羊水栓塞課件-4

1、羊水栓塞Amniotic Fluid Embolism(AFE) 中山大學附屬一院李大慈羊水栓塞Amniotic Fluid Embolism(發(fā)病率羊水栓塞發(fā)病率差異較大Garland (1983) 1:80000次分娩Gibert (1999) 1:20000中山一院（1995）1:7235發(fā)病率羊水栓塞發(fā)病率差異較大Clark報告46例AFE* 70%發(fā)生在產(chǎn)程中，胎兒娩出前* 11%發(fā)生在陰道分娩，胎兒剛娩出后* 19%發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)中Am.J.obstet Gynecol 1995,172:1159Clark報告46例AFE* 70%發(fā)生在產(chǎn)程中，胎兒娩出 1978年收集中山醫(yī)學院圖

2、書館大量國外文獻報導(dǎo)535例羊水栓塞，其中34例具有典型羊水栓塞臨床特征的患者，經(jīng)搶救存活，死亡率高達93.6%。 1978年收集中山醫(yī)學院圖書館大量國外文獻報導(dǎo)羊水進入母血循環(huán)需具備一、胎膜破裂二、血管開放三、強有力的子宮收縮羊水進入母血循環(huán)需具備一、胎膜破裂血管開放羊水由開放血管進入母血循環(huán)* 子宮下段破裂的靜脈* 子宮頸內(nèi)膜破裂的靜脈* 胎盤早期剝離* 前置胎盤* 子宮破裂* 剖宮產(chǎn)* 妊娠中期鉗刮術(shù)* 妊娠中期腹部行羊膜腔穿刺術(shù)血管開放羊水由開放血管進入母血循環(huán)生殖道裂傷 Smibert 報告20例AFE，其中生殖道裂傷14例* 子宮不完全破裂 8例* 子宮完全破裂 4例* 陰道上段裂

3、傷 2例Obstet Gynecol Survey 1967,22:747 生殖道裂傷 Smibert 報告20例AFE， 中期妊娠水囊引產(chǎn)子宮破裂誘發(fā)AFE 鄭* 20歲，1孕0產(chǎn)，停經(jīng)18周要求引產(chǎn)，于1973年9月30日入院，體查無特殊，子宮底位于臍與恥聯(lián)之間，10月3日下午行水囊引產(chǎn)，注入生理鹽水500 ml，4月上午8時下腹陣痛，水囊自行排出并自然破水，9時30分5%葡萄糖500ml，加催產(chǎn)素20單位靜脈滴注10時自覺畏寒惡心，11時55分陰道少量流血，13時宮縮強并出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，血壓下降60/40mmHg,脈搏微弱110/分，雙肺有濕性羅音，即吸氧，肌注可拉明等治療無效，于1

4、4時25分死亡。 尸解：1、雙肺羊水栓塞 2、子宮底右角有33cm完全破裂 3、腹腔積血400ml 中期妊娠羊膜腔穿刺誘發(fā)羊水栓塞 1968年Goldstin 報導(dǎo)1例妊娠24周死胎，進行20%鹽水羊膜腔內(nèi)作羊水交換而發(fā)生羊水栓塞經(jīng)搶救成功。AmJ.obstet & Gynecol 1968,101:858 中期妊娠羊膜腔穿刺誘發(fā)羊水栓塞子宮收縮力過強 羊水從強有力的子宮收縮進入開放血管到母體血循環(huán)，部分曾應(yīng)用催產(chǎn)素加強子宮收縮。作者 病例數(shù) 應(yīng)用催產(chǎn)素例數(shù)%Barno(1959) 16 8(50%)中山一院(1978)15 6(40%)子宮收縮力過強 羊水從強有力的子宮收縮進入開放羊水栓塞的

5、病理生理過程缺氧的后果 肺栓塞 + 肺血管痙攣 肺血管阻塞肺毛細血管血流不暢缺氧癥組織氧量過少 昏迷抽搐 發(fā)紺，呼吸速 Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology1961.22:108 羊水栓塞的病理生理過程羊水栓塞的病理生理過程肺高壓的后果 肺栓塞 + 肺血管痙攣 肺血管阻塞 肺高壓 急性肺性心 反射性氣促 反射性血管擴張 右心衰竭 低血壓Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108羊水栓塞的病理生理過程肺高壓的后果 肺羊水栓塞的病理生理過程休克的發(fā)生過程 肺栓塞 + 肺

6、血管痙攣 肺血管阻塞 左心房回流血量突然減少 左心室輸出血量突然減少 周圍血管虛脫休克 Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108羊水栓塞的病理生理過程休克的發(fā)生過程羊水栓 塞的病理生理過程血液不凝和纖維蛋白原耗竭的發(fā)生過程胎盤 羊水 凝血活酶 (Thromboplastin) 母體血液循環(huán) 凝血酶原 凝血酶纖維蛋白原 纖維蛋白 大小血循環(huán)中的纖維蛋白栓子 纖維蛋白原耗竭 血液不凝Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108 羊水栓 塞的病理生理過程

7、血液不凝和纖維蛋白原耗竭的發(fā)生過程羊水進入母血循環(huán)引起病理生理改變的原因*過敏反應(yīng) Anaphylactic Reaction*機械性阻塞 Mechanical obstruction羊水進入母血循環(huán)引起病理生理改變的原因 Azegami 認為羊水栓塞引起癥狀,部分由于血管發(fā)生機械性阻塞所致,但需附加一些因素才能解釋發(fā)生的全部癥狀,從動物研究中,這些因素包括:* 蛋白水解酶 * 組織胺* 血清素 * 胎盤滲液* 前列腺素 * 緩激肽* 細胞活素 * 血栓烷AM.J.obstet&Gynecol 1986,155:1119 Azegami 認為羊水栓塞引起癥狀,部分由 Azegami 認為白細胞

8、三稀(Leukotriene)是引起羊水栓塞的病理生理改變的重要因素,白細胞三稀是在花生四稀酸代謝過程中受到激惹而釋放,具有生物活性物質(zhì),能迅速引起支氣管痙攣,呈現(xiàn)過敏性哮喘及休克。AM j obstet & Gynecol 1986,155:1119 Azegami 認為白細胞三稀(臨床表現(xiàn) 不少國外文獻總結(jié)了妊娠晚期發(fā)生AFE的臨床所見，多發(fā)生于*第二胎產(chǎn)婦*平均年齡32歲*產(chǎn)時煩燥不安*胎兒較大*羊水染有胎糞*子宮收縮力過強，部分曾應(yīng)用催產(chǎn)素臨床表現(xiàn) 不少國外文獻總結(jié)了妊娠晚期發(fā)生AFWilliams 提出AFE之臨床特征*突發(fā)呼吸困難*發(fā)紺*肺水腫*休克*產(chǎn)后出血（子宮松弛所致）Wil

9、liams obstetric 10th ed.Williams 提出AFE之臨床特征*突發(fā)呼吸困難 Shinder 認為羊水栓塞在臨床上有四個主要癥狀* 呼吸困難* 發(fā)紺* 心血管衰竭* 昏迷AFE Anesthesiology 1961,22:108 Shinder 認為羊水栓塞在臨床上有四個Courtney 提出AFE五個主要癥狀*呼吸困難*發(fā)紺*循環(huán)衰竭*凝血障礙*昏迷obstet & Gynecol 1974,29:196Courtney 提出AFE五個主要癥狀*呼吸困難Albreehtsen 把羊水栓塞臨床表現(xiàn)分為三期第一期：休克期第二期：凝血障礙期第三期：腎功能衰竭期clin o

10、bstet & Gynecol 1964,7:361Albreehtsen 把羊水栓塞臨床表現(xiàn)分為三期第一期：休Clinical findings in 84 women with AFEClinical findings Clark et al(1995) Weiwen (n=46) (n=38)Hypotension 43 38Fetal distress 30/30 NSPulmonary edema or ARDS 28/30 11Cardiopulmonary arrest 40 38Cynosis 38 38Coagulopathy 38 12/16Dyspnea 22/45 38

11、Seizure 22 6Williams obstetrics 21th ed. 2001 Clinical findings in 84 women 中山一院15例羊水栓塞之癥狀及體征(1978)癥狀及 呼吸困難 抽搐 昏迷 休克 凝血 雙肺 特征 發(fā)紺 不全 干濕羅音例數(shù) 15 5 5 7 9 9 % 100 33.3 33.3 46.7 60 60中山一院15例羊水栓塞之癥狀及體征(1978)羊水栓塞的診斷* 早期診斷主要根據(jù)典型的臨床癥狀和有關(guān)發(fā)病的 誘因* 產(chǎn)婦破膜后胎兒娩出前突發(fā)氣速，煩燥，呼吸困 難，發(fā)紺，心悸，胸悶，寒戰(zhàn)，呼吸循環(huán)衰竭， 抽搐及昏迷。* 胎兒娩出后短時間內(nèi)無法解

12、釋的子宮出血，血不 凝，而出血量與休克不成比例。* 臨床出現(xiàn)多發(fā)性微血管栓塞的癥狀及體征。 臨床診斷一旦確立即投入搶救，是成功與否的 一個重要關(guān)鍵。羊水栓塞的診斷* 早期診斷主要根據(jù)典型的臨床癥狀和有關(guān)發(fā)病The national registry(unite states) for AFE reqiures the following Criteria to be fulfilled before diagnosis is m ade:1.Acute hypotension or cardiac arrest;2.Acute hypoxia (defined as dyspnea,cynos

13、is or respiratory arrest);3.Coagulopathy,disseminated intravascular coagulation or unexplained hemorrhage;4.Onset during D&E,labor,cesarean Section or within 30 min postpartum;5.Absence of any other potential explanation of above symptoms and signs;High Risk pregnamcy management options 2nd ed 1999T

14、he national registry(unite stAFE輔助診斷* 胸部X線檢查* 放射同位素肺掃描* 肺動脈造影術(shù)* 痰液檢查胎兒碎屑* 右心，肺動脈或下腔靜脈抽血找胎兒碎屑* 血液學檢查* 血凝塊觀察試驗* 免疫組織化學檢查AFE輔助診斷* 胸部X線檢查免疫組織化學檢查 Kobayashi 發(fā)現(xiàn)在胎糞和羊水的糖蛋白中存在著一種粘液球蛋白稱為Sialyl Tn抗原，應(yīng)用放射免疫檢測，當孕婦并發(fā)AFE其血清中，Sialyl Tn 抗原顯著升高。Am j obstet Gynecol 1993,168:848GARland 報導(dǎo)羊水含有大量上皮細胞，含有豐富的角蛋白(Keratin)用免

15、疫組織化學方法，在肺微小血管角蛋白陽性反應(yīng)，證實為AFEJournal of clinical pathology 1983,36:625免疫組織化學檢查 Kobayashi 發(fā)現(xiàn)在胎糞 以往概念認為，在母血循環(huán)和肺組織中找到胎兒鱗狀上皮細胞，毳毛或粘液，便可確立羊水栓塞之診斷。但Clark及Hankins (AM.J.obstet&Gynecol.1995,172:1158)等在臨床病例和動物實驗發(fā)現(xiàn)，在正常孕婦血中存在有鱗狀上皮細胞和羊水成分而不發(fā)生羊水栓塞，并提出肺循環(huán)中出現(xiàn)鱗狀上皮細胞或毳毛可能并非病態(tài)，單純發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)中存在鱗狀上皮細胞不能診斷AFE。 我們認為對AFE之診斷主要依靠典

16、型的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的輔助檢查，如同時在母血循環(huán)中找到胎兒成份應(yīng)可確診為AFE。 以往概念認為，在母血循環(huán)和肺組織中找到胎兒Differential DiagnosisPulmonary Embolism (Air ,Fat,Thrombosis)Anaphylatic shock from mediations Rupture uterus Hemorrhage shock Heart failure myocardial infarctionCerebrovascular accident, HysteriaEclampsia,Epilepsy ,PneumothoraxDifferenti

17、al DiagnosisPulmona羊水栓塞的治療 依據(jù)AFE的典型臨床癥狀作出診斷，應(yīng)當機立斷及早治療，切勿等待檢驗結(jié)果而失去搶救機會，由于病情危重，需在產(chǎn)科，內(nèi)科，外科及麻醉科醫(yī)師的共同協(xié)作下進行搶救。一、正壓供氧氣管內(nèi)插管正壓供氧* 改善肺泡毛細血管缺氧* 減少肺泡滲出液及肺水腫，改善肺呼吸功能* 減輕心臟負擔及腦缺氧，有利昏迷復(fù)醒。羊水栓塞的治療 依據(jù)AFE的典型臨床癥狀作出診斷二、解除肺血管及支氣管痙攣鹽酸罌粟堿* 阻斷迷走神經(jīng)反射引起肺血管及支氣管平滑肌痙 攣，促進氣體交換。* 解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制* 對冠狀動脈，肺及腦血管均有擴張作用， 50100毫克加于5-10%G.S

18、250500ml iv.drip,可 隔12小時重復(fù)應(yīng)用，每天總量為300mg。二、解除肺血管及支氣管痙攣鹽酸罌粟堿氨茶堿* 解除肺血管痙攣* 舒張支氣管平滑肌* 降低靜脈壓及右心負擔* 興奮心肌，增加心搏出量 250500mg加在5-10%G.S 20ml iv 緩 慢推注，必要時可重復(fù)使用。氨茶堿* 解除肺血管痙攣 阿托品* 陰斷迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快，改 善微循環(huán)。* 增加回心血量* 減輕肺血管及支氣管痙攣，增加氧的交換。 0.5毫克1毫克加在5-10%G.S.10ml，靜脈緩慢推注。 酚妥拉明* 解除肺血管痙攣* 降低肺動脈阻力及肺動脈高壓 以0.3mg/分速度靜脈滴注，一般

19、應(yīng)用510mg。 阿托品* 陰斷三、抗休克，預(yù)防及治療心力衰竭和肺水腫 中心靜脈壓測定及肺動脈導(dǎo)管插管是觀察心肺功能及預(yù)防肺水腫的重要措施。* 多巴胺及阿拉明提升血壓，增強心肌收縮 力，增加心的排出量，使血壓回升。* 輸血* 肺水腫利尿藥* 心衰洋地黃* 增強機體應(yīng)激功能及抗過敏可的松三、抗休克，預(yù)防及治療心力衰竭和肺水腫 中心四、糾正凝血障礙 妊娠16周血漿纖維蛋白原隨孕周而增加，妊娠晚期可達48克/L，凝血因子，及亦增加使血液處于高凝，且纖溶活性下降。四、糾正凝血障礙 妊娠16周血漿纖維蛋白原隨促凝物進入母血循環(huán)*激活凝血系統(tǒng)，凝血酶增加，使大量 纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，微循環(huán) 產(chǎn)生廣泛

20、性血管內(nèi)凝血凝血因子 減少*激活纖溶系統(tǒng)：纖溶酶作用于纖維蛋 白或纖維蛋白原而產(chǎn)生FDP則有更強抗 凝從而引發(fā)各系統(tǒng)出血，且血不凝。促凝物進入母血循環(huán)*激活凝血系統(tǒng)，凝血酶增加，使大量 抗凝首選藥物肝素* 抑制血漿中凝血活酶的形成* 抑制已形成的凝血活酶的活性* 阻斷凝血酶原變成凝血酶* 抑制血漿中的凝血酶活性，從而抑制 纖維蛋白原變成纖維蛋白?？鼓走x藥物肝素* 抑制血漿中凝血活酶的形成治療DIC先輸血或纖溶抑制劑是首選嗎？* 未肝素化前先輸血或凝血因子， 加劇彌漫性血管內(nèi)凝血，等于火 上加油。* 未肝素化前先應(yīng)用纖溶抑制藥， 可因繼發(fā)纖溶被抑制而使病程加 重。治療DIC先輸血或纖溶抑制劑是

21、首選嗎？* 未肝素化前先輸血或肝素用法 每46小時為一療程，每療程肝素用量 為1mg/kg(1mg肝素=125IU)，第一療程劑量50mg肝 素半量靜脈推注，半量稀釋5-10%G.S.100150ml， 靜脈滴注，現(xiàn)多主張間竭靜脈滴注，肝素50mg加 在5- 10%G.S.100150ml，在30分60分鐘滴注完畢， 以后每46小時靜滴一次，每日總量不超過200mg。 腎功能不全，胎兒胎盤已娩出及胎盤早剝則需慎用。肝素用法 每46小時為一療程，每療程肝試管法凝血時間監(jiān)測肝素用量 新療程應(yīng)用肝素前半小時需行試管法凝血時間來監(jiān)測肝素用量，要求凝血時間延長達15分30分，如未達到可繼續(xù)應(yīng)用及調(diào)整劑量

22、，如凝血時間超過30分，而出血更明顯，要考慮肝素過量或DIC發(fā)展至纖溶亢進期，前者以硫酸魚精蛋白對抗過量肝素（1mg硫酸魚精蛋白對抗1mg肝素），后者則應(yīng)用纖溶抑制劑。試管法凝血時間監(jiān)測肝素用量 新療程應(yīng)用肝素前發(fā)揮肝素的抗凝效果* DIC處于高凝期* 肝素劑量的調(diào)整* 及時補充抗凝血酶（AT-）* 糾正酸中毒發(fā)揮肝素的抗凝效果* DIC處于高凝期肝素抗凝過程中要及時作以下處理* 補充凝血因子：纖維蛋白原, 新鮮 全血,冷凍血漿，血小板懸液 及 冷沉淀。* 抗血小板凝聚及疏通微循環(huán)，潘 生丁400-600mg /日，低分子右旋 醣酐500-1000ml /日。肝素抗凝過程中要及時作以下處理*

23、補充凝血因子：纖維蛋白原復(fù)方丹參液20-60ml加入5-10%GS靜脈滴注2-3次/日* DIC發(fā)展到纖溶亢進期，在肝素 治療及補充凝血因子基礎(chǔ)上應(yīng)用 纖溶抑制藥6氨基已酸，抗血 纖溶芬酸及止血環(huán)酸。復(fù)方丹參液20-60ml加入5-10%GS靜脈滴注2-3次/Gregory報道治療AFE之步驟1、臨床上懷疑AFE者，即用肝素2、輸血，維持有效血循環(huán)量，肝素用后血液仍不 凝，要輸入纖維蛋白原。3、病情惡化者給予纖溶抑制劑。4、治療無效，且肺掃描及血管造影確診肺栓塞所 致肺灌注不良者，應(yīng)迅速行體外循環(huán)。 Obstet Gynecol 1973,42:236Gregory報道治療AFE之步驟1、臨床

24、上懷疑AFE者，即Sucessful treatment of postpartum shock caused by amniotic fluid embolism with cardiopulmonary bypass and pulmonary artery thromboembolectomy Espositio et al Am j obstet Gynecol 1990,163:572Sucessful treatment of postpar Surviual follouing AFE with early heparinigation(Chung1973) 患者15歲，第一胎，妊娠41周順產(chǎn)，產(chǎn)后出血，血不凝，有發(fā)紺及休克，纖維蛋白原2mg/dl，經(jīng)輸血漿及全血等支持療法，情況無好轉(zhuǎn)，即靜脈注肝素5000單位后，血液開始凝固，出血緩慢，給肝素5小時后，纖維蛋白原上升至230mg/dl，以后48小時內(nèi)，每6小時肝素5000單位，纖維蛋白原達400mg/dl，從而搶救成功。Obstet.& Gynec.1973，42：809 Surviual foll