急危重癥搶救流程

1、 PAGE 2 PAGE 167第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重 建立通暢的的氣道 A： 迅速氣氣管內(nèi)插插管 清除除氣道分分泌物 氣道道濕化 AA&B： 支氣管管擴(kuò)張劑劑 B： 鼓勵咳咳嗽、體體位引流流、 吸痰痰、祛痰痰劑 霧化化吸入、糖糖皮質(zhì)激激素 氧療A：短期內(nèi)內(nèi)較高濃濃度 FiiO2=0.550B：持續(xù)低低流量 FiOO2=00.3000.440 增加通氣量量改善CCO2潴潴留 BB：呼吸吸興奮劑劑 （無效效時）A&B：機(jī)機(jī)械通氣氣：容量量控制、同同步指令令、壓力力支持通通氣 AA：潮氣氣量不宜宜大 B：潮氣量量稍大 頻率率稍快 頻率宜宜慢、II：E

2、=11：2以上糾正酸堿失失調(diào)和電電解質(zhì)紊紊亂控制感染A：有感染染征象時時 B：強(qiáng)效、廣廣譜、聯(lián)聯(lián)合、靜靜脈使用用A&B： 營養(yǎng)支支持、治治療原發(fā)發(fā)病、避避免及治治療合并并癥B：抗心衰衰：利尿尿、強(qiáng)心心、降肺肺動脈壓壓第三節(jié) 急急性心肌肌梗塞搶搶救程序序院前緊急處處理疼痛：肌注嗎啡也也可同時肌注阿阿托品室性心律失失常： 靜靜注利多多卡因低血壓： 用用升壓藥藥建立靜脈通通道 休克： 55%葡萄萄糖5000mll+升壓壓藥 轉(zhuǎn)送有有監(jiān)護(hù)設(shè)設(shè)備 的冠心病監(jiān)監(jiān)護(hù)病房房入院后的處處理吸氧：并監(jiān)監(jiān)測血氣氣分析 緩解解疼痛：度冷丁丁 休息息：絕對對臥床一一周 嗎啡 食物熱熱量115000卡/天 含服硝硝酸酯類

3、類 服緩泄泄藥心電監(jiān)護(hù)：有心衰衰及休克克 維持持靜脈通通道 極化化液(GGIK)應(yīng)用 宜作漂漂浮導(dǎo)管管 危重病病建立二二 行血流流動力學(xué)學(xué) 條以上上靜脈通通道 監(jiān)測限制和縮小小梗塞范范圍靜脈溶栓：冠脈內(nèi)內(nèi)溶栓或或 抗凝凝藥 -受體體阻滯劑劑 急急診PTTCA， 肝素素或低分分子 掌掌握適應(yīng)應(yīng)證及嚴(yán)嚴(yán) 鏈鏈激酶，尿尿 肝素 密觀觀察 激激酶，rrt -PAA， 阿斯匹匹林 硝硝酸酯類類藥物 抵克力力特緊急處理嚴(yán)嚴(yán)重并發(fā)發(fā)癥抗心律失常常 抗抗休克 抗心衰衰 室室性早搏搏：利多多卡因 補(bǔ)充血血容量 減減輕前后后負(fù)荷 靜靜脈補(bǔ)鉀鉀、鎂， 多巴胺和或 速尿，限鈉 室室速室顫顫：利多多卡因 多巴酚酚丁胺

4、性性肌力：多巴酚酚丁胺 330s內(nèi)內(nèi)電除顫顫 主動動脈內(nèi)氣氣囊反搏搏 血管擴(kuò)擴(kuò)張劑：硝酸甘甘油 非非陣發(fā)性性室性心心動 加血血管擴(kuò)張張劑 AAMI772小時時內(nèi)慎用用洋 過過速和室室上性心心動 急診診PTCCA或冠冠脈 地黃黃類藥物物 過過速：心心率1110次次/分 旁路路手術(shù) 無無需處理理 高高度以上上AVBB：阿托托品， 安安置心臟臟臨時或或永久 型型起搏器器第四節(jié) 急急性左心心衰竭肺肺水腫搶搶救程序序基本搶救措措施體位：坐位位或半坐坐 給氧及及消泡：鼻導(dǎo)管管或面 鎮(zhèn)靜靜：杜冷冷丁5001000mgg 位雙腿下下垂床旁旁 罩加壓壓.從20000660000ml/minn， 皮下下注射或或肌

5、注 使氧氣氣通過220%30% 或嗎嗎啡510mmg 酒精精濕化瓶瓶，以消消泡 。 注意意適應(yīng)證證 糖皮皮質(zhì)激素素：氫化化可的松松 10002200mmg+110%GGS1000mll 或地地塞米松松10mmg iiv正性肌力減減輕前后后負(fù)荷快作用強(qiáng)心心藥：西西地蘭 速利利尿劑：速尿220mgg 血管管擴(kuò)張劑劑：選 0.4mgg靜注，冠冠心病患患 或利尿尿酸鈉225mgg靜注 用作用用迅速的的血者可毒K00.255mg 靜注。 可1520mmin重重復(fù)，(記 管擴(kuò)張張劑如硝硝酸或選用多巴巴胺或多多巴酚 244小時出出入量)，注意意 甘油，硝硝普鈉等等丁胺，主動動脈內(nèi)球球囊泵 補(bǔ)鉀鉀 去除誘因、

6、監(jiān)監(jiān)護(hù) 控制高高血壓 進(jìn)入ICCU監(jiān)測測 支持持療法，防防治水 控制感感染 心電電及血流流動力 電解解質(zhì)及酸酸堿失衡衡 手術(shù)治治療機(jī)械械性 學(xué)學(xué)及血氣氣分析 心臟損損傷 糾正心心律失常常 第五節(jié) 嚴(yán)重重心律失失常搶救救程序基本搶救措措施吸氧 描記全全導(dǎo)聯(lián)EEKG和和長聯(lián)EKGG 接心心電監(jiān)護(hù)護(hù)儀除顫顫器建立靜脈通通道 查查血氣、電電解質(zhì)、心心肌酶緊急處理心心律失常常-。AAVB 房顫、房房撲 室上上速： 室速速：普通通型阿托品或異異 轉(zhuǎn)律律：奎尼尼丁、胺胺碘酮 異異博定 利多卡卡因 丙腎上腺素素 異搏定定或電復(fù)復(fù)律 洋地黃黃(非預(yù)激激者) 或或心律平平iv 靜滴， 減慢心心室律：洋地黃黃 升升

7、壓藥 洋地地黃中毒毒時按置心臟臨臨時 (預(yù)激者者禁用)、異搏搏定 電復(fù)律律 用苯妥妥英鈉iiv 起搏器 或- 阻滯滯劑。 人人工心臟臟超速 尖端扭扭轉(zhuǎn)型 起搏抑抑制 硫酸鎂鎂、異 丙腎上上腺素 或阿阿托品進(jìn)一步治療療 糾治低鉀鉀低鎂血血癥 支持療療法并糾糾正水 加強(qiáng)監(jiān)監(jiān)護(hù) 酸堿失失衡 營養(yǎng)心心肌藥物物 第六節(jié) 休克克搶救程程序維護(hù)重要臟臟器供血血供氧體位頭與雙下肢肢均抬高高20。左右暢通氣道 雙鼻管輸OO2 開放靜脈通通道或雙雙條靜脈脈通道 低溫者保暖暖高熱者者物理降降溫迅速病因治治療過敏性腎上腺素皮皮質(zhì)素鈣鈣劑心源性糾正心律失失常，控控制心衰衰，急性性心包填填塞穿刺刺引流減減壓創(chuàng)傷性止痛、包

8、扎扎、固定定，內(nèi)臟臟破裂及及早探查查感染性擴(kuò)容抗感染染清除病病灶失血、低血血容量性性擴(kuò)容（先平平衡液后后糖液）輸輸血、中中分子右右旋糖酐酐、血漿漿、白蛋蛋白嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防防MSOOF采血：血氣氣分析、電電解質(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝血象檢查：血常規(guī)、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、3P試檢。床旁拍胸片片、ECCG、心心電監(jiān)護(hù)護(hù)、尿常常規(guī)、比比重、尿尿滲壓，記記每小時時尿量VV、P 血流動力力學(xué) 血壓、脈壓壓差，有條件：PPAWPPCO、CI。糾正酸中毒毒，改善善臟器灌灌注糾酸5%碳酸氫氫鈉應(yīng)用血管活活性劑，血血容量已已補(bǔ)足，多巴胺、酚酚妥拉明明、655422微循環(huán)擴(kuò)張張阿拉明明或去甲甲腎上

9、腺腺素與酚酚妥拉明明聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用急性腎功能能衰竭搶搶救程序序早 期 1.治治療原發(fā)發(fā)?。?2.盡盡早使用用利尿劑劑維持尿尿量： (1)甘露醇醇12.525gg靜滴，觀觀察2小時。無無效重復(fù)復(fù)使用一一次； (2)速尿2440mgg靜脈注注射，觀觀察2小時。無無效加倍倍使用一一次。 3. 血管擴(kuò)擴(kuò)張劑：多巴胺胺1020mmg酚妥妥拉明5510mmg，加加入100GS 3000ml靜靜滴，115滴分。 4. 上述治治療無效效，急性性腎衰確確立，按按少尿期期處理。少 尿 期期 1. 限制入入水量； 2. 高熱量量高必需需氨基酸酸低蛋白白飲食； 3. 糾正水水、電解解質(zhì)酸堿堿平衡紊紊亂； 4. 保守療療法

10、不理理想時盡盡早透析析； 5. 透析指指征： (1) 血K+6.55mmoolL； (2) 血尿尿素氮28.6mmmolL，或血血肌酐5300.4uumollL； (3) 二氧氧化碳結(jié)結(jié)合力15mmmollL； (4) 少尿尿期772小時時； (5) 明顯顯水鈉潴潴留表現(xiàn)現(xiàn)； (6) 明顯顯尿毒癥癥表現(xiàn)。多 尿 期期 1. 根據(jù)血血尿素氮氮調(diào)整飲飲食，遞遞增蛋白白質(zhì)攝入入量。 2. 調(diào)整補(bǔ)補(bǔ)充水電電解質(zhì) 。 第八節(jié) 急性性中毒搶搶救程序序迅速阻斷毒毒物吸收收、充分分供O2查血壓、脈脈搏、呼呼吸、神神志、瞳瞳孔、皮皮膚粘膜膜色、味味等快速撤離中中毒現(xiàn)場場，清洗洗污染皮皮膚或催催吐、洗洗胃、留留標(biāo)

11、本鑒鑒定 開放氣道、高高濃度輸輸O2或高頻頻輸O2呼吸抑抑制時用用可拉明明，開放放靜脈通通道輸液液維護(hù)呼吸與與循環(huán)功功能維持呼吸通通暢吸痰氣管插管、（切切開）人工通氣 補(bǔ)充血容量量糾正休休克糾正心律失失常糾正心衰酌情使用血血管活性性藥物進(jìn)一步清除除已吸收收毒物強(qiáng)制利尿滲透性利尿尿堿性利尿 酸性利尿有對抗劑（解解毒劑）者者應(yīng)及早早應(yīng)用，腐腐蝕性毒毒物盡早早使用胃胃腸道保護(hù)劑，蛋蛋清、凍凍牛奶重度中毒有有條件及及早使用用血液灌灌流及血血液透折折嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防防治并發(fā)發(fā)癥記24小時時出入量量記每小小時尿量量 監(jiān)測血流動動力學(xué)、電電解質(zhì)、血血常規(guī)、血血氣分析析、尿常常規(guī)及時補(bǔ)充電電解質(zhì)，維維持水電電解質(zhì)平

12、平衡，補(bǔ)補(bǔ)足熱量量，防治治感染第一節(jié) 心臟臟驟停 【 病史采集 】 11. 心心臟驟停停是一種種臨終前前狀態(tài)，必必須強(qiáng)調(diào)調(diào)爭分奪奪秒簡要要詢問有有無雙眼眼上翻突突然意識識喪失、抽抽搐等心心臟驟停停的先兆兆癥狀； 22. 有有無急性性心肌梗梗塞、嚴(yán)嚴(yán)重心律律失常、觸觸電、溺溺水、麻麻醉及手手術(shù)等病病史。 【 檢 查 】 11. 必必須盡快快在詢問問病史的的同時完完成必要要的體格格檢查，包包括意識識狀態(tài)、大大動脈搏搏動、呼呼吸、瞳瞳孔、心心音、血血壓等情情況； 22. 心心電圖檢檢查及進(jìn)進(jìn)行心電電監(jiān)護(hù)。 【 治療原原則 】 11. 院院前急救救（第一一期復(fù)蘇蘇） （1）暢通通氣道：輸氧。 （22）

13、人工工呼吸：如無自自主呼吸吸，應(yīng)立立即進(jìn)行行口對口口人工呼呼吸，如如牙關(guān)緊緊閉時可可改為口口對鼻呼呼吸，立立即準(zhǔn)備備好氣管管插管，安安上人工工呼吸機(jī)機(jī)。 （33）胸外外心臟按按壓：患患者平臥臥硬板床床，拳擊擊胸骨中中點一次次，如未未復(fù)跳應(yīng)應(yīng)立即進(jìn)進(jìn)行胸外外心臟按按壓，8801100次次/分。每每次按壓壓和放松松時間相相等。 22. 院院內(nèi)急救救措施（第第二期復(fù)復(fù)蘇） （11）進(jìn)一一步維持持有效循循環(huán)，若若胸外心心臟按壓壓效果不不好必要要時可考考慮開胸胸按壓。 （22）建立立靜脈滴滴注通道道：滴注注增加心心排出量量藥物及及堿性藥藥物：如如腎上腺腺素1mmg靜注注，必要要時每隔隔510分鐘鐘重復(fù)一

14、一次；多多巴胺每每分鐘22100微克/kkg靜滴滴；阿拉拉明每分分鐘靜滴滴0.44mg；5%碳酸酸氫鈉1100mml靜滴滴。 （33）心電電圖監(jiān)測測和心律律失常的的治療，心心律失常常的治療療包括藥藥物和電電技術(shù)兩兩方面： 1）電電擊除顫顫：心室室纖顫可可用非同同步電擊擊除顫，所所需能量量為20003600焦耳。 2）藥藥物治療療：治療療快速性性心律失失?？蛇x選用利多多卡因、普普魯卡因因硫胺、溴溴芐胺等等；若由由于洋地地黃中中中毒引起起的室性性心律失失?？蛇x選用苯妥妥英鈉靜靜注。 3）對對竇性心心動過緩緩，房室室傳導(dǎo)阻阻滯可用用阿托品品靜注治治療。 33.重癥癥監(jiān)護(hù)室室處理（第第三期復(fù)復(fù)蘇） 心

15、心搏恢復(fù)復(fù)后可進(jìn)進(jìn)入ICCU病房房進(jìn)行如如下處理理： （1）維持持有效的的循環(huán)：糾正低低血壓，補(bǔ)補(bǔ)充血容容量，糾糾正酸中中毒、處處理心律律失常；防治急急性左心心衰竭等等等。 （2）維持持有效呼呼吸：關(guān)關(guān)鍵問題題是要防防治腦缺缺氧及腦腦水腫，也也可用呼呼吸興奮奮劑，自自主呼吸吸恢復(fù)前前，要連連續(xù)使用用人工呼呼吸機(jī)。若若氣管插插管已用用233天仍不不能拔除除，應(yīng)考考慮氣管管切開。 （33）防治治腦缺氧氧及腦水水腫： 1) 低溫療療法：頭頭部冰敷敷，冰帽帽，體表表大血管管處放置置冰袋或或使用冰冰毯降溫溫。 2) 脫水療療法：可可用甘露露醇、速速尿、地地塞米松松及白蛋蛋白等藥藥物。 3) 應(yīng)用鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜劑

16、。 4) 促進(jìn)腦腦細(xì)胞代代謝藥物物：應(yīng)用用ATPP 、輔輔酶A，細(xì)胞胞色素CC，谷氨氨酸鉀等等。 （44）防治治急性腎腎衰：尿尿量每小小時少于于30mml，應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格控控制入水水量，防防治高血血鉀，必必要時考考慮血透透治療。 （55）防治治繼發(fā)感感染：最最常見的的是肺炎炎、敗血血癥、氣氣管切開開傷口感感染及尿尿路感染染等，抗抗生素一一般選用用對腎臟臟毒性小小的藥物物，不宜宜大量使使用廣譜譜抗生素素，以防防繼發(fā)真真菌感染染。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 11. 第第一期復(fù)復(fù)蘇胸外外按壓有有效時，可可捫到頸頸動脈或或股動脈脈搏動、瞳瞳孔縮小小，對光光有反射射。皮膚膚轉(zhuǎn)色，收收縮8kppa；達(dá)達(dá)不到以以上標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)

17、為無效效。 22. 第第二期復(fù)復(fù)蘇有效效時，病病人自動動心搏恢恢復(fù)，皮皮膚色澤澤改善，瞳瞳孔小，出出現(xiàn)自主主呼吸及及意識的的恢復(fù)，達(dá)達(dá)不到以以上標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)為無效效。 33. 第第三期處處理是心心搏恢復(fù)復(fù)后繼續(xù)續(xù)治療及及并發(fā)癥癥的處理理，如病病人生命命體征平平穩(wěn)，神神志清楚楚，腎功功能正常常，又無無繼發(fā)感感染等表表現(xiàn)即為為痊愈，未未全部達(dá)達(dá)到以上上標(biāo)準(zhǔn)即即為好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。第二節(jié) 心律失失常陣發(fā)性室上上性心動動過速 【 病史采采集 】 11. 常常有既往往多次發(fā)發(fā)作病史史。 22. 突突然發(fā)作作，突然然終止。 【 檢 查 】 11. 神志志、血壓壓、脈博博、心率率、心律律、心音音。 22. 心心電圖檢檢查及

18、心心電監(jiān)護(hù)護(hù)。 【 診 斷 】 11. 心心悸突然然發(fā)作及及突然終終止病史史； 22. 根根據(jù)心率率、持續(xù)續(xù)時間及及伴發(fā)病病不同，可可出現(xiàn)心心悸、暈暈厥、心心衰、心心絞痛、急急性肺水水腫及低低血壓； 33. 心心律快而而絕對規(guī)規(guī)則； 44. 心心電圖示示： （11）心率率15002440次/分，節(jié)節(jié)律絕對對規(guī)則； （22）QRRS波波形態(tài)基基本同竇竇性； （33）逆行行P波。 【 治療原則 】 11. 院院前急救救措施 刺刺激迷走走神經(jīng)：方法: （11）用壓壓舌板刺刺激懸雍雍垂，誘誘發(fā)惡心心嘔吐； （22）深吸吸氣后屏屏氣，用用力作呼呼氣動作作(Vaalsaalvaa法)；深呼呼氣后屏屏氣，再

19、再用力作作吸氣動動作(MMulller法法)； （33）頸動動脈竇按按摩：先先按摩右右側(cè)510秒，再再按左側(cè)側(cè)，不可可同時兩兩側(cè)按摩摩； （44）壓迫迫眼球：視網(wǎng)膜膜脫離、青青光眼、高高度近視視禁用此此法。 22. 院院內(nèi)急救救治療原原則 （1）抗心律失常藥物：異搏定2.510mmg+550%GGS400ml，靜靜脈緩慢慢注射；普羅帕酮(心律平平)12mgg/kgg靜注； 普萘絡(luò)爾(心得安安)0.050.22mg/kg靜靜注； 胺碘酮：5510mmg/kkg，緩緩慢靜注注(220分鐘鐘)。 （22）升壓壓藥：（高高血壓病病人不宜宜使用）。腎上腺素00.51mgg稀釋后后靜注；甲氧胺10020m

20、mg稀釋釋后靜注注； （3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。 （4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙者。 （5）射頻消融術(shù)。陣發(fā)性室性性心動過過速 【 病史采集 】 11. 有有無器質(zhì)質(zhì)性心臟臟病史； 22. 有有無代謝謝紊亂、藥藥物中毒毒、Q-T間期期延長綜綜合征。 【 檢 查 】 11. 檢檢查神志志、呼吸吸、血壓壓、心率率、心音音、心律律； 22. 心心電圖檢檢查及心心電監(jiān)護(hù)護(hù)。 【 診 斷 】 11. 心心悸、暈暈厥癥狀狀與原發(fā)發(fā)病有關(guān)關(guān)； 22. 心心臟聽診診：心音音分裂，心心律基本本規(guī)則，頸頸靜脈巨巨大的aa波(炮音)； 33.

21、心心電圖：連續(xù)三個或或以上的的室性異異位激動動；心室率超過過1000/分，節(jié)節(jié)律整齊齊或輕度度不整齊齊；QRS波群群增寬(0.12ss)，有有繼發(fā)SST-TT改變；房室分離；心室奪獲，室室性融和和波。 【 治療原則 】 11院前前急救措措施：（1）吸氧氧；（2）平臥臥； 22院內(nèi)內(nèi)治療原原則:直流電復(fù)律律：伴有有血流動動力學(xué)障障礙、心心肌缺血血、心衰衰，應(yīng)迅迅速同步步直流 電復(fù)律律，能量量10002000J；藥物：若生生命體征征尚穩(wěn)定定者可選選擇藥物物，(aa)利多多卡因114mgg/kgg靜注；（b）普魯魯卡因胺胺1000mg每每5分鐘一一次至10000mgg；(c)胺碘酮酮5110mgg/

22、kgg1530分分鐘靜注注完；經(jīng)靜脈臨時時起搏器器起搏心心室，終終止室速速；射頻消融術(shù)術(shù)；預(yù)防再發(fā)：可服用用Ia類，Icc類，Ibb類抗心心律失常常藥。 33特殊殊類型室室性心動動過速治治療：尖端扭轉(zhuǎn)型型(Q-T間期期延長)：對因治療；補(bǔ)充鎂鹽；除去引起QQ-T間間期延長長的藥物物、誘因因；試用異丙腎腎上腺素素；臨時心室起起搏抑制制室速。 44由竇竇緩、房房室傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯的的心率緩緩慢所致致室性快快速心律律失常：用阿托品，異異丙腎上上腺素；心室起搏糾糾正。心房纖顫 【 病史采集 】 11. 詢詢問有無無風(fēng)心病病、冠心心病、高高心病及及甲亢病病史。 22. 詢詢問有無無飲酒、暈暈厥、偏偏癱史及及心

23、絞痛痛。 【 檢 查 】 11. 呼呼吸、血血壓、心心界大小小、心律律、心音音、心率率、心臟臟雜音、脈脈搏； 22. 心心電圖檢檢查。 【 診 斷 】 11. 心心悸、乏乏力、焦焦慮； 22. 或或有心絞絞痛、暈暈厥、體體循環(huán)障障礙； 33. 體體征：第第一心音音強(qiáng)弱不不等，心心律絕對對不規(guī)則則，脈搏搏短絀，低低血壓； 44. 心心電圖：P波消失；出現(xiàn)大小不不等、形形態(tài)各異異、間隔隔不均的的f波，頻頻率35506600次次/分；R-R間期期絕對不不等。 【 治 療 】 11. 院院前急救救措施：吸氧； 22. 院院內(nèi)治療療原則:尋找病因，對對因治療療；減慢心室率率：洋地地黃，鈣鈣離子拮拮抗劑，

24、Ic類(心律平)，-受體阻滯劑；復(fù)律：電復(fù)律： 臨床癥癥狀嚴(yán)重重者電復(fù)復(fù)律，能能量為2200JJ；預(yù)激激合并房房顫、心心室率快快者首選選電復(fù)律律；藥物： 奎奎尼丁、乙乙胺碘呋呋酮；射頻消融術(shù)術(shù)。、度房房室傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯 【 病史采采集 】 11. 有有無頭暈暈、疲乏乏、暈厥厥、抽搐搐、心功功能不全全； 22. 有有無AddamssStookess綜合征征病史。 【 檢 查 】 11. 神神志、血血壓、脈脈搏、心心率、心心律； 22. 心心電圖檢檢查及心心電監(jiān)護(hù)護(hù)。 【 診 斷 】 11. 頭頭暈、暈暈厥、抽抽搐、黑黑朦病史史； 22. damms-SStokkes綜綜合片病病史； 33. 心心室率

25、緩緩慢； 44. 心心電圖示示： （1）二度度型房室室傳導(dǎo)阻阻滯：PR間期期逐漸延延長，直直至P波波受阻，QQRS波波脫漏；RR間期期逐漸縮縮短，直直至P波波受阻；包含受阻PP波的RRR間間期小于于兩個PPP間間期之和和。 （2）二度型房室傳導(dǎo)阻滯：有間歇受阻阻的P波波和心室室脫漏；PR間期期恒定，可可正常、可可延長；可伴有QRRS波間間期延長長。 （3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRRS波群群無關(guān)；心房速率較較心室速速率快；QRS時限限可正常常或延長長；心室速率常常小于44060次minn。 【 治療原則 】 11. 院院前急救救措拖： （11）吸氧氧； （22）平臥臥。 22院內(nèi)內(nèi)急救治治療

26、原則則： （11）對因因：抗感感染，停停用有關(guān)關(guān)藥物：洋地黃黃、奎尼尼丁、受體體阻滯劑劑等；糾糾正高血血鉀； （22）藥物物：異丙丙腎上腺腺素：11mg加加入5葡萄萄糖5000mll中靜滴滴，控制制心室率率在60070次/miin；但但過量會會導(dǎo)致室室速、室室顫； 1）阿阿托品：口服00.3mmg qq4h 或1mgg imm q44h； 2）糖糖皮質(zhì)激激素 ：用于于急性心心肌炎，急急性心梗梗等； 3）克克分子乳乳酸鈉靜靜滴或靜靜推：適適用于高高血鉀或或酸中毒毒者； 4）安安置心臟臟起搏器器：二度度型及三三度房室室傳導(dǎo)阻阻滯，心心室率緩緩慢伴有有心、腦腦供血不不足癥狀狀者，或或曾有AAdamm

27、sSStokkes綜綜合征發(fā)發(fā)作者，均均需安裝裝臨時或或永久心心臟起搏搏器。（ 楊俊芬芬 ）控制心律失失常藥物物治療的的注意事事項 一一、警惕惕抗心律律失常藥藥物的副副作用 11對心心功能影影響：幾幾乎所有有抗心律律失常藥藥物都不不同程度度抑制心心功能； 22致心心律失常常作用：由于其其能改變變心臟電電生理性性質(zhì)所致致； 33與其其它藥物物的相互互作用： （11）奎尼尼丁，乙乙胺碘呋呋酮提高高地戈辛辛血清濃濃度； （22）乙胺胺碘呋酮酮增加華華法令抗抗凝作用用； （33）異搏搏定與阻滯滯劑合用用產(chǎn)生嚴(yán)嚴(yán)重心動動過緩等等。 44. 其其它各系系統(tǒng)付作作用；消消化系統(tǒng)統(tǒng)最多見見，呼吸吸、血液液、神

28、經(jīng)經(jīng)、內(nèi)分分泌各個個系統(tǒng)均均有。 二二、并非非對所有有的室性性心律失失常均需需給予抗抗心律失失常藥物物治療 11.良性室室性心律律失常，預(yù)預(yù)后較好好，原則則上不使使用藥物物治療，即即使用也也是癥狀狀性治療療； 22. 惡惡性室性性心律失失常，必必須給予予抗心律律失常藥藥物治療療預(yù)防其其發(fā)作，必必要時使使用非藥藥物治療療。 三三、抗心心律失常常藥物致致心律失失常作用用的防治治 11. 嚴(yán)嚴(yán)格掌握握用藥指指征； 22. 對對于無器器質(zhì)性心心臟病患患者的各各種早搏搏及非持持續(xù)性室室速，無無明顯癥癥狀一般般無需要要采用藥藥物治療療。對于于去除誘誘因可消消除的心心律失常常，也無無需治療療； 33. 對對

29、于必須須用藥物物消除癥癥狀為目目標(biāo)或?qū)盒允沂倚孕穆陕墒С１乇仨氶L期期用藥防防止猝死死者應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)密監(jiān)測測；對于于有心功功能不全全，電解解質(zhì)紊亂亂，QT間期期延長，室室內(nèi)傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯者者，更要要警惕； 44. 一一旦發(fā)生生致心律律失常作作用，即即刻停藥藥； 55. 抗抗心律失失常藥引引起的快快速性心心律失常常，如：洋地黃黃中毒引引起的，可可補(bǔ)鉀，靜靜注苯妥妥英鈉。室室速可用用利多卡卡因，尖尖端扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)型室速速可用硫硫酸鎂22g靜注，或或（和）人人工起搏搏； 66. 抗抗心律失失常藥物物引起的的緩慢性性心律失失常，可可采用阿阿托品和和或異異丙腎上上腺素如如無效，可可用人工工心臟起起搏。第三節(jié) 急性性心

30、肌梗梗塞 【 病史采采集 】 11. 最最常見的的典型癥癥狀為突突然出現(xiàn)現(xiàn)的胸骨骨后持續(xù)續(xù)性壓榨榨性疼痛痛，程度度重于心心絞痛?？煽上蜃笊仙现蝾i頸部放射射，伴有有乏力、惡惡心、嘔嘔吐、大大汗及瀕瀕死的恐恐懼感。 22. 病病史應(yīng)注注意是否否為胸骨骨后或心心前區(qū)突突然出現(xiàn)現(xiàn)的疼痛痛或壓榨榨感，與與呼吸無無關(guān)。應(yīng)應(yīng)與心絞絞痛、肺肺梗塞、主主動脈夾夾層瘤、自自發(fā)性氣氣胸、胃胃及膽囊囊穿孔等等相鑒別別。 33. 老老年人的的心肌梗梗塞可表表現(xiàn)為“無痛性性”或“上腹痛痛”。 【 體格檢檢查 】 11. 體體檢須注注意病人人有無顏顏面蒼白白、皮膚膚濕冷、休休克。 22. 聽聽診應(yīng)注注意有無無奔馬律律、心

31、包包摩擦音音、心律律失常、急急性左心心衰竭等等體征。 【 實驗室室檢查 】 11. 迅迅速進(jìn)行行常規(guī)心心電圖檢檢查，必必要時加加做V77、V8、V9及V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)聯(lián)。要注注意超急急性期的的波改改變（高高聳波波）以及及ST段、T波的演演變過程程。 22. 檢檢驗包括括白細(xì)胞胞計數(shù)、出出凝血時時間、血血沉、血血清酶 （GOT、CPK、LSH、XPKMV、LDH）學(xué)檢查。 33. 放放射性核核素心肌肌顯像。 44. 彩彩色超聲聲多譜勒勒檢查。 55. 二二十四小小時動態(tài)態(tài)心電圖圖檢查。 【 診 斷 】 典型的的胸骨后后壓榨性性疼痛；心電圖圖動態(tài)演演變符合合急性心心肌梗塞塞改變；心肌酶酶學(xué)增高

32、高。三項項中具備備二項即即可確診診為急性性心肌梗梗塞。 【 治療原原則 】 11. 心心肌梗塞塞一周內(nèi)內(nèi)應(yīng)絕對對臥床休休息，住住入ICCU病房房，連續(xù)續(xù)監(jiān)測心心率、節(jié)節(jié)律、血血壓、呼呼吸、血血氧飽和和度。 22. 低低脂流質(zhì)質(zhì)飲食，保保持大便便通暢。 33. 迅迅速有效效止痛，視視情給予予杜冷丁丁、嗎啡啡及其他他鎮(zhèn)痛藥藥。 44. 持持續(xù)低流流量吸氧氧。 55. 擴(kuò)擴(kuò)張冠狀狀血管藥藥物：硝酸甘油110220mgg加入葡葡萄糖溶溶液中靜靜滴100200ug/分鐘。低低血壓者者慎用。消心痛：110mgg 一日日三次，口口服。心痛定：110mgg 一日日三次，口口服。 66. 靜靜脈內(nèi)溶溶栓治療療，

33、可選選用：尿激酶1550萬單單位加入入5%葡萄萄糖溶液液1000ml，30分鐘鐘滴完。鏈激酶1550萬單單位加入入5%葡萄萄糖溶液液1500ml，60分鐘鐘滴完。重組組織型型纖溶酶酶原激活活劑：首首劑100mg，35分鐘內(nèi)內(nèi)注入；第一小小時靜滴滴50mmg；第第三小時時內(nèi)靜滴滴40mmg，總總量為此此 1000mg。溶栓后應(yīng)予予以靜脈脈滴注肝肝素，通通常500010000單位位/小時，連連用五天天。 77. 有有條件可可行經(jīng)皮皮腔內(nèi)冠冠狀動脈脈成形術(shù)術(shù)。 88. 心心源性休休克的治治療：密切觀察血血壓、尿尿量、中中心靜脈脈壓、肺肺毛細(xì)血血管壓和和心排量量的變化化。根據(jù)血流動動力學(xué)監(jiān)監(jiān)測結(jié)果果來

34、決定定補(bǔ)液量量。應(yīng)用血管活活性藥物物，如多多巴胺或或多巴酚酚丁胺。糾正酸中毒毒，可用用碳酸氫氫鈉靜脈脈滴注。糾正電解質(zhì)質(zhì)平衡失失調(diào)，特特別應(yīng)注注意低血血鉀、低低血鎂和和低血氯氯。有室上性心心動過速速者，可可適當(dāng)使使用洋地地黃制劑劑。第四節(jié) 急性左左心衰竭竭 【 病史采采集 】 11. 發(fā)發(fā)病急驟驟，感嚴(yán)嚴(yán)重呼吸吸困難，端端坐呼吸吸，頻繁繁咳嗽，咯咯白色或或粉紅色色泡沫痰痰，煩躁躁不安，面面色灰白白，大汗汗淋漓，心心悸乏力力。 22. 有有如下心心臟損害害病史： （1）急性性彌漫性性心肌損損害； （22）急性性機(jī)械性性梗塞； （33）急性性容量負(fù)負(fù)荷過重重； （44）急性性心室舒舒張受限限； （

35、55）嚴(yán)重重的心律律失常。 【 體格檢檢查 】 病人口口唇青紫紫，末梢梢發(fā)紺，雙雙肺布滿滿濕羅音音及哮鳴鳴音，心心率增快快，心尖尖部可聽聽到奔馬馬律及不不同心臟臟病的相相應(yīng)體征征，嚴(yán)重重者可致致心源性性休克。 【 實驗室室檢查 】 11. X線可見見肺門有有蝴蝶狀狀陰影并并向周圍圍擴(kuò)大，心心尖搏動動減弱。 22. 心心電圖示示各種心心律失常常。 【 診 斷 】 11. 有有心衰肺肺水腫的的臨床表表現(xiàn)及心心臟病史史。 22. 雙雙肺布滿滿濕羅音音，哮鳴鳴音，心心尖可聽聽到奔馬馬律。 33. XX線檢查查示肺門門增大，心心界增大大。 【 鑒別診診斷 】 應(yīng)應(yīng)與支氣氣管哮喘喘、肺源源性肺水水腫鑒別別

36、。 【 治療原原則 】 11. 體體位:患者取取坐位或或半臥位位，兩腿腿下垂，必必要時可可輪流結(jié)結(jié)扎四肢肢。 22. 給給氧:高流量量(68L/MMIN)給氧，濕濕化瓶中中加入770%酒酒精。 33. 鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜:皮下或或肌注嗎嗎啡510mmg或杜杜冷丁5501000mg。 44. 強(qiáng)強(qiáng)心藥:如近二二周內(nèi)未未用過洋洋地黃制制劑，可可給予速速效洋地地黃制劑劑。西地地蘭首劑劑為0.4mgg加入500%葡萄萄糖200ml中中緩慢靜靜注，必必要時224小時再再給0.20.44mg。 55. 利利尿:可用速速尿20040mmg靜脈脈推注。 66. 血血管擴(kuò)張張劑:舌下含含服硝酸酸甘油00.3mmg，亦亦可靜

37、滴滴硝酸甘甘油，滴滴注時注注意觀察察血壓變變化。 77. 氨氨茶堿:氨茶堿堿0.225g加加在500%葡萄萄糖400ml中中緩慢靜靜注。 88. 靜靜脈注射射地塞米米松10020mmg。第五節(jié) 高血血壓急癥癥 【 病史采采集 】 11. 原原有高血血壓病或或繼發(fā)性性高血壓壓病史； 22. 交交感神經(jīng)經(jīng)興奮及及顱內(nèi)壓壓增高表表現(xiàn)：劇劇烈頭痛痛、嘔吐吐、 心悸、視視物不清清、意識識障礙、少少尿； 33. 誘誘因: 焦慮、過過度疲勞勞、內(nèi)分分泌失調(diào)調(diào)、突然然停用可可樂寧。 【 物理檢檢查 】 11. 全全身檢查查： 體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓、神神志、肢肢體運動動。全身身系統(tǒng)檢檢查。 22. 專專

38、科檢查查:血壓：在原原有血壓壓的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，血血壓突然然急劇升升高，舒張壓壓可達(dá)117.33kPaa(1330mmmHg)以上；眼底：視網(wǎng)網(wǎng)膜出血血，滲出出，視乳乳頭水腫腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢檢查：神神志，感感覺，運運動功能能障礙，出出現(xiàn)病理理反射；心臟體征：心界，心心率，心心律，心心音，雜雜音。 【 輔助檢檢查 】 11. 實實驗室檢檢查：血血、小便便、大便便常規(guī)、肝肝腎功能能、電解解質(zhì)、血血糖、血血氣分析析。 22. 器器械檢查查：頭顱CT(視病情情而定)；胸部X線攝攝片(下位+側(cè)位吞吞鋇，病病情穩(wěn)定定后）；心電圖。 【 診 斷 】 11. 高高血壓危危象：以收縮壓升升高為主主，226.77kPaa

39、(2000mmmHg)，甚至至可高達(dá)達(dá)33.3kPPa(2250mmmHgg)；出現(xiàn)頭痛、煩煩躁、心心悸、多多汗、手手足發(fā)抖抖、惡心心、面色色蒼白或或潮紅、視視力模糊糊、黑朦朦、短暫暫失明、一一過性偏偏癱、失失語、感感覺障礙礙等；生化檢測示示血中游游離腎上上腺素和和（或）去去甲腎上上腺素增增高，血血糖升高高。 22. 高高血壓腦腦??；血壓以舒張張壓升高高為主，16.0kPa(120mmHg)；出現(xiàn)腦水腫腫，顱內(nèi)內(nèi)壓增高高的表現(xiàn)現(xiàn)，臨床床表現(xiàn)有有嚴(yán)重頭頭痛，頻頻繁嘔吐吐和神志志改變，輕輕者僅有有煩躁，意意識模糊糊，嚴(yán)重重者可發(fā)發(fā)生抽搐搐、癲癇癇樣發(fā)作作、昏迷迷、暫時時性偏癱癱、失語語等；腦脊液壓

40、力力增高，蛋蛋白含量量增高，頭頭部CTT顯示腦腦水腫改改變。 33. 惡惡性高血血壓： （11）起病病較緩慢慢，病情情進(jìn)展急急，舒張張壓持續(xù)續(xù)顯著增增高， 177.3kkPa(1300mmHHg)； （22）常見見嚴(yán)重心心腦腎損損害和眼眼底出血血滲出和和乳頭水水腫； （33）持續(xù)續(xù)性蛋白白尿，血血尿，低低血鉀，血血腎素活活性增加加?！?鑒別診診斷 】 11. 腦腦血管意意外； 22. 急急進(jìn)型腎腎炎。 【 治療原原則 】 11. 迅迅速降壓壓： 藥物：硝普普鈉2002000ug/minn 靜脈脈滴注，逐逐漸加量量，根據(jù)據(jù)血壓調(diào)調(diào)整。還還可以用用硝酸甘甘油、酚酚妥拉明明(由嗜鉻鉻細(xì)胞瘤瘤所致者者

41、首選)、佩爾爾地平；降壓要求指指標(biāo)：收收縮壓降降至211.322.6kPPa(11601700mmHHg)，舒舒張壓降降至133.314.7 kkPa(10001100mmHHg)或或稍低即即可。 22. 控控制抽搐搐； 33. 降降低顱內(nèi)內(nèi)壓； 44. 治治療心腦腦腎并發(fā)發(fā)癥。第六節(jié) 休 克 感染性休休克 【 病史采采集 】 有有無感染染性疾病病病史，如如膽道感感染、絞絞窄性腸腸梗阻、大大面積燒燒傷、彌彌漫性腹腹膜炎、敗敗血癥等等。 【 檢 查 】 11. 一一般檢查查： （1）生命命體征：T、P、R、Bp； （2）神志志改變：煩燥、淡淡漠或昏昏迷； （3）皮膚膚變化：蒼白或或濕冷； （4）

42、尿量量：單位位時間尿尿量多少少。 22. 輔輔助檢查查： （1）血常常規(guī)：白白細(xì)胞計計數(shù)大于于2010/L，中中性粒細(xì)細(xì)胞顯著著增加，有有中毒性性顆粒；感染嚴(yán)嚴(yán)重時白白細(xì)胞反反而降低低； （2）血氣氣分析和和血生化化測定。 【 診 斷 】 11. 休休克代償償期：常常有寒戰(zhàn)戰(zhàn)、高熱熱，病人人煩燥，皮皮膚蒼白白，濕熱熱，血壓壓正?；蚧蛏缘?，收收縮壓在在10.6613.33kkPa（801000mmHHg），脈脈壓低于于2.666kPPa（20mmmHgg），脈脈搏快而而弱（11001200次/分），白白細(xì)胞增增多，核核左移，尿尿量正常常。 22. 休休克期：可分“暖休克克”和“冷休克克”二種。暖

43、暖休克表表現(xiàn)為血血壓下降降，面色色潮紅，皮皮膚干燥燥，四肢肢溫暖，脈脈搏有力力，尿量量正常。冷冷休克表表現(xiàn)為血血壓低，皮皮膚蒼白白，末梢梢紫紺，脈脈細(xì)速，四四肢厥冷冷，尿量量減少，并并有電解解質(zhì)失調(diào)調(diào)及代謝謝性酸中中毒。白白細(xì)胞升升高或低低于正常常，但有有極明顯顯核左移移、血小小板減少少等。 33. 休休克晚期期：病人人出現(xiàn)神神志淡漠漠，譫妄妄或昏迷迷，血壓壓下降明明顯，脈脈細(xì)速摸摸不清，體體溫持續(xù)續(xù)上升，全全身濕冷冷，皮膚膚紫紺，出出現(xiàn)瘀點點或瘀斑斑，或出出現(xiàn)皮膚膚粘膜出出血傾向向。 【 治療原原則 】 應(yīng)迅速速建立二二條以上上靜脈輸輸液通道道，補(bǔ)充充血容量量，疏通通微循環(huán)環(huán)，迅速速控制感感

44、染，增增強(qiáng)心肌肌收縮力力，糾正正酸中毒毒，力爭爭在13小時內(nèi)內(nèi)將血壓壓升至接接近正常常，612小時時穩(wěn)定于于正常，體體征改善善，尿量量大于22030mml/小小時，盡盡量在224小時時內(nèi)糾正正休克。 11. 控控制感染染： （1）處理理原發(fā)病病灶：原原發(fā)病灶灶的存在在是發(fā)生生感染性性休克的的主要原原因，應(yīng)應(yīng)近早及及時處理理，才能能糾正休休克和鞏鞏固療效效。因此此，對必必須用手手術(shù)去除除的原發(fā)發(fā)病灶，經(jīng)經(jīng)過短期期的積極極抗休克克治療后后，即使使休克未未見好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，也應(yīng)應(yīng)及時進(jìn)進(jìn)行手術(shù)術(shù)。 （2）應(yīng)用用抗菌藥藥物：應(yīng)應(yīng)大劑量量聯(lián)合使使用廣譜譜抗生素素。 （3）改善善病人一一般情況況，增強(qiáng)強(qiáng)病人抵抵抗

45、力。 22. 補(bǔ)補(bǔ)充血容容量：先先以平衡衡鹽溶液液或等滲滲鹽水快快速補(bǔ)液液，改善善組織細(xì)細(xì)胞的灌灌注量。再再用低分分子右旋旋糖酐或或血漿，貧貧血者可可輸血；低蛋白白血癥者者輸白蛋蛋白。 33. 糾糾正酸中中毒：先先用5碳酸酸氫鈉2200mml，再再根據(jù)二二氧化碳碳結(jié)合力力和血氣氣分析結(jié)結(jié)果予以以補(bǔ)充。 44. 血血管活性性藥物的的應(yīng)用：毒血癥癥時心功功能受到到損害，必必要時可可慎用西西地蘭強(qiáng)強(qiáng)心治療療；血容容量補(bǔ)足足和酸中中毒糾正正后，休休克仍不不好轉(zhuǎn)，應(yīng)應(yīng)采用血血管活性性藥物：多巴胺胺、阿拉拉明等，劑劑量視血血壓而定定。以改改善微循循環(huán)。 55. 皮皮質(zhì)激素素的應(yīng)用用：感染染性休克克時，應(yīng)應(yīng)

46、早用大大劑量短短療程皮皮質(zhì)激素素。氫化化考的松松每天可可用20050mmg/kkg，甚甚至可達(dá)達(dá)501500mg/kg；地塞米米松0.51.55mg/kg也也可高達(dá)達(dá)36mgg/kgg。 【 療效標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 】 休休克經(jīng)處處理后，血血壓恢復(fù)復(fù)正常并并穩(wěn)定，神神志清楚楚，體征征明顯改改善，尿尿量大于于2030mml/小小時，各各重要臟臟器功能能基本恢恢復(fù)正常常，為休休克治愈愈；未全全部達(dá)到到以上標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)者為為好轉(zhuǎn)；臨床癥癥狀繼續(xù)續(xù)惡化，進(jìn)進(jìn)入休克克晚期者者為無效效。失血性休克克 【 病史采采集 】 有有無外傷傷和各種種疾病引引起的大大出血，如如門靜脈脈高壓癥癥食道靜靜脈曲張張破裂出出血、胃胃十二指指腸

47、潰瘍瘍大出血血、支氣氣管擴(kuò)張張大咯血血、肝癌癌自發(fā)性性潰破等等。 【 檢 查 】 11. 一一般檢查查： （1）生命命體征：T、P、R、Bp； （2）神志志改變：煩躁、淡淡漠或昏昏迷； （3）皮膚膚變化：蒼白、濕濕冷或厥厥冷； （4）尿量量減少。 22. 輔輔助檢查查：血常常規(guī)：紅紅細(xì)胞、血血紅蛋白白、紅細(xì)細(xì)胞壓積積均下降降；尿常常規(guī)：尿尿比重增增高。 【 診 斷 】 11. 輕輕度休克克：失血血量達(dá)總總血量220%左左右，病病人神志志清楚，訴訴口渴，皮皮膚蒼白白，出現(xiàn)現(xiàn)體位性性低血壓壓，收縮縮壓可正正?；蛏陨愿?，但但脈壓變變小，脈脈搏快而而有力。 22. 中中度休克克：失血血量達(dá)總總血量33

48、0%左左右，病病人神志志淡漠或或煩燥不不安，口口渴明顯顯，皮膚膚蒼白，皮皮膚溫度度降低，體體表靜脈脈萎陷，毛毛細(xì)血管管充盈時時間延長長，脈細(xì)細(xì)速（大大于1220次/分），血血壓下降降，脈壓壓變小，低低于2.66kkPa（20mmmHgg）,尿量減減少。 33. 重重度休克克：失血血量達(dá)總總血量440%以以上，病病人反應(yīng)應(yīng)遲鈍，甚甚至昏迷迷。皮膚膚呈青灰灰色，出出現(xiàn)瘀血血，皮膚膚冰冷，呼呼吸急促促，心音音低鈍，脈脈細(xì)速或或摸不清清，血壓壓可測不不到，毛毛細(xì)血管管充盈時時間異常常遲緩，少少尿或無無尿。后后期可并并發(fā)MSSOF。 【 治療原原則 】 11. 補(bǔ)補(bǔ)充血容容量：這這是治療療的關(guān)鍵鍵。如在

49、在休克發(fā)發(fā)生后小時內(nèi)內(nèi)處理，搶搶救的成成功率大大大增加加。中度度以上休休克的病病人應(yīng)馬馬上輸血血，如未未能輸血血時，可可先用林林格氏液液或平衡衡液和低低分子右右旋糖酐酐；輸血血輸液速速度應(yīng)根根據(jù)失血血情況、中中心靜脈脈壓、血血液濃縮縮情況以以及心肺肺功能等等來決定定。 22. 止止血：在在補(bǔ)充血血容量的的同時，盡盡快施行行止血措措施，如如一般表表淺傷口口出血可可局部加加壓包扎扎；四肢肢動脈出出血可上上止血帶帶臨時止止血；門門靜脈高高壓癥食食管曲張張靜脈破破裂大出出血可先先用三腔腔二囊管管壓迫止止血等。待待休克初初步糾正正后，再再進(jìn)行根根本的止止血措施施；但在在難以用用暫時止止血措施施控制出出血

50、時（如如肝脾破破裂），應(yīng)應(yīng)在快速速輸血輸輸液的同同時，盡盡早施行行手術(shù)止止血，決決不能因因病人血血壓過低低，情況況不好而而猶豫不不決，以以致失去去搶救時時機(jī)。 33. 一一般治療療：鎮(zhèn)靜靜、止痛痛、保暖暖，骨折折固定，全全身應(yīng)用用止痛藥藥物。 【 療效標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 】 同同感染性性休克。 過敏性休克克 【 病史采采集 】 11. 有有注射易易過敏藥藥物（如如青霉素素、鏈霉霉素、等等）病史史； 22. 有有喉頭阻阻塞感、胸胸悶、氣氣喘、頭頭暈、心心悸等過過敏現(xiàn)象象。 【 檢 查 】 11. 病病人面色色蒼白，出出冷汗，四四肢冰冷冷； 22. 血血壓急劇劇下降，甚甚至不能能測出；脈細(xì)弱弱甚至不不能觸及及

51、； 33. 常常伴有全全身蕁麻麻疹。 【 診 斷 】 根根據(jù)使用用了易過過敏藥物物后立即即出現(xiàn)的的休克表表現(xiàn)，診診斷一般般不難。 【 治療原原則 】 11. 立立即皮下下或肌肉肉注射腎腎上腺素素1mgg，嚴(yán)重重者可用用肌肉注注射量的的/稀釋釋于500葡萄萄糖溶液液40mml靜脈脈注射；首劑不不見效果果時可隔隔1015分鐘鐘重復(fù)注注射。 22. 抗抗過敏藥藥物使用用：氫化化考的松松20003000mg靜靜脈滴注注；或地地塞米松松1020mmg靜滴滴；異丙丙嗪25550mmg肌注注；100葡萄萄糖酸鈣鈣1020mml靜脈脈緩慢注注射。 33. 呼呼吸困難難或喉頭頭水腫時時，可給給氧或作作氣管切切開

52、。 44. 維維持血壓壓：血壓壓下降明明顯時，應(yīng)應(yīng)給予升升壓藥，如如阿拉明明或多巴巴胺；若若回心血血量不足足，即要要補(bǔ)充血血容量；必要時時可用洋洋地黃類類藥物加加強(qiáng)心肌肌收縮力力。 【 療效標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 】 同同感染性性休克。第七節(jié) 呼呼吸衰竭竭 【 病史采采集 】 11. 病病因包括括任何能能損害呼呼吸功能能的疾病病,慢性呼呼吸衰竭竭主要病病因為CCOPDD等。 22. 呼呼吸困難難、紫紺紺、伴肺肺性腦病病時出現(xiàn)現(xiàn)神經(jīng)精精神癥狀狀；原發(fā)發(fā)病的改改變。 33. PPaO228.00kPaa伴或不不伴PaaCO226.66kPaa。 【 體格檢檢查 】 11. 全全身檢查查：體溫溫、脈搏搏、呼吸吸、血

53、壓壓、神志志、面容容、紫紺紺、杵狀狀指（趾趾）。 22. 專?？茩z查查：呼吸吸頻率、胸胸廓運動動、觸覺覺語顫、羅羅音。 【 實驗室室檢查 】 11. 血血、小便便、大便便常規(guī)，電電解質(zhì)、肝肝腎功能能、血氣氣分析。 22. 器器械檢查查:胸部X線正、側(cè)側(cè)位片，必必要時斷斷層、CCT、心心電圖、超超聲波。 【 診斷和和鑒別診診斷 】 根根據(jù)患者者有基礎(chǔ)礎(chǔ)病史,有缺氧氧和(或)二氧化化碳潴留留的臨床床表現(xiàn),結(jié)合有有關(guān)體征征、血氣氣分析即即可確診診。 11. 患患有損害害呼吸功功能的疾疾病。 22. 呼呼吸困難難?？沙龀霈F(xiàn)潮式式、間歇歇或抽泣泣樣呼吸吸;呼吸淺淺快或不不規(guī)則;點頭或或提肩呼呼吸。 33

54、. 口口唇、指指甲出現(xiàn)現(xiàn)紫紺,貧血者者可不明明顯或不不出現(xiàn)。 44. 精精神神經(jīng)經(jīng)癥狀。急急性嚴(yán)重重缺氧可可立即出出現(xiàn)精神神錯亂、狂狂躁、昏昏迷、抽抽搐等,慢性性缺氧多多有智力力或定向向功能障障礙。二二氧化碳碳潴留在在抑制之之前出現(xiàn)現(xiàn)失眠、煩煩躁、躁躁動等興興奮癥狀狀,進(jìn)一步步加重出出現(xiàn)“肺性腦腦病”,表現(xiàn)為為神志淡淡漠、肌肌肉震顫顫、間歇歇抽搐、昏昏睡甚至至昏迷等等。嚴(yán)重重者可出出現(xiàn)腱反反射減弱弱或消失失、錐體體束征陽陽性等。 55. 血血液循環(huán)環(huán)系統(tǒng),因長期期缺氧、肺肺動脈高高壓,發(fā)生右右心衰竭竭,出現(xiàn)頸頸靜脈充充盈,肝、脾脾腫大及及下肢浮浮腫等。二二氧化碳碳潴留使使外周淺淺表靜脈脈充盈、

55、皮皮膚紅潤潤、多汗汗、血壓壓升高、洪洪脈,還可出出現(xiàn)眼結(jié)結(jié)合膜充充血、搏搏動性頭頭痛等。 66. 嚴(yán)嚴(yán)重呼衰衰影響肝肝、腎功功能,能引起起消化道道潰瘍、糜糜爛及出出血。 77. 血血氣分析析:PaaO28.00kPaa伴或不不伴PaaCO226.66kPaa。 【 治療原原則 】 11. 院院前：迅迅速去除除可逆性性誘因維維持生命命功能。 （1）暢通通氣道：痰或異物阻阻塞者：病人取取臥位,開口暴暴露咽部部迅速取取出或掏掏出聲門門前痰或或異物。急性喉水腫腫：緊急急環(huán)甲膜膜穿刺、地地塞米松松局部噴噴霧或靜靜脈注射射。張力性氣胸胸：立即即取粗針針頭于氣氣管偏移移對側(cè)鼓鼓音明顯顯處穿刺刺排氣減減壓。哮

56、喘窒息：立即沙沙丁胺醇醇(舒喘寧寧)霧化吸吸入、氨氨茶堿00.12250.225及地地塞米松松510mmg稀釋釋后緩慢慢靜注。 （2）氧療療及維持持通氣：鼻管高高濃度輸輸氧，呼呼吸淺慢慢者靜脈脈注射呼呼吸興奮奮劑。 （3）建立立靜脈通通道維持持循環(huán)及及應(yīng)用應(yīng)應(yīng)急藥物物。 （4）迅速速安全轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運病人人回醫(yī)院院。 2. 院內(nèi)內(nèi): （1）建立立通暢的的氣道:用多孔導(dǎo)管管通過口口腔、鼻鼻腔、咽喉部部將分泌泌物和胃胃內(nèi)反流流物吸出出。痰粘粘稠者予予霧化吸吸入，必必要時用用纖維支支氣管鏡鏡將分泌泌物吸出出。擴(kuò)張支氣管管:0.5%沙沙丁胺醇醇溶液00.5mml加生生理鹽水水2mll,以氧氧氣驅(qū)動動霧化吸吸入

57、;靜脈滴滴注氨茶茶堿每日日限量11.255g;必要時時給予糖糖皮質(zhì)激激素。上述處理無無效,則作氣氣管插管管或氣管管切開,以建立立人工氣氣道。 （2）氧療療:單純?nèi)毖蹩煽晌胼^較高濃度度氧(33550%)或高高濃度氧氧(50%),吸吸氧濃度度600%至至1000% 仍不能能糾正缺缺氧時,予機(jī)械械通氣氧氧療,使PaOO28.00kPaa,并并結(jié)合病病情調(diào)低低吸氧濃濃度,以防止止氧中毒毒。缺氧伴二氧氧化碳潴潴留的氧氧療原則則(指慢性性阻塞性性肺病)為低濃濃度(35%)持續(xù)續(xù)吸氧。嚴(yán)嚴(yán)重的呼呼衰需較較高濃度度氧療時時，可加加用呼吸吸興奮劑劑，或建建立人工工氣道機(jī)機(jī)械通氣氣。 （3）增加加通氣量量改善二

58、二氧化碳碳潴留:呼吸興奮劑劑:對低通通氣以中中樞抑制制為主者者,呼吸興興奮劑療療效較好好,其它情情況應(yīng)慎慎重。用用法為尼尼可剎米米0.33750.755g靜推推,隨即以以33.755g加入入5000ml液液體中靜靜滴,4412小時時無效或或有嚴(yán)重重副反應(yīng)應(yīng)時停用用。機(jī)械通氣:經(jīng)處理理一般情情況及呼呼吸功能能無改善善或進(jìn)一一步惡化化者,予機(jī)械械通氣。主主要判斷斷指標(biāo)包包括: 有肺性性腦病的的表現(xiàn)； 無自主主排痰能能力； 呼吸頻頻率33040/分或68/分； 潮氣量量20002500ml； PaaO24.6666kPPa(33545mmmHgg)、PaCCO29.3310.6kPPa(77080m

59、mmHgg)需參參考緩解解期的水水平),若呈進(jìn)進(jìn)行性升升高更有有意義； 嚴(yán)重失失代償性性呼吸性性酸中毒毒,pHH7.2207.225。建建立人工工氣道可可采用面面罩、氣氣管內(nèi)插插管和氣氣管切開開三種方方法。通通氣方式式可選擇擇連續(xù)強(qiáng)強(qiáng)制通氣氣方式(CMVV)、間間歇強(qiáng)制制通氣方方式(IIMV)或壓力力支持通通氣(PPSV)。 （4）糾正正酸堿平平衡失調(diào)調(diào)和電解解質(zhì)紊亂亂:嚴(yán)重酸中毒毒pH7.225,在設(shè)法法改善通通氣的同同時,給以堿堿性藥物物,碳酸氫氫鈉一般般先給予予計算量量的1/31/22,然然后再根根據(jù)血液液氣體分分析結(jié)果果調(diào)整用用量;也可用用三羥基基氨基甲甲烷靜滴滴。呼吸性酸中中毒合并并

60、代謝性性堿中毒毒,應(yīng)避免免CO22排出過過快和補(bǔ)補(bǔ)充減性性藥物過過量,并給予予氯化鉀鉀。 （5）抗感感染:呼吸道道感染常常誘發(fā)急急性呼吸吸衰竭,應(yīng)根據(jù)據(jù)痰液或或呼吸道道分泌物物培養(yǎng)及及藥敏結(jié)結(jié)果,選用有有效抗生生素治療療。 （6）治療療肺動脈脈高壓和和心功能能不全:利尿劑劑可用雙雙氫克尿尿塞等口口服,同時注注意糾正正電解質(zhì)質(zhì)紊亂。在在控制感感染及利利尿治療療后,仍有心心衰表現(xiàn)現(xiàn)者,可用毒毒毛旋花花子甙KK0.1125mmg稀釋釋后靜脈脈注射。 （7）防治治消化道道出血:口服硫硫糖鋁。 （8）出現(xiàn)現(xiàn)休克時時應(yīng)針對對病因采采取相應(yīng)應(yīng)的措施施。 （9）加強(qiáng)強(qiáng)營養(yǎng)支支持治療療,搶救時時,常規(guī)給給患者鼻