糖尿病降糖治療課件

1、2型糖尿病的藥物降糖治療2020/11/312型糖尿病的藥物降糖治療2020/11/31血糖控制的意義糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT)、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、ADVANCE (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)等研究：血糖控制可以減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展相關(guān)大型臨床研究顯示：血糖控制可以減少大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是相對于其他大血管病變的危險(xiǎn)因子，如血脂紊亂、高血壓和凝血功能的異常而言，高血糖對大血管病變發(fā)生和發(fā)展所起的作用較弱 2020/11/32血糖控制的意義糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT)、

2、英國前瞻性2 型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相對的 細(xì)胞功能患糖尿病的年數(shù)2020/11/332 型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿2型糖尿病的發(fā)展過程 正常血糖-正常糖耐量階段高血糖階段，IGT及/或IFG糖尿病糖尿病進(jìn)展中可經(jīng)過不需胰島素、為代謝控制而需要胰島素及為了生存而需要胰島素三個(gè)過程患者的血糖控制狀態(tài)可在階段間逆轉(zhuǎn)(如經(jīng)治療體重減輕后)、可進(jìn)展或停滯于某一階段，即患者畢生可終止于某一階段，不一定最終進(jìn)入需胰島素維持生存的狀態(tài)2020/11/342型糖尿病的發(fā)展過程 2020/11/34糖尿病口服降糖藥磺脲類 相繼問世一代、二

3、代磺脲類雙胍類- 糖苷酶抑制劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 瑞格列奈噻唑烷二酮類餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 那格列奈GLP-1類似物DPP-抑制劑1957年1990年1997年2000年2006年2007年朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.1-2.2020/11/35糖尿病口服降糖藥磺脲類 相繼問世一磺脲類作用機(jī)制葡萄糖GLUT2代謝ATPATP/ADPCa 2+Ca 2+Ca 2+SUSUR1Kir6.2KATP通道VDCC胰島素分泌T Miki et al, Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123.2020/11/36磺脲類作用機(jī)制葡

4、萄糖GLUT2代謝ATPATP/ADP藥物劑量范圍（mg/d）達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期(h)排泄低血糖HbA1c(%)甲苯磺丁脲5003000344.56.5腎臟1.5-2格列齊特80320111420膽道+格列齊特緩釋片301206121220膽道+格列喹酮30180231.5腎臟5%/膽道95%+格列吡嗪2.5301324腎臟80%/膽道20%+格列吡嗪控釋片520給藥數(shù)天后穩(wěn)定-腎臟80%/膽道20%+格列本脲1.2515410腎臟50%/膽道50%+格列美脲18239腎臟60%/膽道40%+偶見，+少見，+較常見，+很常見 磺脲類藥物2020/11/37藥物劑量范圍（mg/d）達(dá)峰時(shí)間（h

5、）半衰期排泄低血糖HbA 磺脲類適用對象適用于無急性并發(fā)癥的、通過飲食、運(yùn)動(dòng)控制不佳的2型糖尿病患者老年患者或以餐后血糖升高為主，宜選用短效類，如格列吡嗪輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮病程較長、空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中-長效類藥物尚無證據(jù)表明該類藥物促進(jìn)細(xì)胞生長或者加速細(xì)胞衰竭2020/11/38 磺脲類適用對象適用于無急性并發(fā)癥的、通過飲食、運(yùn)動(dòng)控制不佳磺脲類的禁忌證1型糖尿病患者急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者嚴(yán)重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.2020/11/39磺脲類的禁忌證1型糖尿病患者楊文英等.中

6、華內(nèi)分泌代謝雜志 2磺脲類的不良反應(yīng)低血糖：最常見。與劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑或同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)磺脲類降糖作用的藥物等有關(guān)，尤其多見于肝、腎功能不全和老年患者體重增加其他不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、膽汁淤積性黃疸、肝功能異常、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、貧血、血小板減少、皮疹等這些反應(yīng)均非常罕見 2020/11/310磺脲類的不良反應(yīng)低血糖：最常見。與劑量過大、飲食不配合、使用磺脲類用法用法餐前給藥普通制劑：餐前30分鐘緩釋制劑：早餐時(shí)從小劑量開始逐漸增加劑量謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量2020/11/311磺脲類用法用法2020/11/311格列本脲第二代磺脲類的第一個(gè)品種降糖效果與其他磺脲類藥物相當(dāng)。半衰期

7、較長，持續(xù)作用時(shí)間長嚴(yán)重和致死性低血糖發(fā)生率明顯高于其他磺脲類藥物；一旦發(fā)生需要留院幾天觀察血糖體重中度增加；從小劑量開始，每日一到二次，每天1.2515 mg，按需要緩慢調(diào)整劑量2020/11/312格列本脲第二代磺脲類的第一個(gè)品種2020/11/312格列吡嗪短效制劑，吸收迅速、生物利用完全降糖效果等同于格列本脲由于代謝和清除較快，因此低血糖發(fā)生率較低每日23次，每天2.525mg，應(yīng)在餐前給藥，攝食對其吸收有輕度延遲2020/11/313格列吡嗪短效制劑，吸收迅速、生物利用完全2020/11/31格列吡嗪控釋片降糖作用與速效格列吡嗪相似與速效格列吡嗪相比，低血糖發(fā)生率并不增加每日一次，劑

8、量為520mg，可使全天血藥濃度維持在一個(gè)較穩(wěn)定的水平整片吞服，不能嚼碎、分開和碾碎，不必?fù)?dān)心糞便中偶爾出現(xiàn)藥片樣的東西2020/11/314格列吡嗪控釋片降糖作用與速效格列吡嗪相似2020/11/31格列齊特中長效制劑服藥后11和14小時(shí)之間達(dá)到最大血藥濃度，半衰期20小時(shí)低血糖同其他磺脲類每日2次，每日劑量范圍約80320mg2020/11/315格列齊特中長效制劑2020/11/315格列齊特緩釋片長效制劑首次劑量30mg格列齊特緩釋片30mg格列齊特80mg半衰期1220小時(shí)，有效血藥濃度維持24小時(shí)低血糖發(fā)生率同其他磺脲類每日一次，每日劑量范圍30120mg2020/11/316格列

9、齊特緩釋片長效制劑2020/11/316格列喹酮短效制劑作用弱95%經(jīng)肝臟代謝，5%經(jīng)腎臟排出對輕中度腎功能損害患者可考慮應(yīng)用，嚴(yán)重腎功能不全禁用每日13次，每日劑量范圍15120mg，最大劑量不超過180mg2020/11/317格列喹酮短效制劑2020/11/317格列美脲長效降糖藥與格列本脲的降糖效果相當(dāng)口服后2-3小時(shí)內(nèi)達(dá)到最大降糖作用，降糖作用在24小時(shí)仍然存在低血糖發(fā)生率低于格列本脲每日一次給藥，劑量范圍18mg。推薦起始劑量每日1mg，平均維持劑量每日14mg整片吞服體外研究發(fā)現(xiàn)具有胰腺外作用2020/11/318格列美脲長效降糖藥2020/11/318消渴丸成分：中藥+優(yōu)降糖1

10、0粒中含有優(yōu)降糖2.5毫克每日劑量最大為30粒有較強(qiáng)的降糖作用注意事項(xiàng)同格列苯脲2020/11/319消渴丸成分：中藥+優(yōu)降糖2020/11/319磺脲類藥物失效磺脲類藥物原發(fā)性失效 定義大約10%的糖尿病患者在開始使用磺脲類藥物治療時(shí)，血糖不能控制磺脲類藥物繼發(fā)性失效定義有些患者在初始治療時(shí)反應(yīng)良好，但經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失。每年發(fā)生率5%10%原因細(xì)胞功能逐漸惡化和外周組織對胰島素抵抗不能緩解2020/11/320磺脲類藥物失效磺脲類藥物原發(fā)性失效磺脲類藥物繼發(fā)性失效202磺脲類藥物失效大約10年后絕大多數(shù)磺脲類藥物治療患者需同時(shí)合用另外一類降糖藥或胰島素繼發(fā)性失效不僅發(fā)生于磺脲類

11、藥物，雙胍類藥物的繼發(fā)失效每年發(fā)生率也約5%10%聯(lián)合用藥可以減少繼發(fā)性失效的發(fā)生率，如和雙胍類藥物、噻唑烷二酮類、胰島素合用2020/11/321磺脲類藥物失效大約10年后絕大多數(shù)磺脲類藥物治療患者需同時(shí)合非磺脲類促泌劑-格列奈類作用機(jī)制去極化那格列奈瑞格列奈 (36 kD) 受 體 受 體格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）Kir 6.2KK關(guān)閉ATP敏感的K通道細(xì)胞膜去極化insinsins細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外非磺脲類與磺脲類藥物一樣均通過關(guān)閉K+-ATP通道 起作用不同之處為：與細(xì)胞結(jié)合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰島素分泌顆粒的出胞2020/11/322非磺脲類促泌劑-格列奈類作用

12、機(jī)制去極化那格列奈瑞格列奈 (非磺脲類促泌劑-格列奈類作用特點(diǎn)口服吸收快，作用快，作用時(shí)間短餐前口服可改善早期相胰島素分泌，產(chǎn)生類似生理胰島素的分泌模式，具有較好地降低餐后血糖及糖化血紅蛋白的作用2020/11/323非磺脲類促泌劑-格列奈類作用特點(diǎn)口服吸收快，作用快，作用時(shí)非磺脲類促泌劑-格列奈類臨床適應(yīng)證及用法同磺脲類，主要用于通過飲食、運(yùn)動(dòng)控制不佳的2型糖尿病本藥可以單獨(dú)使用，與二甲雙胍合用對控制血糖具有協(xié)同作用，還可與羅格列酮、胰島素聯(lián)合使用（磺脲類除外）用藥原則：餐前即刻服用服藥靈活，進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥2020/11/324非磺脲類促泌劑-格列奈類臨床適應(yīng)證及用法2020/11/

13、3藥物劑量范圍（mg/d）達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期(h)排泄低血糖HbA1c(%)瑞格列奈11611腎臟8%/膽道92% +0.5-1那格列奈1203600.51.91.25腎臟83%/膽道10%+偶見，+少見，+較常見，+很常見非磺脲類促泌劑-格列奈類2020/11/325藥物劑量范圍（mg/d）達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期排泄低血糖HbA非磺脲類促泌劑-格列奈類種類瑞格列奈那格列奈米格列奈2020/11/326非磺脲類促泌劑-格列奈類種類瑞格列奈那格列奈米格列奈202瑞格列奈口服后迅速吸收，30分鐘內(nèi)起效，1小時(shí)達(dá)峰值，半衰期1小時(shí)左右，46小時(shí)后作用基本消失降糖效果與磺脲類相當(dāng)?shù)脱巧僦饕ㄟ^肝臟代

14、謝，形成無降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以安全使用每日三次，餐前即刻服用，每天劑量范圍約116mg2020/11/327瑞格列奈口服后迅速吸收，30分鐘內(nèi)起效，1小時(shí)達(dá)峰值，半衰期瑞格列奈的禁忌證不良反應(yīng)：低血糖，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕禁忌癥1型糖尿病患者急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者妊娠或哺乳婦女12歲以下兒童嚴(yán)重肝功能不全的患者 2020/11/328瑞格列奈的禁忌證不良反應(yīng)：2020/11/328二甲雙胍的作用機(jī)制高血糖肝臟肌肉增加葡萄糖生成減少葡萄糖攝取腸道蠕動(dòng)減慢脂肪分解脂肪酸氧化 增加-+二甲雙胍+二甲雙胍-二甲雙胍2020/11/32

15、9二甲雙胍的作用機(jī)制高血糖肝臟肌肉增加葡萄糖減少葡萄糖腸道蠕動(dòng)雙胍類藥物作用機(jī)制葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.803-4.減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉抑制食欲降低血漿游離脂肪酸和增加脂肪氧化減輕胰島素抵抗，改善胰島素敏感性不刺激胰島素分泌2020/11/330雙胍類藥物作用機(jī)制葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生雙胍類藥物的種類苯乙雙胍因?yàn)橛幸鹑樗崴嶂卸镜目赡芎陀懈踩亩纂p胍歐美澳發(fā)達(dá)國家已經(jīng)禁用國內(nèi)僅有很好的農(nóng)村地區(qū)有可能還在應(yīng)用不主張應(yīng)用該藥二甲雙胍2020/11/331雙胍類藥物的種類苯乙雙胍二甲雙胍2020/11/331二

16、甲雙胍適應(yīng)證為超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，可使HbA1c下降12可單用或聯(lián)合其他藥物1型糖尿病患者在胰島素應(yīng)用的基礎(chǔ)上，如血糖波動(dòng)較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情糖耐量低減（IGT）的干預(yù)治療，有研究表明二甲雙胍可預(yù)防或延緩IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化胰島素抵抗綜合征，臨床常表現(xiàn)為高胰島素血癥、高血糖、高血脂、高尿酸血癥、肥胖等2020/11/332二甲雙胍適應(yīng)證為超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥二甲雙胍治療的禁忌證腎功能下降，血肌酐男性1.5mg/dl和女性1.4mg/dl 或者肌酐清除率7%時(shí)應(yīng)啟動(dòng)胰島素難以分型的新診斷的消瘦的糖尿病患者在病程中（包括新診斷的2型糖尿病患

17、者），出現(xiàn)無誘因體重下降，應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素2020/11/370胰島素起始治療2型糖尿病患者在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效和長效胰島素，口服藥失效時(shí)可實(shí)施口服藥和基礎(chǔ)胰島素的聯(lián)合治療使用方法：繼續(xù)口服藥，聯(lián)合中效或長效睡前注射起始劑量0.2U/kg根據(jù)空腹血糖調(diào)整用量，每3-4天調(diào)整一次，每次1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天多次注射2020/11/371基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效和長效胰島素，口服藥失效時(shí)多次胰島素注射治療（胰島素強(qiáng)化治療）在基礎(chǔ)胰島素和口服藥聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血

18、糖仍未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量每3-5天調(diào)整一次，每次1-4U直到血糖達(dá)標(biāo)2020/11/372多次胰島素注射治療（胰島素強(qiáng)化治療）在基礎(chǔ)胰島素和口服藥聯(lián)胰島素泵2020/11/3732020/11/373胰島素泵治療的好處血糖水平控制更好 低血糖的發(fā)生更少 生活質(zhì)量得到更大提高2020/11/374胰島素泵治療的好處2020/11/374方 法采用持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)技術(shù)使用胰島素制劑諾和銳個(gè)體化設(shè)定兩個(gè)劑量 持續(xù)性的基礎(chǔ)輸注量 餐前大劑量2020/11/375方 法采用持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)技術(shù)2型糖尿病的降

19、糖治療2020/11/3762型糖尿病的降糖治療2020/11/3762型糖尿病治療流程路徑2020/11/3772型糖尿病治療流程路徑2020/11/377評估患者的特殊病理生理狀況 是否存在胰島素抵抗 是否存在胰島素抵抗綜合征的組分 細(xì)胞功能處于哪個(gè)階段 空腹血糖的異常程度 評估患者臨床或亞臨床糖尿病并發(fā)癥 估計(jì)患者預(yù)期壽命2020/11/378評估患者的特殊病理生理狀況2020/11/378初診糖尿病患者血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者高血糖毒性的迅速緩解減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)細(xì)胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療。參考條件：HbA1c.8.5%，空腹血糖14mm

20、ol/l。方案可以選擇各種胰島素強(qiáng)化治療方案。如多次皮下注射、胰島素泵注射等。2020/11/379初診糖尿病患者2020/11/379血糖的影響因素飲食運(yùn)動(dòng)藥物情緒、應(yīng)激因素肝腎功能飲酒2020/11/380血糖的影響因素飲食2020/11/380血糖控制的目標(biāo)空 腹 3.97.2 mmol/l (70130mg/dl)非空腹 10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c7.0%血糖控制目標(biāo)的個(gè)體化：安全性永遠(yuǎn)比有效性重要 ACCORD試驗(yàn)：將HbA1c控制到6.5%的水平時(shí)，死亡發(fā)生的危險(xiǎn)性增高， 2020/11/381血糖控制的目標(biāo)空 腹 3.97.2 mmol/l (70HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7%降低到6%2020/11/382HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于血糖目標(biāo)的制定 糖尿病的病程年齡/預(yù)期壽命是否有伴發(fā)其他疾病已知的心腦血管疾病或存在微血管病變；低血糖患者自身意愿2020/11/383血糖目標(biāo)的制定 糖尿病的病程2020/11/383血糖目標(biāo)