缺血性腦卒中的臨床問題培訓(xùn)課件

1、缺血性腦卒中的臨床問題缺血性腦卒中的臨床問題（優(yōu)選）缺血性腦卒中的臨床問題（優(yōu)選）缺血性腦卒中的臨床問題腦梗死的發(fā)病機(jī)理和臨床分類腦梗死的發(fā)病機(jī)理和臨床分類局灶性腦缺血的發(fā)生血管病變動脈粥樣硬化血液異常真性紅細(xì)胞增多癥凝血異常血液灌流壓降低血壓驟降急性血容量降低心臟異常局灶性腦缺血的發(fā)生血管病變腦梗塞的分類（CVDIII）臨床病型分類動脈粥樣硬化血栓性心原性腦栓塞腔隙性腦梗塞其它發(fā)病機(jī)理分類血栓性栓塞性血流動力學(xué)性腦梗塞的分類（CVDIII）臨床病型分類動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞顱外或顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊去穩(wěn)定化血栓形成動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞顱外或顱內(nèi)動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞動脈到

2、動脈的栓塞動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞動脈到動脈的栓塞動脈重度狹窄臨界腦血流量灌流壓驟降血流動力學(xué)性/交界區(qū)/分水嶺腦梗塞themostdistantfieldeffect動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞動脈重度狹窄血流動力學(xué)性/交界區(qū)/分水嶺腦梗塞themos心源性腦栓塞心臟疾患栓子來源栓子脫落心源性腦栓塞心臟疾患腔隙性腦梗塞直徑1.5 cm高血壓相關(guān)穿通動脈脂質(zhì)玻璃樣變性穿通支開口處親動脈壁或穿通支起始段管腔內(nèi)粥樣斑塊低灌流腔隙性腦梗塞直徑70% 以上的狹窄發(fā)病6h內(nèi)rtPA，EISs占MCA區(qū)1/3以上，腦出血風(fēng)險增高，EISs較小者受益（ECASS）入院血壓與死亡率“U”型曲線Ozcan Ozde

3、mir, etal: Stroke 2008;39;20112016小腦梗死出血性轉(zhuǎn)化病情惡化，抗栓治療慎重點狀出血，無癥狀100？Ozcan Ozdemir, etal: Stroke 2008;39;20112016易達(dá)拉奉自由基清除劑，24h內(nèi)中重度腦梗死增加出血風(fēng)險腦梗死的發(fā)病機(jī)理和臨床分類灌流壓動脈壓靜脈壓動脈壓顱內(nèi)壓FAST椎基底動脈閉塞，靜脈阿昔單抗+動脈rtPA（n47），與單純rtPA治療組回顧性比較腦梗塞治療中的血壓管理Hct下降=30，血帶氧增多，70% 以上的狹窄腦大動脈閉塞癥候群偏癱、失語等分水嶺腦梗塞的診斷危險因素高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦外疾患冠心病、頸動脈或肢

4、端動脈狹窄腦血灌流壓驟降迅猛降壓治療，急性失血、失水失鹽，休克等神經(jīng)功能缺損影像學(xué)交界性分布的腦梗塞危險因素各種抗栓藥物（包括Asp）分水嶺腦梗塞的診斷危險因素心源性腦栓塞的診斷心臟疾患心房纖顫，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、PFO、心臟粘液瘤等突發(fā)，神經(jīng)功能缺損（偏癱、失語等）瞬時達(dá)到高峰可伴有癇性發(fā)作頭痛、意識障礙無或輕度影像學(xué): 符合動脈供血區(qū)域的梗死心源性腦栓塞的診斷心臟疾患心房纖顫，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死腔隙性腦梗塞的診斷高血壓病、糖尿病史急性神經(jīng)功能缺損，數(shù)小時內(nèi)達(dá)高峰經(jīng)典腔隙癥候群單純運動性輕偏癱單純感覺性卒中構(gòu)音不清手笨拙綜合征共濟(jì)失調(diào)輕偏癱混合感覺運動卒中影像學(xué)深部小點片狀病變

5、腔隙性腦梗塞的診斷高血壓病、糖尿病史Standardized Measures for Stroke：JCAHO Primary Stroke CenterstPA治療吞咽障礙的評估深靜脈血栓的預(yù)防院內(nèi)血脂系列檢查戒煙腦卒中教育康復(fù)計劃48小時內(nèi)開始抗栓治療出院后抗栓治療心房纖顫患者的抗凝治療Standardized Measures for Stro腦梗塞的 CT“早期征象”Early infarct signs檢出率前循環(huán)大動脈梗塞82影響治療決策CT“早期征象”高密度動脈征腦溝裂消失腦皮質(zhì)“飄帶”消失基底節(jié)輪廓模糊腦梗塞的 CT“早期征象”Early infarct siHead CT

6、no C高密度MCA：左外側(cè)裂內(nèi)MCA呈高密度，提示血管內(nèi)急性血栓。Head CT no C高密度MCA：左外側(cè)裂內(nèi)MCA呈高高密度MCA征外側(cè)裂周圍低密度高密度MCA征外側(cè)裂周圍低密度Ozcan Ozdemir, etal: Stroke 2008;39;20112016高密度頸內(nèi)動脈征Ozcan Ozdemir, etal: Stroke 2腦梗塞MRI（DWI）腦梗塞MRI（DWI）腦梗塞MRI（DWI）腦梗塞MRI（DWI）局灶性腦缺血中的腦水腫細(xì)胞毒性水腫：鈉鉀泵衰竭血管性水腫：血腦屏障破壞局灶性腦缺血中的腦水腫細(xì)胞毒性水腫：鈉鉀泵衰竭半暗帶penumbra半暗帶penumbraSy

7、mptomatic hypoperfusion癥狀性低灌流Diffusion Perfusion mismatch彌散灌流失匹配 Tissue at risk危險組織腦梗塞MRI（PWI）Symptomatic hypoperfusion癥狀性低灌頸內(nèi)動脈閉塞或 70% 以上的狹窄Tissue at risk心腦事件的減少與降壓幅度的關(guān)系？325，“草色遙看近卻無”溶栓適應(yīng)癥控制血壓185/110以下，維持180/105以下危險因素高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦梗塞治療中的血壓管理中重度腦梗死增加出血風(fēng)險動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞的診斷細(xì)胞毒性水腫：鈉鉀泵衰竭危險因素高血壓、糖尿病、高脂血癥等動脈

8、粥樣硬化血栓性腦梗塞ACCESS 研究（2003）危險因素高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦梗塞治療中的血壓管理擴(kuò)容/血管成形術(shù)/升壓半暗帶penumbra入院2436hSBP 180 及/或DBP 105穿通支開口處親動脈壁或穿通支起始段管腔內(nèi)粥樣斑塊首日內(nèi)無論用藥與否下降約28亞低溫療法？靜脈，體部降溫腦梗塞急性期治療的若干問題頸內(nèi)動脈閉塞或 70% 以上的狹窄腦梗塞急性期治療的若干急性期高血壓60腦梗塞急性期血壓160mmHg首日內(nèi)無論用藥與否下降約28與神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)入院血壓與死亡率“U”型曲線腦梗塞治療中的血壓管理死亡率血壓理想血壓范圍急性期高血壓腦梗塞治療中的血壓管理死亡率血壓理想

9、血壓范圍腦梗塞治療中的血壓管理急性期升血壓因素應(yīng)激反應(yīng)缺氧反應(yīng)高顱壓反應(yīng)疼痛反應(yīng)內(nèi)臟因素膀胱充盈，惡心，嘔吐原有高血壓病腦梗塞治療中的血壓管理急性期升血壓因素局部血流調(diào)節(jié)灌流壓*血管半徑2血管物理硬度*血粘度血流量灌流壓動脈壓靜脈壓動脈壓顱內(nèi)壓血粘度與紅細(xì)胞壓積呈正比局部血流調(diào)節(jié)灌流壓*血管半徑2血管物理硬度*血粘度血流量灌腦梗塞治療中的血壓管理溶栓治療心功能不全心肌梗死伴高血壓腦病主動脈夾層動脈瘤急性腎衰高顱壓交界區(qū)腦梗塞血壓腦梗塞治療中的血壓管理溶栓治療高顱壓血壓腦梗塞治療中的血壓管理尼莫地平臨床試驗預(yù)后不良與血壓下降相關(guān)，預(yù)后良好者血壓較高且病情較輕對急性腦梗塞每降低收縮壓10，不良預(yù)后

10、OR增加1.89。收縮壓或舒張壓降低20 mmHg早期神經(jīng)功能缺損加重、死亡率增加、梗死擴(kuò)大。對血壓180 mmHg的患者降壓早期惡化、預(yù)后不良和死亡的可能性均增加。腦梗塞治療中的血壓管理尼莫地平臨床試驗預(yù)后不良與血壓下降相關(guān)ACCESS 研究（2003）腦梗塞，坎地沙坦，首日降幅1015治療指征入院624h兩次平均SBP 200及/或DBP110 入院2436hSBP 180 及/或DBP 105 排除標(biāo)準(zhǔn)85歲以上意識障礙無法獲得知情同意頸內(nèi)動脈閉塞或 70% 以上的狹窄有癥狀的心功能不全 不穩(wěn)定性心絞痛 腦梗塞治療中的血壓管理ACCESS 研究（2003）腦梗塞治療中的血壓管理腦梗塞早期

11、坎地沙坦降壓觀察腦梗塞早期坎地沙坦降壓觀察Copyright 2003 American Heart AssociationSchrader, J. et al. Stroke 2003;34:1699-1703累積心腦事件發(fā)生率Copyright 2003 American HeartACCESS研究的提示早期降壓治療的適應(yīng)癥血壓200180/110105 mmHg輕中度腦梗塞，無高顱壓危象無頸動脈閉塞或嚴(yán)重狹窄無嚴(yán)重冠脈疾患入院24小時前后開始控制降壓幅度，1025/一周心腦事件的減少與降壓幅度的關(guān)系？腦梗塞治療中的血壓管理ACCESS研究的提示腦梗塞治療中的血壓管理“除非已知有特殊禁忌癥

12、，對于原有高血壓病，神經(jīng)科狀況穩(wěn)定的患者，應(yīng)在發(fā)病后24小時重新開始降壓藥物治療(Class IIa, Level of Evidence B). This recommendation was not included in previous statements.“除非已知有特殊禁忌癥，對于原有高血壓病，神經(jīng)科狀況穩(wěn)定的患腦梗塞急性期治療的若干問題腦大動脈閉塞癥候群偏癱、失語等點狀出血，無癥狀100？心房纖顫患者的抗凝治療點狀出血，無癥狀100？腦梗塞MRI（DWI）小腦梗死出血性轉(zhuǎn)化病情惡化，抗栓治療慎重影像學(xué):符合供血區(qū)域的梗死灶A(yù)CCESS 研究（2003）腦大動脈閉塞癥候群偏癱、失

13、語等CT病例系列自然癥狀性出血性轉(zhuǎn)化，伴血腫者，5腦梗塞急性期治療的若干問題影像學(xué):符合供血區(qū)域的梗死灶Symptomatic hypoperfusion癥狀性低灌流溶栓適應(yīng)癥控制血壓185/110以下，維持180/105以下頸內(nèi)動脈閉塞或 70% 以上的狹窄完全再通45% vs 22%半暗帶penumbra降壓指征SBP220，或DBP 120溶栓適應(yīng)癥控制血壓185/110以下，維持180/105以下病情穩(wěn)定的輕中度腦梗塞，無心腦動脈嚴(yán)重狹窄，入院24h恢復(fù)口服降壓藥？避免舌下使用心痛定首日降壓幅度15腦梗塞的血壓管理腦梗塞急性期治療的若干問題降壓指征SBP220，或DBP腦血流重建治療院

14、前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率前循環(huán)：發(fā)病3h/4.5h?/6h？后循環(huán)進(jìn)展性：48小時？突發(fā)性：12小時？溶栓治療的時間窗前循環(huán)：發(fā)病3h/4.5h?/6h？溶栓治療的時間窗rtPA治療時間與療效的關(guān)系rtPA治療時間與療效的關(guān)系梗塞早期征（EIS）與溶栓決策發(fā)病3h內(nèi)rtPA，CT早期水腫/占位，癥狀性出血轉(zhuǎn)化8（兩項試驗綜合）發(fā)病3h內(nèi)rtPA，EISs1/3 MCA區(qū)，與不良預(yù)后無獨立相關(guān)，群體仍受益（NINDS stroke trial）發(fā)病6h內(nèi)rtPA，EISs占MCA區(qū)1/3以上，腦出血風(fēng)險增高，EISs較小者受益（ECASS）EISs評分有助決策？梗塞早期征（EIS）與溶栓決策發(fā)病3h內(nèi)rtPA，CT早期水動脈內(nèi)溶栓問題重癥MCA 閉塞，發(fā)病6小時，其它條件不適于靜脈溶栓者（如近期手術(shù)史）建議制定適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)介入治療經(jīng)驗符合靜脈溶栓條件者，不應(yīng)影響靜脈溶栓的實施動脈內(nèi)溶栓問題重癥MCA 閉塞，發(fā)病=30，血帶氧增多，30則下降分類適應(yīng)癥真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)腦梗死或TIA紅細(xì)胞壓積較高者？低灌流性腦梗死？血液稀釋療法（hemodilution）藥物低分子右旋糖酐，腦保護(hù)治