腎綜合征出血熱【內(nèi)科教研室】-課件

1、 腎綜合征出血熱Hemorrhagic fever with renal syndrome 臨床學(xué)院 內(nèi)科教研室黃榮華1ppt課件 1ppt課件課時安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、治療熟悉：鑒別診斷、流行病學(xué)了解：病原學(xué)、實驗室檢查2ppt課件課時安排：2節(jié)2ppt課件一、 概述又名流行性出血熱由漢坦病毒（EHFV)引起，屬自然疫源性疾病（人獸共患疾?。?，鼠類為主要傳染源。主要表現(xiàn):發(fā)熱，低血壓休克、充血出血和急性腎衰3ppt課件一、 概述3ppt課件二、 病原學(xué)特點(diǎn)病原體- 漢坦病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬，負(fù)性單鏈RNA病毒。20個血清型，我國主要為漢坦病毒（

2、型）、漢城病毒（型）。對熱、酸、消毒劑、紫外線敏感。4ppt課件二、 病原學(xué)特點(diǎn)4ppt課件三、流行病學(xué)宿主動物：嚙齒類，貓、狗和家兔。傳染源：鼠為主要傳染源，我國主要以黑線姬鼠、褐家鼠。傳播途徑：呼吸道傳播（最重要途徑）、消化道傳播、接觸傳播、垂直傳播、蟲媒傳播。易感性：普遍易感，感染后有較強(qiáng)免疫力。5ppt課件三、流行病學(xué)5ppt課件流行特征有地區(qū)性：歐亞大陸。我國災(zāi)情最重，分布廣泛。有季節(jié)性：野鼠傳播者以111月為高峰季節(jié)。家鼠傳播者35月為高峰。人群分布特點(diǎn)：以青壯年為主，此與接觸傳染源的機(jī)會較多有關(guān)。6ppt課件流行特征6ppt課件四、發(fā)病機(jī)制7ppt課件四、發(fā)病機(jī)制7ppt課件病毒

3、作用，免疫損害全身小血管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管外HB血液外滲充血、水腫“三痛”“三紅” 休克低血壓發(fā)熱等DIC 出血 血小板減少ARDS腎衰血容量不足8ppt課件病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管外H1. 休克的機(jī)制原發(fā)性休克（病程第37天發(fā)生） 全身小血管廣泛受損 血管通透性增加 血漿外滲 血液濃縮，DIC繼發(fā)性休克：（少尿期以后發(fā)生） 感染 出血 水電解質(zhì)紊亂9ppt課件1. 休克的機(jī)制原發(fā)性休克（病程第37天發(fā)生）9ppt課件2. 出血的機(jī)制發(fā)熱期皮膚出血點(diǎn)： 毛細(xì)血管受損、 血小板減少、血小板功能異常低血壓休克至多尿早期： DIC 血小板減少、血小板功能異常

4、 肝素類物質(zhì)增多 尿毒癥10ppt課件2. 出血的機(jī)制發(fā)熱期皮膚出血點(diǎn)：10ppt課件3. 腎損害機(jī)制腎血流量、腎小球濾過率下降腎小管變性壞死、阻塞腎間質(zhì)水腫、出血腎臟內(nèi)分泌功能紊亂 11ppt課件3. 腎損害機(jī)制11ppt課件 五、 臨床表現(xiàn)潛伏期：446天，多在2周左右。三類主癥：發(fā)熱及中毒癥狀、出血及血漿外滲和腎臟損害；五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期； 12ppt課件 五、 臨床表現(xiàn)12ppt課件1.發(fā)熱期發(fā)熱：特點(diǎn)：39-40多急性起??； 馳張熱多見， 持續(xù)46days體溫越高，熱程越長，病情越重。重癥熱退后癥狀加重，為本病特征。全身中毒癥狀：三痛(頭痛、腰痛、

5、眼眶痛) 胃腸中毒癥狀（惡心，嘔吐腹瀉等） 精神、神經(jīng)癥狀13ppt課件1.發(fā)熱期13ppt課件毛細(xì)血管損害表現(xiàn)： 皮膚、黏膜充血、出血、滲出水腫 充血：三紅(顏面、頸、胸潮紅)，酒醉貌 水腫：三腫(球結(jié)膜、眼瞼、面部水腫) 出血：皮膚黏膜出血，腔道出血。腎損害：早期出現(xiàn)蛋白尿，短期內(nèi)尿蛋白變化大，管型、細(xì)胞。 14ppt課件毛細(xì)血管損害表現(xiàn)：14ppt課件15ppt課件15ppt課件16ppt課件16ppt課件17ppt課件17ppt課件2.低血壓休克期 病程第46days, 多在發(fā)熱末期或熱退時出現(xiàn) 心率增快-預(yù)示休克的發(fā)生持續(xù)數(shù)小時 至 3天 持續(xù)時間長短與病情輕重、治療有關(guān)表現(xiàn)：短暫低

6、血壓或明顯低血容量性休克 18ppt課件2.低血壓休克期18ppt課件 3. 少尿期多于第58d，持續(xù) 25d 持續(xù)時間長短與病情輕重相關(guān)表現(xiàn)為: 少尿(24h尿量500ml ), 無尿(24h尿量50ml) 尿毒癥；水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；出血加重 高血容量綜合征；肺水腫尿中有膜狀物為重癥19ppt課件 3. 少尿期19ppt課件 4. 多尿期多在病程第914d，持續(xù)1d數(shù)月。 根據(jù)尿量(2L/d)及氮質(zhì)血癥可分為: 移行期、多尿期早期、多尿后期可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、繼發(fā)性感染和繼發(fā)性休克。 5. 恢復(fù)期24h尿量恢復(fù)至2L/d以下,癥狀基本消失，腎功能基本恢復(fù)。20ppt課件 4.

7、多尿期20ppt課件臨床分型依發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害程度的不同,可分為: 輕型、中型、重型、危重型、非典型21ppt課件21ppt課件并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:腦膜炎,腦炎,腦水腫肺水腫 ARDS:國外有以此為主要臨床表現(xiàn)的出血熱 心衰性肺水腫自發(fā)性腎破裂繼發(fā)感染其他：肝臟損害、心臟損害等。22ppt課件并發(fā)癥22ppt課件 六、 實驗室檢查1. 血常規(guī)： WBC，淋巴細(xì)胞，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞7% ，Hb、RBC,Pt2. 尿常規(guī)：蛋白尿（出現(xiàn)早，短期波大）、管型、細(xì)胞、膜狀物、巨大融合細(xì)胞。3. 生化檢查：BUN ,CR , K+,Na+,CO2CP4. 凝血功

8、能檢查：PT , aPTT , BT 23ppt課件 六、 實驗室檢查23ppt課件異型淋巴細(xì)胞24ppt課件異型淋巴細(xì)胞24ppt課件 5. 免疫學(xué)檢查：出血熱抗體:IgM 1:20陽性，早至病程第二天出現(xiàn)，陽性率90%以上，具早期診斷價值。Ig G 1:40陽性，23周達(dá)高峰，雙份血清抗體滴度4倍增高有確診價值。25ppt課件 5. 免疫學(xué)檢查：25ppt課件 七、診斷與鑒別診斷1. 初步診斷： 流行病學(xué)資料(鼠類及其分泌物接觸史) 臨床表現(xiàn)（三類主癥，五期經(jīng)過） 實驗室檢查(白細(xì)胞增多,異型淋巴細(xì)胞增多,血小板減少,腎損害表現(xiàn))2. 確診診斷：初步診斷免疫學(xué)檢查(雙份血清有4倍升高,有確

9、診意義)26ppt課件 七、診斷與鑒別診斷26ppt課件 3. 鑒別診斷:根據(jù)不同時期不同的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別發(fā)熱期：流腦、登革熱、鉤體病等。休克期：流腦、感染性休克等。 腎衰表現(xiàn)者：鉤體病、原發(fā)性腎小球腎炎等明顯出血者：血小板減少性紫癜、DIC等。 27ppt課件 3. 鑒別診斷: 27ppt課件 八、 治 療治療原則：以綜合治療為主，抓各期主要矛盾，進(jìn)行預(yù)見性治療。 三早一就（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療） 防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）28ppt課件 八、 治 療28ppt課件 發(fā)熱期 1. 抗病毒治療：利巴韋林(ribavirin)，1g/d, 持續(xù)35天，發(fā)病4天內(nèi)應(yīng)用2.

10、 保護(hù)小血管、減輕外滲:路丁、維生素C3. 改善中毒癥狀：重者可予地塞米松.4. 預(yù)防DIC：肝素、低右、丹參等。5. 液體療法：適當(dāng)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克。29ppt課件 發(fā)熱期 低血壓休克期1. 積極補(bǔ)充血容量： 早期、快速、 適量晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主。 膠體: 低右、甘露醇、血漿白蛋白 2. 糾正酸中毒：5% NaHCO33. 改善微循環(huán):血管活性藥物及皮質(zhì)激素：4. 強(qiáng)心：西地蘭0.20.4mg iv30ppt課件 低血壓休克期30ppt課件 少尿期1. 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：嚴(yán)格控制入量，維持水電、酸堿平衡，減少蛋白分解。2. 促進(jìn)利尿：甘露醇，速尿。3. 導(dǎo)瀉及放血療法：后者已少用.4. 透

11、析療法：指征: 少尿或無尿1天; BUN28.6; BUN/日增加7.14mol/L; K+6mol/L;出現(xiàn)高血容量，肺水腫，腦水腫伴極度煩躁不安。5. 并發(fā)癥治療：消化道出血，腦水 腫，心衰，肺水腫，AIDS，DIC。31ppt課件 少尿期31ppt課件 多尿期 維持水電、酸堿平衡 防治繼發(fā)性感染及繼發(fā)性休克 恢復(fù)期 補(bǔ)充營養(yǎng)，休息，定期復(fù)查。32ppt課件 多尿期32ppt課件預(yù)防疫情監(jiān)測防鼠滅鼠食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生疫苗：現(xiàn)已有疫苗供臨床試用33ppt課件預(yù)防33ppt課件病案分析 男，25歲。發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、腰痛7天，少尿1天，以腎病綜合征出血熱入院。體查：T40.3,P90次/m

12、in，R 20/min , BP16/10kpa.神志清，精神萎靡不振，面、頸、前胸部皮膚充血、球結(jié)膜水腫，左腋前有2枚出血點(diǎn)。心肺無異常，肝上界第5肋間，肋下2.0cm，劍下3.0cm，質(zhì)軟，無壓痛，脾未及，雙腎區(qū)叩擊痛（+）。34ppt課件病案分析34ppt課件實驗室檢查： WBC 5.4109/L,N 0.60，L0.30，異L0.10，Pt60109/L,E絕對值為0。尿蛋白（+）， BUN10.4mmol/L, Cr257mol/L.住院治療后持續(xù)高熱不退，每日尿量1500ml。于第10天血培養(yǎng)有傷寒桿菌生長，肥達(dá)氏反應(yīng)“O”Ab1：160，“H”Ab1：640。反向間接血凝測定出血熱抗體陰性。確診傷寒，按傷寒治療痊愈出院。35ppt課件實驗室檢查：35ppt課件問題1：考慮為什么??？診斷依據(jù)是什么？問題2：需進(jìn)一步完善哪些相關(guān)檢查？問題3：如何進(jìn)行