肺高血壓診斷與效果評(píng)價(jià)案例課件

1、肺高血壓診斷與效果評(píng)價(jià)肺高血壓診斷與效果評(píng)價(jià)肺高血壓危害PH已成為常見(jiàn)疾病病因和疾病機(jī)制復(fù)雜、診治棘手進(jìn)行性發(fā)展右心衰竭右心衰竭：致殘、致死的共同途徑越來(lái)越重要的健康問(wèn)題肺高血壓危害PH已成為常見(jiàn)疾病肺高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)、右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）25 mm Hg。正常人mPAP為（143）mm Hg，最高不超過(guò)20 mm Hg。mPAP在2124 mm Hg之間為臨界PH。肺高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)、右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈肺高血壓臨床分類美國(guó)加州的戴納波恩特 (Dana point)(PAH)肺高血壓臨床分類美國(guó)加州的戴納波恩特 (Dana point

2、肺高血壓臨床診斷明確診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 臨床表現(xiàn) 肺高血壓臨床診斷明確診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 癥狀：活動(dòng)后氣短、胸痛、暈厥、咯血、心悸等。既往史：先心病、結(jié)締組織病、HIV、減肥藥物、肝病及貧血等個(gè)人史：有無(wú)接觸危險(xiǎn)因素（印刷廠加油站工人接觸油類物品、HIV感染、同性戀、吸毒及染發(fā)劑）?；橛罚号杂袩o(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要注意其母親、姐妹等直系親屬有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)。家族史：家族中有無(wú)類似的肺動(dòng)脈高壓患者。最常見(jiàn)首發(fā)癥狀：活動(dòng)后氣短、乏力，其他癥狀：下肢水腫、胸悶、干咳、腹脹及聲嘶等；氣短：標(biāo)志右心功能不全；暈厥或黑蒙：標(biāo)志心輸出量明顯下降。臨床表現(xiàn)癥狀：活動(dòng)后氣短、胸痛、暈厥、咯血、心悸等。最常見(jiàn)首發(fā)癥狀

3、：診斷-2 體格檢查肺高壓的體征：P2亢進(jìn)；肺動(dòng)脈瓣收縮早期噴射性喀喇音；三尖瓣區(qū)收縮期雜音；右心功能不全時(shí) ：頸靜脈怒張；下肢浮腫；紫紺；頸靜脈“a”波；劍突下抬舉性搏動(dòng)；出現(xiàn)S3；右室S4奔馬律診斷-2 體格檢查肺高壓的體征：紫紺和杵狀指（趾）艾森曼格綜合征動(dòng)脈導(dǎo)管未閉差異性紫紺和杵狀趾（或無(wú)杵狀趾）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 自發(fā)性鼻衄、體表皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張結(jié)締組織病 皮疹面部紅斑、黏膜潰瘍關(guān)節(jié)腫脹畸形肺動(dòng)脈狹窄或慢性血栓栓塞肺動(dòng)靜脈瘺肩胛部收縮期血管雜音 兩肺下野聞及血管雜音 特殊體征紫紺和杵狀指（趾）艾森曼格綜合征動(dòng)脈導(dǎo)管未閉差異性紫紺和杵狀懷疑有慢性血栓栓塞性肺高壓而無(wú)創(chuàng)檢查不能提

4、供充分證據(jù)患者平均肺動(dòng)脈壓力下降到40mmHg之內(nèi)；注意：肺動(dòng)脈造影并非肺動(dòng)脈高壓常規(guī)的檢查項(xiàng)目。既往史：先心病、結(jié)締組織病、HIV、減肥藥物、肝病及貧血等美國(guó)加州的戴納波恩特 (Dana point)實(shí)驗(yàn)室檢查-右心導(dǎo)管檢查可以直接評(píng)價(jià)右室大小、形狀和功能等，可測(cè)量每搏量、CO、肺動(dòng)脈擴(kuò)張能力及右室厚度等參數(shù)室間隔形狀及功能異常、提示肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤的診斷C 僅是專家共識(shí)和或小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究終止急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的指征：指導(dǎo)確定科學(xué)治療方案的手段實(shí)驗(yàn)室檢查-急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)4差異性紫紺和杵狀趾（或無(wú)杵狀趾）病因診斷：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、大血管畸形等，并可排除左心病變所致的被動(dòng)性肺動(dòng)脈

5、壓力升高右心衰竭：致殘、致死的共同途徑右室射血到肺動(dòng)脈加速時(shí)間縮短、注意：肺動(dòng)脈造影并非肺動(dòng)脈高壓常規(guī)的檢查項(xiàng)目。懷疑有慢性血栓栓塞性肺高壓而無(wú)創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查-心電圖心電圖主要變化：右室肥厚(87%)、電軸右偏(79%) 、導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波、右胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低與T波低平或倒置診斷價(jià)值：提示作用，敏感性為55%，特異性為70%心電圖缺乏特異性，但有助于評(píng)價(jià)：病情嚴(yán)重程度、治療是否有效、肺動(dòng)脈高壓分類實(shí)驗(yàn)室檢查-心電圖心電圖主要變化：實(shí)驗(yàn)室檢查胸片主要征象：肺動(dòng)脈段凸出及右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，伴外周肺血管稀疏“截?cái)喱F(xiàn)象”；右心房和右心室擴(kuò)大診斷價(jià)值：助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病、胸膜疾病

6、、心包鈣化或者心內(nèi)分流性畸形90%患者首次就診時(shí)表現(xiàn)為胸片異常 對(duì)中、重度的肺動(dòng)脈高壓有更高的診斷價(jià)值，正常并不能排除肺動(dòng)脈高壓實(shí)驗(yàn)室檢查胸片主要征象：實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能與動(dòng)脈血?dú)夥治?主要征象：呼吸中期流速下降(MEF50可下降至50-61%預(yù)計(jì)值)一氧化碳彌散功能輕中度下降(40-80%預(yù)計(jì)值)肺總量和殘氣量往往正常 動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙醴謮赫；蜉p度下降，二氧化碳分壓下降 診斷價(jià)值：肺功能與動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄诎l(fā)現(xiàn)潛在的肺實(shí)質(zhì)或氣道疾病結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的彌散功能下降尤為明顯實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能與動(dòng)脈血?dú)夥治?主要征象：實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖 主要征象：三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣反流速度增加、右室射血到

7、肺動(dòng)脈加速時(shí)間縮短、右房室擴(kuò)大、室間隔形狀及功能異常、右室壁增厚及主肺動(dòng)脈擴(kuò)張等實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖 主要征象：實(shí)驗(yàn)室檢查-超聲心動(dòng)圖1 最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，診斷價(jià)值：估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后：包括右房壓、左右室大小、Tei指數(shù)以及有無(wú)心包積液等病因診斷：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、大血管畸形等，并可排除左心病變所致的被動(dòng)性肺動(dòng)脈壓力升高實(shí)驗(yàn)室檢查-超聲心動(dòng)圖1 最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，診斷價(jià)值實(shí)驗(yàn)室檢查-超聲心動(dòng)圖2局限性 ：估測(cè)的肺動(dòng)脈收縮壓往往比右心導(dǎo)管測(cè)量值高10 mm Hg以上，部分患者還可能被低估缺乏診斷肺高壓的界值不能用于輕度、無(wú)癥狀肺高壓的篩查但以三尖瓣反流速度2.5 m/

8、s診斷PH的假陽(yáng)性率達(dá)72%，2.8 m/s的假陽(yáng)性率為29%實(shí)驗(yàn)室檢查-超聲心動(dòng)圖2局限性 ：（1）超聲心動(dòng)圖檢查提示三尖瓣反流速度3.右心導(dǎo)管測(cè)PCWP困難，可通過(guò)測(cè)量左室舒張末壓來(lái)間接反映左心房壓力情況（需除外二尖瓣疾?。┮稍\門脈高壓相關(guān)PAH患者需測(cè)量肝靜脈壓力梯度（5 mm Hg）提示門脈壓力增高右心衰竭：致殘、致死的共同途徑主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈有無(wú)淋巴結(jié)擠壓既往史：先心病、結(jié)締組織病、HIV、減肥藥物、肝病及貧血等體循環(huán)收縮壓下降超過(guò)30%或低于85 mm Hg肺血管痙攣可能參與了肺動(dòng)脈高壓的形成，急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)是篩選這些患者的有效手段其診斷慢性血栓栓塞性肺高壓的敏感性優(yōu)于C

9、T肺動(dòng)脈造影指導(dǎo)確定科學(xué)治療方案的手段CTPA可使大多數(shù)CTEPH確診，還可以篩查出有肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查- 肺動(dòng)脈造影1其他癥狀：下肢水腫、胸悶、干咳、腹脹及聲嘶等；關(guān)于肺高血壓診斷的建議類：指導(dǎo)確定科學(xué)治療方案的手段肺血管痙攣可能參與了肺動(dòng)脈高壓的形成，急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)是篩選這些患者的有效手段對(duì)懷疑有左心疾病或部分先天性心臟病的患者，必要時(shí)可行左心導(dǎo)管明確診斷結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的彌散功能下降尤為明顯先天性肺動(dòng)脈發(fā)育異常的診斷終止急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的指征：實(shí)驗(yàn)室檢查肺通氣灌注掃描主要征象：肺灌注可以完全正常，或外周非節(jié)段分布的灌注缺損診斷價(jià)值：其診斷慢性血栓栓塞性肺高壓的敏感

10、性優(yōu)于CT肺動(dòng)脈造影 正?；蜉p度異常排除CTEPH的敏感性為90%100%，特異性為94%100%（1）超聲心動(dòng)圖檢查提示三尖瓣反流速度3.實(shí)驗(yàn)室檢查肺通實(shí)驗(yàn)室檢查胸部CT（HRCT及CTPA) 診斷價(jià)值：有無(wú)肺間質(zhì)病變及其程度肺及胸腔有無(wú)占位病變肺動(dòng)脈內(nèi)有無(wú)占位病變血管壁有無(wú)增厚主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈有無(wú)淋巴結(jié)擠壓HRCT是診斷肺靜脈閉塞病的重要手段CTPA可使大多數(shù)CTEPH確診，還可以篩查出有肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查胸部CT（HRCT及CTPA) 診斷價(jià)值：實(shí)驗(yàn)室檢查心臟MRI 診斷價(jià)值：可以直接評(píng)價(jià)右室大小、形狀和功能等，可測(cè)量每搏量、CO、肺動(dòng)脈擴(kuò)張能力及右室厚度等參數(shù) 隨訪期間評(píng)價(jià)

11、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的重要無(wú)創(chuàng)手段 局限性 ：檢查時(shí)間長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查心臟MRI 診斷價(jià)值：實(shí)驗(yàn)室檢查-血液學(xué)檢查、腹部超聲、睡眠監(jiān)測(cè)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、自身免疫抗體檢測(cè)、HIV抗體及肝炎相關(guān)檢查等 腹部超聲有助發(fā)現(xiàn)合并肝硬化和門脈高壓 約有15%阻塞性睡眠呼吸障礙的患者合并PH，相應(yīng)疑診患者應(yīng)進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查-血液學(xué)檢查、腹部超聲、睡眠監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查-右心導(dǎo)管檢查確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)確定科學(xué)治療方案的手段評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓的病情嚴(yán)重程度 對(duì)病情穩(wěn)定、WHO肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)級(jí)、沒(méi)有明確禁忌癥的患者均應(yīng)積極開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)的右心導(dǎo)管檢查診斷肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）15 m

12、mHg，推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管mPAP25 mm Hg實(shí)驗(yàn)室檢查-右心導(dǎo)管檢查確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)mPAP實(shí)驗(yàn)室檢查-右心導(dǎo)管檢查獲得的參數(shù)心率、體循環(huán)血壓和動(dòng)脈血氧飽和度上下腔靜脈壓力、血氧飽和度和氧分壓右心房、右心室壓力（注意需測(cè)量右室舒張末壓而非右室平均壓）和血氧飽和度肺動(dòng)脈壓力（PAP）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）PCWPCO、心指數(shù)（CI）全肺阻力、肺動(dòng)脈阻力和體循環(huán)阻力疑診門脈高壓相關(guān)PAH患者需測(cè)量肝靜脈壓力梯度（5 mm Hg）提示門脈壓力增高實(shí)驗(yàn)室檢查-右心導(dǎo)管檢查獲得的參數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查-右心導(dǎo)管檢查對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查最常用的徑路為右頸內(nèi)靜脈徑路和前臂靜

13、脈徑路；其他徑路有鎖骨下靜脈、股靜脈等對(duì)懷疑有左心疾病或部分先天性心臟病的患者，必要時(shí)可行左心導(dǎo)管明確診斷右心導(dǎo)管測(cè)PCWP困難，可通過(guò)測(cè)量左室舒張末壓來(lái)間接反映左心房壓力情況（需除外二尖瓣疾?。?shí)驗(yàn)室檢查-右心導(dǎo)管檢查對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)必要性：肺血管痙攣可能參與了肺動(dòng)脈高壓的形成，急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)是篩選這些患者的有效手段試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者，鈣離子拮抗劑可顯著改善預(yù)后患者首次心導(dǎo)管檢查時(shí)，急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)非常重要實(shí)驗(yàn)室檢查-急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)必要性：實(shí)驗(yàn)室檢查-急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)2試驗(yàn)材料與方法 右心導(dǎo)管檢查獲取了基線血流動(dòng)力學(xué)資料之后，伊洛前列素（

14、商品名萬(wàn)他維，德國(guó)先靈公司）：吸入伊洛前列素（萬(wàn)他維），劑量是20g，持續(xù)吸入藥物10分鐘腺苷（商品名艾朵，遼寧諾康醫(yī)藥有限公司）：靜脈泵入腺苷，起始劑量為50gkg-1min-1，每2min遞增25gkg-1min-1，直至達(dá)到最大劑量（200300gkg-1min-1）或最大耐受量。氧化亞氮（吸入）依前列醇（泵入）實(shí)驗(yàn)室檢查-急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)2試驗(yàn)材料與方法實(shí)驗(yàn)室檢查-急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)3試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（必須滿足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，才可診斷為試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性）患者平均肺動(dòng)脈壓力下降到40mmHg之內(nèi)；平均肺動(dòng)脈壓力下降幅度超過(guò)10mmHg；CO不變或者增加陽(yáng)性患者可口服鈣離子拮抗劑治療，多在治療12

15、個(gè)月的時(shí)候重復(fù)急性藥物試驗(yàn)。初次試驗(yàn)陽(yáng)性患者中僅54%能夠從鈣通道阻滯劑治療長(zhǎng)期獲益，另約46%變?yōu)殛幮詫?shí)驗(yàn)室檢查-急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)3試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（必須滿足以下實(shí)驗(yàn)室檢查-急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)4終止急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的指征：體循環(huán)收縮壓下降超過(guò)30%或低于85 mm Hg心率增加超過(guò)40%或大于100次/分心率低于60次/分并出現(xiàn)體循環(huán)低血壓發(fā)生不可耐受的不良反應(yīng)肺動(dòng)脈壓下降達(dá)到目標(biāo)值血管擴(kuò)張劑已應(yīng)用至最大劑量實(shí)驗(yàn)室檢查-急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)4終止急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的指實(shí)驗(yàn)室檢查- 肺動(dòng)脈造影1診斷價(jià)值：懷疑有慢性血栓栓塞性肺高壓而無(wú)創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)篩查出適合外科手術(shù)的患者及進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)肺

16、血管炎的確診及明確肺血管受累程度肺動(dòng)靜脈瘺的診斷提示肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤的診斷先天性肺動(dòng)脈發(fā)育異常的診斷注意：肺動(dòng)脈造影并非肺動(dòng)脈高壓常規(guī)的檢查項(xiàng)目。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行肺動(dòng)脈造影可能會(huì)導(dǎo)致右心功能衰竭加重，甚至猝死實(shí)驗(yàn)室檢查- 肺動(dòng)脈造影1診斷價(jià)值：家族史遺傳學(xué)檢查診斷流程家族史診斷流程心率、體循環(huán)血壓和動(dòng)脈血氧飽和度氣短：標(biāo)志右心功能不全；陽(yáng)性患者可口服鈣離子拮抗劑治療，多在治療12個(gè)月的時(shí)候重復(fù)急性藥物試驗(yàn)。建議類別和證據(jù)水平分級(jí)靜脈泵入腺苷，起始劑量為50gkg-1min-1，每2min遞增25gkg-1min-1，直至達(dá)到最大劑量（200300gkg-1min-1）或最大耐受

17、量。肺動(dòng)脈瓣收縮早期噴射性喀喇音；C 僅是專家共識(shí)和或小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究右心房、右心室壓力（注意需測(cè)量右室舒張末壓而非右室平均壓）和血氧飽和度腺苷（商品名艾朵，遼寧諾康醫(yī)藥有限公司）：實(shí)驗(yàn)室檢查-右心導(dǎo)管檢查右心功能不全時(shí) ：頸靜脈怒張；右心導(dǎo)管測(cè)PCWP困難，可通過(guò)測(cè)量左室舒張末壓來(lái)間接反映左心房壓力情況（需除外二尖瓣疾?。┓蝿?dòng)脈瓣收縮早期噴射性喀喇音；靜脈泵入腺苷，起始劑量為50gkg-1min-1，每2min遞增25gkg-1min-1，直至達(dá)到最大劑量（200300gkg-1min-1）或最大耐受量。其他癥狀：下肢水腫、胸悶、干咳、腹脹及聲嘶等；提示肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤的診斷（1

18、）超聲心動(dòng)圖檢查提示三尖瓣反流速度3.正?；蜉p度異常排除CTEPH的敏感性為90%100%，特異性為94%100%先天性肺動(dòng)脈發(fā)育異常的診斷肺血管痙攣可能參與了肺動(dòng)脈高壓的形成，急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)是篩選這些患者的有效手段注意：肺動(dòng)脈造影并非肺動(dòng)脈高壓常規(guī)的檢查項(xiàng)目。肺高血壓診斷流程2對(duì)疑診PH患者應(yīng)首先考慮常見(jiàn)疾病如第二大類的左心疾病和第三大類的肺部疾病然后考慮第四大類的CTEPH最后再考慮第一大類的PAH和第五大類中的少見(jiàn)疾病心率、體循環(huán)血壓和動(dòng)脈血氧飽和度肺高血壓診斷流程2對(duì)疑診PH建議類別和證據(jù)水平分級(jí) 建議類別 類 已有充分證據(jù)證實(shí)和（或）一致認(rèn)為是有益、有用和有效的或治療 類 對(duì)操作或治療的有用性/有效性的認(rèn)識(shí)不一致和（或）觀點(diǎn)有分歧 a 類 有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向有用/有效 b 類 有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)不能充分肯定有用/有效 類 充分證據(jù)證實(shí)和（或）一致公認(rèn)是無(wú)用/無(wú)效的，對(duì)某些病例甚至是有害的操作或治療 證據(jù)水平 A 證據(jù)源于多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或薈萃分析 B 證據(jù)源于單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究 C 僅是專家共識(shí)和或小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)