降低住院患者口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率

1、 降低住院患者口服 給藥錯(cuò)誤發(fā)生率兒科護(hù)理單元（李媛媛）2017.1圈的介紹成立QCC小組、設(shè)定圈名及圈徽圈 員 報(bào) 名一、圈的組成康心圈小組成員 圈長(zhǎng):湯令群 成員 何美容 梁未博 陳小玲 盧敏南 鄧佩儀指導(dǎo)員圈長(zhǎng) 棒棒糖小組QCC活動(dòng)人員概況圈名、圈徽選定過(guò)程康心圈圈徽意義圈名意義：康復(fù)你一人，幸福一家人。東莞市中醫(yī)院兒科醫(yī)護(hù)技人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，用我們的愛(ài)心、耐心與細(xì)心，使患者健康快樂(lè)地回歸社會(huì)與家庭。圈徽意義：綠色代表生命力，動(dòng)態(tài)的外圈代表團(tuán)隊(duì)內(nèi)的交流與協(xié)作。白色圖案部分是一雙手，里面是一個(gè)心形，其意為：護(hù)士的手，患者的心，環(huán)環(huán)相扣讓患者看到希望，更有信心的康復(fù)，盡快回歸家庭召開科室會(huì)議目前

2、主要工作調(diào)查科室目前工作現(xiàn)狀、查找存在問(wèn)題；針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行原因分析；制定改進(jìn)措施及目標(biāo)；對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；學(xué)習(xí)應(yīng)用管理工具。 計(jì)劃 實(shí)施確認(rèn)處置PDAC對(duì)策實(shí)施與檢討標(biāo) 準(zhǔn) 化效 果 確 認(rèn)檢討與改進(jìn)主 題 設(shè) 定活動(dòng)計(jì)劃擬定現(xiàn) 狀 把 握目 標(biāo) 設(shè) 定解 析對(duì) 策 擬 定活動(dòng)基本組成主題選定P投票選定主題醫(yī)院護(hù)士提高患者滿意度，探索健康教育的新路，為醫(yī)院贏得美譽(yù)，創(chuàng)造更大的社會(huì)效益。正確用藥，促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少痛苦，縮短住院時(shí)間。提高用藥安全性，減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高患者滿意度?；颊哌x題理由康樂(lè)圈活動(dòng)計(jì)劃擬定表月別項(xiàng)目2016-9-109-59-1310-110-1010-2010

3、-2510-3011-1011-1611-25責(zé)任人確立課題陳小玲現(xiàn)狀調(diào)查盧敏南設(shè)定目標(biāo)梁未博原因分析何美容制定對(duì)策湯令群組織實(shí)施盧敏南效果檢查梁未博鞏固措施湯令群總結(jié)資料陳小玲成果發(fā)表陳小玲開始醫(yī)生開具醫(yī)囑發(fā)送數(shù)據(jù)主班護(hù)士核對(duì)服藥單及藥物責(zé)任護(hù)士核對(duì)服藥單及藥物床邊發(fā)藥執(zhí)行后簽字結(jié)束藥房發(fā)藥現(xiàn) 狀 把 握護(hù)士接收、核對(duì)醫(yī)囑現(xiàn)狀把握用藥錯(cuò)誤原因分析用 藥 錯(cuò) 誤 管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認(rèn)知因素行為因素違反操作流程低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單醫(yī)囑開立錯(cuò)誤實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度警示教育不夠未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度改善前數(shù)據(jù)收集總時(shí)長(zhǎng):

4、 1年調(diào)查時(shí)間: 2016年1月1日2016年6月31日調(diào)查地點(diǎn): 兒科調(diào)查方式:根據(jù)藥物錯(cuò)誤記錄表，了解用藥安全的執(zhí)行情況調(diào)查者: 全體圈員調(diào)查方式：根據(jù)在院患者口服給藥記錄表，搜集數(shù)據(jù)調(diào)查次數(shù): 116人次實(shí)際執(zhí)行次數(shù):70人次未執(zhí)行次數(shù):46人次依從性：60.3%數(shù)據(jù)收集患者需求相關(guān)文獻(xiàn)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）對(duì)2009年1月至2016年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：2016年1至6月份給藥差錯(cuò)改善前柏拉圖結(jié)論： 發(fā)生差錯(cuò)數(shù)1例，缺陷率為2.7%；錯(cuò)服率2例，占22%（包括未形成事實(shí)的隱患事件）；患者漏服藥：3次例，占39%；早、晚藥錯(cuò)服2例，占22%；用藥劑

5、量指導(dǎo)錯(cuò)誤1例，占%,按照二八定律，將此四種情況列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。目標(biāo)設(shè)定1.5%0%1%2%3%4%5%6%改善前改善后改善前改善后目標(biāo)：1月到6月我住院患者口服藥的差錯(cuò)發(fā)生率達(dá)到2.7%，通過(guò)對(duì)策的擬定與實(shí)施以后我科住院患者口服藥差錯(cuò)發(fā)生率目標(biāo)設(shè)定下降到1.5%。對(duì)策的擬定對(duì)策一對(duì)策名稱加強(qiáng)安全意識(shí)、提高護(hù)士交接班的準(zhǔn)確性主因分析護(hù)士安全意識(shí)淡薄、患者外出檢查或請(qǐng)假后，治療的執(zhí)行情況的交接不嚴(yán)格改善前：1.安全意識(shí)差2護(hù)士對(duì)未按時(shí)服用口服藥的人員名單無(wú)記錄對(duì)策內(nèi)容：1 .利用早會(huì)3-5分鐘進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)管理培訓(xùn)，每周1-3次；2.對(duì)外出未歸人員嚴(yán)格交接班，返回病房后及時(shí)提醒服藥；3

6、.應(yīng)用交接班備忘表，將未完成的工作記錄在提示本上，交給下一班完成，雙方簽字確認(rèn)；4.給藥后及時(shí)簽字，每日下班前檢查服藥單，對(duì)未簽字的治療馬上詢問(wèn)，確保病人及時(shí)服藥。對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：盧敏南、何美容實(shí)施時(shí)間：2016.1.12016.12.31實(shí)施地點(diǎn)： 兒科病房對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策有效。2.交接班備忘表執(zhí)行情況良好。 效果確認(rèn)： 護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)，均能嚴(yán)格執(zhí)行口服給藥流程和交接班制度。對(duì)策二對(duì)策名稱提高護(hù)士思想重視程度主因分析1.主動(dòng)觀察意識(shí)差 2.持續(xù)督導(dǎo)不及時(shí)改善前：1.主動(dòng)觀察意識(shí)差2. 巡視患者的主動(dòng)性差對(duì)策內(nèi)容：1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，督促其加強(qiáng)患者安全管理意識(shí)，提高對(duì)患者

7、的巡視及觀察主動(dòng)性。2.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的警示教育，提高護(hù)理人員意識(shí)到口服藥漏服的危險(xiǎn)性。3.對(duì)因有特殊原因未能按時(shí)服藥的患者加強(qiáng)巡視。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：何美容、盧敏南實(shí)施時(shí)間：2016.1.1-2016.12.31實(shí)施地點(diǎn)：兒科病房對(duì)策處置： 實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持。 效果確認(rèn)：護(hù)士主動(dòng)巡視意識(shí)增強(qiáng)，責(zé)任心提高。改善后數(shù)據(jù)搜集調(diào)查時(shí)間: 2016年7月1日12月31日調(diào)查地點(diǎn): 兒科調(diào)查方式: 使用調(diào)查記錄表，記錄口服給藥差錯(cuò)的原因調(diào) 查 者: 何美容、盧敏南調(diào)查次數(shù): 309次(服藥人數(shù)*3次/天=調(diào)查次數(shù))錯(cuò)發(fā)藥: 1次患者漏服藥：2次早、晚藥錯(cuò)服：1次用藥劑量指導(dǎo)錯(cuò)誤：0次出錯(cuò)：4例出錯(cuò)

8、率: 1.3%改善后柏拉圖結(jié)論： 發(fā)生差錯(cuò)數(shù)2例，缺陷率為37 %；發(fā)錯(cuò)藥1例，占25%（未形成事實(shí)的隱患事件）；患者漏服藥：1例，占25%；早、晚藥錯(cuò)服1例，占25%；將此三種情況列為下一期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。2016年6至12月份給藥差錯(cuò)現(xiàn)狀調(diào)查 制定住院患者口服藥錯(cuò)誤發(fā)放情況問(wèn)卷調(diào)查表及率統(tǒng)計(jì)表， 選擇本科室各層級(jí)護(hù)士調(diào)查1年住院患者口服藥發(fā)放情況及各層級(jí)護(hù)士對(duì)此培訓(xùn)需求情況。護(hù)士 占70%,護(hù)師占24%,主管護(hù)師占5%，無(wú)培訓(xùn)需求的占1%。各層級(jí)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的需求設(shè)定目標(biāo)現(xiàn)狀：住院病人給藥差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)6例住院病人給藥差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)3例/每季度經(jīng)護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)委員討論，住院病人給藥差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)3

9、例/每季度，其中不發(fā)生高危藥品錯(cuò)誤，逐步改進(jìn)達(dá)到不發(fā)生給藥錯(cuò)誤實(shí)施方案(D)1.加強(qiáng)制度落實(shí)，制定給藥流程。（9、19、15）2.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)(9、16 9、20)3. 增強(qiáng)核對(duì)程序，增用腕帶識(shí)別。(9、219、25)4規(guī)范護(hù)理書寫，劑量書寫。（9、269、30）5. 做好病人用藥知識(shí)的相關(guān)宣教。6. 護(hù)士各項(xiàng)給藥操作合格率100%。改進(jìn)后效果(C)病人住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)如下時(shí)間 輸液、注射錯(cuò)誤 錯(cuò)發(fā)口服藥 漏發(fā)口服藥 延發(fā)口服藥 給藥錯(cuò)誤總例數(shù) 給藥錯(cuò)誤發(fā)生率 10、112、31 101210.48%注：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為1012月住院病人給藥錯(cuò)誤總數(shù)與184天

10、總床位數(shù)的比值即（51664）0.48%住院病人給藥錯(cuò)誤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后目標(biāo)達(dá)標(biāo)率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后改善前）/（目標(biāo)值改善前）100% =（713） /（513）100% =0.75100% = 75%75%需繼續(xù)改進(jìn)九、結(jié)論 (A)1. 住院病人口服給藥錯(cuò)誤由原來(lái)的1.2%降低至0.48%。2. 落實(shí)查對(duì)制度及用藥流程，監(jiān)督有力。3. 定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)4.住院病人給藥錯(cuò)誤還未達(dá)到“零”缺陷，還將進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)。無(wú)行成果 雷達(dá)圖鞏固措施把口服給藥操作流程指引及規(guī)范納入護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃中根據(jù)臨床實(shí)際修訂口服給藥操作流程，更好地應(yīng)用到臨床工作中。 QC活動(dòng)總結(jié)與下一步計(jì)劃通

11、過(guò)開展QC活動(dòng)，激發(fā)了全體護(hù)士積極參與的工作熱情, 增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)安全的管理意識(shí)，有效地減少了口服發(fā)藥錯(cuò)誤的發(fā)生。今后我們將繼續(xù)努力，加強(qiáng)落實(shí)三查七對(duì)制度，并落實(shí)健康教育，與患兒家屬共同落實(shí)查對(duì)制度，做好患兒安全用藥管理； 落實(shí)患者安全目標(biāo)CHA患者安全目標(biāo)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出）目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二：提高用藥安全目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

12、目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全操作流程內(nèi) 容評(píng)估患者 藥物準(zhǔn)備 發(fā)藥 協(xié)助患者服藥 記錄 記錄服藥的效果、不良反應(yīng)的表現(xiàn)及處理措施 1評(píng)估患者病情、治療情況、適合口服給藥的時(shí)機(jī)及體位 2.評(píng)估患者的服藥能力及給藥方式：嬰幼兒、管飼或吞咽困難等患者需將藥物碾碎，昏迷患者不宜進(jìn)行口服給藥 1.檢查藥品質(zhì)量，保證藥品在有效期內(nèi) 2.雙人核對(duì)，保證藥品與服藥單一致，核對(duì)內(nèi)容包括：患者床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、用藥時(shí)間、藥物質(zhì)量 1.護(hù)士洗手、戴口罩，攜帶發(fā)藥盤（車）、藥品、服藥單、溫開水等至患者床邊； 2.使用兩種以上的身份識(shí)別方式，雙人核對(duì)患者信息，并邀請(qǐng)患者或家屬參