肝膽外科感染的抗菌藥物治療課件-2

1、肝膽外科感染的抗菌藥物治療1肝膽外科感染的抗菌藥物治療1肝膽外科感染病因：膽道梗阻、膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲 膽道系統(tǒng)的有創(chuàng)性操作（如PTC、ERCP等）危害：急性化膿性重癥膽管炎和多發(fā)性肝膿腫 全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS） 多器官功能不全綜合征（MODS）甚至死亡肝臟外科感染：細(xì)菌性肝膿腫 繼發(fā)性膽道外科感染：急性膽囊炎 急性膽管炎2肝膽外科感染病因：膽道梗阻、膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲細(xì)菌性肝膿腫分為：腹腔源性肝膿腫 創(chuàng)傷或手術(shù)后肝膿腫 血行性肝膿腫感染途徑：膽道：占22%-52%,膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、膽管狹窄與阻塞等門靜脈：腹腔和胃腸道的感染，化膿性闌尾炎、潰瘍病、憩

2、室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴發(fā)感染和痔核感染肝動(dòng)脈：全身性或其他部位化膿性疾病鄰近器官蔓延：膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺等原因不明3細(xì)菌性肝膿腫分為：腹腔源性肝膿腫3病原菌腹腔源性肝膿腫：膽源性為主，腸道桿菌科細(xì)菌（最常見(jiàn)大腸桿菌）、厭氧類桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌血行性肝膿腫：金黃色葡萄球菌、鏈球菌混合感染單一細(xì)菌感染4病原菌腹腔源性肝膿腫：膽源性為主，腸道桿菌科細(xì)菌（最常見(jiàn)大腸臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、大汗肝區(qū)或右上腹痛，伴厭食、乏力和體重減輕等癥狀多發(fā)性癥狀最重，單發(fā)者癥狀較隱匿查體：右季肋飽滿狀，局限性隆起，肝區(qū)叩擊痛，皮膚凹陷性水腫:肝腫大，明顯觸痛化驗(yàn)：WBC增多，肝功能損害X

3、線透視：右葉膿腫可見(jiàn)右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限；肝影增大或局限性隆起；反應(yīng)性胸腔積液；鋇餐；胃小彎受壓、推移B超：肝內(nèi)液平，診斷性肝穿刺抽膿可確診5臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)5膽道外科感染正常膽汁無(wú)菌抵抗力下降時(shí)，防御機(jī)制被削弱 致病因素誘導(dǎo)（發(fā)梗阻、操作過(guò)程污染、Oddi括約肌切開(kāi)或膽腸吻合等） 菌群異位致病菌主要來(lái)源于腸道，直接膽道逆行或經(jīng)門脈系統(tǒng)移行經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染為主6膽道外科感染正常膽汁無(wú)菌6膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見(jiàn)，其次革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等）：占60%-80%腸球菌（14%）、厭氧菌（10%）和梭狀芽胞桿菌（7%）近年葡萄

4、球菌和鏈球菌的感染率增加厭氧菌感染率：差異很大，15%-90%，與病情有關(guān)7膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見(jiàn)，其次革蘭陽(yáng)性球菌膽道系統(tǒng)感染病原菌厭氧菌不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見(jiàn)厭氧菌感染多見(jiàn)于曾接受過(guò)膽道手術(shù)或其他操作的患者厭氧菌中類桿菌占80%-90%，脆弱類桿菌為主（70%-80%）發(fā)病早期，一般無(wú)銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高8膽道系統(tǒng)感染病原菌厭氧菌不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存8膽源性菌血癥40%-50%重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥病原菌：大腸桿菌占一半以上 其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌

5、（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌）類桿菌約占20% 梭狀芽胞桿菌占6%腸球菌感染率增加，感染不易控制 在培養(yǎng)中反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮為致病菌9膽源性菌血癥40%-50%重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥9急性膽囊炎膽囊壁的急性炎癥 膽囊結(jié)石阻塞膽囊管炎癥程度分級(jí)（可發(fā)展） 急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔10急性膽囊炎膽囊壁的急性炎癥10臨床表現(xiàn)急性起病,吃油膩食物或夜間多腹痛:右上腹劇烈絞痛,持續(xù)伴陣發(fā)加劇 反射到右肩部,常伴惡心、嘔吐 輕者可僅有輕微腹痛和厭食查體：右上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張和Murphy征（+） 膽囊腫大，局部觸痛。部分病人輕度黃疸化驗(yàn)：WBC、中性粒細(xì)胞增多B

6、超：首選檢查方法CT和MRI： 有助診斷和鑒別 合并膽管結(jié)石、急性胰腺炎時(shí)11臨床表現(xiàn)急性起病,吃油膩食物或夜間多11急性重癥膽管炎急性膽管炎的嚴(yán)重階段 膽管結(jié)石、炎癥狹窄、膽道蛔蟲典型表現(xiàn)：charcot三聯(lián)征 腹痛：發(fā)熱前 右上腹持續(xù)腹痛伴陣發(fā)性加劇 伴惡性、嘔吐 寒戰(zhàn)、高熱：39以上 病情發(fā)展可出現(xiàn)低血壓和神志改變 嚴(yán)重者可短期死亡12急性重癥膽管炎急性膽管炎的嚴(yán)重階段12臨床表現(xiàn)全身情況：煩燥不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促 T39以上、心率增快 血壓下降、尿少腹部體征：明顯壓痛、肌緊張 肝臟腫大，壓痛和肝區(qū)叩擊育化驗(yàn)：WBC明顯增加，多在20*109以上，核左移轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高首選B

7、超，CT、MRCP、PTC和ERCP有診斷價(jià)值13臨床表現(xiàn)全身情況：煩燥不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促13抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度抗菌藥物需在感染部位達(dá)到和維持一定的抗菌藥物濃度藥物濃度達(dá)到或超過(guò)最低抑菌濃度（MIC）療效取決于該部位的藥物濃度抗菌藥物以腎臟排泄為主 主要經(jīng)肝膽排泄的較少部分抗生素能在肝膽組織和膽汗中形成超高濃度14抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度抗菌藥物需在感染部位達(dá)到和維持一肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物選擇取決于 感染類型 病程 嚴(yán)重程度 致病菌種 細(xì)菌敏感性 膽汁藥物濃度合并肝腎功能損害，需考慮至抗生素的排泄途徑15肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物選擇取決于15肝膽嚴(yán)重感

8、染一般藥物不能控制、危重病人，直接使用碳青霉烯類藥物（如泰能）必要時(shí)與氨基糖苷類聯(lián)用在經(jīng)驗(yàn)用藥早期，一般無(wú)須覆蓋腸球菌應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行必要的外科干預(yù)引流16肝膽嚴(yán)重感染一般藥物不能控制、危重病人，直接使用碳青霉烯類藥2004年全球IAIs 病原菌監(jiān)測(cè)腸桿菌科占整個(gè)分離菌的86%其它非腸桿菌科占整個(gè)分離菌的14%,其中銅綠假單胞菌占9.5%Flavia Rossi, Fernando Baquero, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isol

9、ated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends). Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 205210. 腸桿菌科是IAIs最常見(jiàn)的感染病原菌172004年全球IAIs 病原菌監(jiān)測(cè)腸桿菌科占整個(gè)分離菌的8620022004年亞太地區(qū)IAIs病原菌監(jiān)測(cè)Po-Ren Hsueh, Peter Michael H

10、awkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133. 腸桿菌科占整個(gè)分離菌的82%銅綠假單胞菌占9%與全球的分布趨勢(shì)相似腸桿菌科依然是IAIs最常見(jiàn)的感染病原菌1820022004年亞太地區(qū)IAIs病原菌監(jiān)測(cè)Po-Ren 大腸埃希菌的ESBLs檢出率為55.0研究設(shè)計(jì)：中國(guó)12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月

11、31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI 2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。耐藥率(%)2007年中國(guó)CHINET6527株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率16 汪復(fù). 中國(guó)抗感染與化療雜志 2008；8（5）：325-333。19大腸埃希菌的研究設(shè)計(jì)：耐2007年中國(guó)CHINET6527肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率45.1研究設(shè)計(jì)：中國(guó)12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌12364株，革蘭陰性菌2

12、3637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI 2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。耐藥率(%)2007年中國(guó)CHINET3244株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率16 汪復(fù). 中國(guó)抗感染與化療雜志 2008；8（5）：325-333。20肺炎克雷伯菌的研究設(shè)計(jì)：耐2007年中國(guó)CHINET324研究設(shè)計(jì)：中國(guó)12所教學(xué)醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽(yáng)性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標(biāo)準(zhǔn)(CLSI 2007版）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。耐藥率(%)2007年中國(guó)CHINET1231株陰溝腸桿菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率16 汪復(fù). 中國(guó)抗感染與化療雜志. 2008；8（5）：325-333.21研究設(shè)計(jì)：耐2007年中國(guó)CHINET1231株陰溝腸桿菌評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床感染癥狀體征變化（ 如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩燥不安）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以下指標(biāo)正常3天后可以考慮停藥：（1）