì)胞功能，從而發(fā)揮免疫抑制和阻止關(guān)節(jié)破壞作用。宜從小劑量開始治療，緩慢加量至0.25-0.5g/d。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺(jué)異常、血細(xì)胞下降、蛋白尿、血尿，重癥肌無(wú)力，偶爾出現(xiàn)肺出血腎炎綜合征(Goodpasture綜合征)。雷公藤(TripterygiumwilfordiiHook.f.)：在體外能減少外周血單核細(xì)胞產(chǎn)生IgM和IgM-RF。對(duì)病情輕、中度的患者治療效果較好。雷公藤多昔片治療劑量10~20mg，3次/d。主要不良反應(yīng)包括皮疹、口炎、血細(xì)胞減低、腹瀉、肝功能異常等，經(jīng)減量或?qū)ΠY處理后可消失。雷公藤對(duì)男女生殖系統(tǒng)有影響，育齡婦女服藥后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)；男性患者精子數(shù)目減少和活性降低，引起不育，故對(duì)未婚和生育需求者慎用。其他植物藥：青藤堿、白芍總昔等可單用或聯(lián)合其他改善病情藥物治療。青藤堿可引起皮疹、皮膚瘙癢、血細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。有哮喘病史、再生障礙性貧血者慎用。靶向合成類改善病情抗風(fēng)濕藥物(targetsyntheticDMARDs，tsDMARDs)托法替布(tofacitinib)、巴瑞替尼(baric-itinib)等為新型口服小分子JAK(Januskinase)激酶抑制劑，阻斷多種炎癥細(xì)胞因子的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。目前已被用于MTX等csD-MARDs反應(yīng)不佳或不能耐受或具有預(yù)后不佳預(yù)測(cè)因素的中度至重度活動(dòng)性RA。推薦劑量為托法替布5mg，2次/d；巴瑞替尼2~4mg，l次/d。常見(jiàn)不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、胃腸道反應(yīng)、感染(尤其是皰疹病毒感染，呼吸道和泌尿道感染等)、血脂異常、肌酹和轉(zhuǎn)氨酶升高、血紅蛋白和白細(xì)胞減少。生物類改善病情抗風(fēng)濕藥物(biologicDMARDs，bD-MARDs)：對(duì)于csDMARDs療效不佳的患者，生物制劑聯(lián)合MTX是重要的治療選擇。此外，早期RA患者，如病情活動(dòng)度咼，并具有預(yù)后不良的特征，也可在起始治療時(shí)使用MTX和生物制劑聯(lián)合治療。生物制劑包括腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)拮抗劑和白介素-6受體拮抗劑(interleukin-6receptorantagonist)0抗炎性細(xì)胞因子的生物制劑1)TNF拮抗劑：包括英夫利西單抗(infliximab)、依那西普(etanercept)、阿達(dá)木單抗(adalimumab)、賽妥珠單抗(certoli-zumabpegol)0英夫利西單抗是人鼠嵌合的抗TNF-a單克隆抗體，英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗能與可溶性TNF-a和細(xì)胞膜表面的TNF-a高親和力結(jié)合，從而使TNF-a喪失生物活性。用法：每次3mg/kg，第0、2、6周及以后每8周1次靜脈應(yīng)用。阿達(dá)木單抗是完全人源化的單克隆TNF抗體，用法：40mg，皮下注射，每2周1次。依那西普是一種完全人源化的重組可溶性TNFp75受體二聚體融合蛋白，與人體內(nèi)源性的可溶性受體相似，能與血漿中可溶性TNF-a和細(xì)胞膜表面的TNF-a高親和力結(jié)合并中和其作用，且可以和TNF-p結(jié)合。用法：25mg，皮下注射，每周2次。賽妥珠單抗由人源單價(jià)體Fab抗體與聚乙二醇共價(jià)結(jié)合形成，其不含F(xiàn)c片段，不能錨定補(bǔ)體及誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞的程序性死亡，也不能引起抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。用法：在最初、第2周和第4周初始劑量400mg，隨后每2周200mg皮下注射。賽托珠單抗的胎盤通過(guò)率很低，在整個(gè)孕期都可以使用。TNF拮抗劑抑制滑膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放前列腺素，阻止炎癥細(xì)胞移動(dòng)和聚集，減少IL-1.IL-6和IL-8釋放，能緩解炎癥關(guān)節(jié)癥狀和防止關(guān)節(jié)破壞。TNF拮抗劑與MTX合用較單獨(dú)用MTX或單獨(dú)用TNF拮抗劑療效好。目前推薦在csDMARDs(如MTX)充分治療后療效不佳或不耐受的及伴有預(yù)后不良因素的RA中使用。TNF拮抗劑最主要的不良反應(yīng)為感染，包括結(jié)核分枝桿菌、真菌和細(xì)菌感染。因此，該類藥不可應(yīng)用于現(xiàn)時(shí)感染者，抗TNF拮抗劑有增加結(jié)核分枝桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用前需排除結(jié)核病和潛在結(jié)核感染。篩查乙型、丙型肝炎病毒，若有感染需抗病毒治療。伴有充血性心力衰竭者和有神經(jīng)脫髓鞘病史者不宜應(yīng)用。部分患者注射局部可出現(xiàn)紅斑、水腫或人鼠融合單抗引起全身過(guò)敏反應(yīng)。2)IL-6受體拮抗劑：托珠單抗(tocilizumab)是一種人源性IgGl單抗，以高親和力與可溶性和膜結(jié)合形式的IL-6受體結(jié)合，可在結(jié)構(gòu)性表達(dá)IL-6受體的細(xì)胞中抑制IL-6介導(dǎo)的相互作用?？捎糜趯?duì)csDMARDs治療無(wú)效或療效不佳的患者。不良反應(yīng)包括血細(xì)胞減少、血膽固醇升高、易感染等。用法：8mg/kg，靜脈輸注，每4周1次。利妥昔單抗：B細(xì)胞在RA發(fā)病中起著重要作用，活化B細(xì)胞合成類風(fēng)濕因子等自身抗體，提呈抗原，參與激活CD4+T細(xì)胞克隆增殖，分泌炎癥細(xì)胞因子如TNF-a，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。利妥昔單抗(美羅華)是人鼠嵌合的抗CD20單克隆抗體，能暫時(shí)性去除CD2CTB細(xì)胞亞群。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括血小板減少、發(fā)熱、皮疹、輕度低血壓、無(wú)癥狀室性期前收縮。抑制T細(xì)胞活化生物制劑：阿巴西Xabatacept)為CT-LA-4(cytotoxicT-lymphocyteantigen-4)-人IgGl的Fc段的融合蛋白，能抑制共刺激分子CD28和B7-1/B7-2活化T細(xì)胞的第二刺激信號(hào)，從而抑制T細(xì)胞活化。美國(guó)FDA于2005年批準(zhǔn)阿巴西普用于RA的治療，建議用于csDMARDs充分治療后療效不佳及TNF抑制劑治療失敗后。用法：10mg/kg靜脈輸注，每周1次。外科治療根據(jù)不同的病期施行不同的手術(shù)。單關(guān)節(jié)炎、大關(guān)節(jié)炎為主者可行病變滑膜切除術(shù)。對(duì)中、晚期患者由于關(guān)節(jié)骨受到破壞，在切除滑膜后，還需行關(guān)節(jié)清理術(shù)、骨矯正術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。輔助治療應(yīng)用理療(熱浴、蒸汽浴、藥浴等)、針灸、體療、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練和職業(yè)技能培訓(xùn)等，改善血液循環(huán)，使肌肉放松，腫、痛消退，促進(jìn)關(guān)節(jié)肌肉功能恢復(fù)。治療策略臨床上應(yīng)全面評(píng)價(jià)和分析患者病情，根據(jù)疾病活動(dòng)性、有無(wú)預(yù)后不良因素、臟器功能和合并癥，個(gè)體化選擇治療方案。啟動(dòng)達(dá)標(biāo)治療之前，要評(píng)估患者是否存在活動(dòng)性感染，是否有淋巴細(xì)胞增生性疾病、腫瘤病史，是否需要疫苗接種、是否懷孕等，以及有無(wú)藥物過(guò)敏史；詢問(wèn)有無(wú)重要臟器疾病史，有無(wú)結(jié)核分枝桿菌、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)感染史，以及相關(guān)篩查，存在活動(dòng)性或潛伏性上述感染的患者應(yīng)接受相應(yīng)治療。根據(jù)患者的病情采取不同的治療策略。建議患者一旦確定診斷應(yīng)積極應(yīng)用DMARDs治療，首選甲氨蝶吟。如甲氨蝶吟不能耐受，可考慮來(lái)氟米特或柳氮磺毗睫為一線治療。起始csDMARDs藥物時(shí)可短期糖皮質(zhì)激素治療，一旦病情改善盡早減停。如一線csDMARDs治療失敗且無(wú)不良預(yù)后因素，可考慮其他DMARDs藥物或聯(lián)合2種及以上藥物治療；如存在不良預(yù)后因素