拇外翻的手術(shù)治療方案的選擇

1、 拇外翻的手術(shù)治療方案的選擇 吉油總醫(yī)院骨二科 范立、概述二、術(shù)前相關(guān)輔助檢查三、手術(shù)具體方案的選擇和實(shí)施方法四、手術(shù)相關(guān)考慮因素五、拇外翻手術(shù)路徑圖：目標(biāo)：通過(guò)系統(tǒng)檢查跖趾向外偏移的程度、第一跖骨旋前角度，拇外翻所合并跖骨之間的拇外翻的角度改變。結(jié)合考慮內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)增生，跖骨移位以及第一跖趾關(guān)節(jié)的軟組織平衡、關(guān)節(jié)周圍的協(xié)調(diào)性，綜合地考慮諸多因素，去合理選擇手術(shù)設(shè)計(jì)，為拇外翻的患者達(dá)到一個(gè)很好的矯形作用，減輕疼痛，避免復(fù)發(fā)。一、概述拇外翻是發(fā)病率較高的疾病，尤其女性。與穿高跟鞋有關(guān)，遺傳因素發(fā)揮的作用也很大。足的內(nèi)側(cè)柱對(duì)于下肢穩(wěn)定發(fā)揮很重要的作用，尤其前足第一跖趾關(guān)節(jié)，

2、這個(gè)部位是先天畸形和后天畸形最為常見(jiàn)的部分。第 1 2 跖骨間角度正常上限是 8 9，第 1 跖趾關(guān)節(jié)角度正常上限是 1 5 20，這兩個(gè)角度的測(cè)量和了解對(duì)手術(shù)方式的設(shè)置具有決定性。當(dāng)拇指外翻的角度增大超過(guò) 3 0 35 ，拇指會(huì)發(fā)生旋前的畸形，拇外展肌向足底移位，拇內(nèi)收肌牽拉拇趾外翻，使內(nèi)側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)支持結(jié)構(gòu)力量減弱，跖骨頭相對(duì)籽骨內(nèi)移，反之，也同樣籽骨相對(duì)于趾骨頭外移。同時(shí)拇短屈肌、拇長(zhǎng)屈肌，拇內(nèi)收肌和拇長(zhǎng)伸肌增加的外翻力臂，進(jìn)而加重畸形。脛側(cè)籽骨與第一跖骨頭騎跨部分因壓力而變平，腓側(cè)籽骨向外側(cè)移位，移位到第一跖骨間區(qū)?；颊呱眢w負(fù)荷從第一跖骨移位到其他跖骨頭，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛，痛性胼胝和

3、應(yīng)力性骨折發(fā)生。在設(shè)計(jì)手術(shù)角度方式的時(shí)候，要考慮很多畸形的相關(guān)因素來(lái)具體設(shè)計(jì)手術(shù)的方式。對(duì)于嚴(yán)重的拇外翻患者，還會(huì)發(fā)生第二趾錘狀趾、趾重疊。第一跖趾關(guān)節(jié)還會(huì)伴有跖趾關(guān)節(jié)炎的改變。對(duì)于這樣嚴(yán)重的拇外翻，就考慮第一跖趾和第二跖趾同時(shí)矯形。二、術(shù)前相關(guān)檢查術(shù)前對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，以及影像學(xué)的評(píng)估。必備的片子是負(fù)重位的、背跖位的、前足位的、前足位的正位片、負(fù)重位的側(cè)位片、還要非負(fù)重位的外斜位片、以及趾骨位片。通過(guò)這 4 個(gè)角度的 X 射線片的檢查就可以幫組分析判斷拇外翻的程度以及伴隨拇外翻所出現(xiàn)的各種前足的畸形，去了解生物力學(xué)的改變，去幫助設(shè)計(jì)手術(shù)的方式。國(guó)際上為了使這種測(cè)量標(biāo)化，規(guī)定沿著

4、第一跖骨的內(nèi)外側(cè)比值去劃定它在 X 光片上明確的標(biāo)志，兩個(gè)連線中點(diǎn)就是第一跖骨的中軸線所決定的位置。同樣的道理，可以把第一跖骨以及第二跖骨中軸線都標(biāo)志出來(lái)，這樣就可以測(cè)量拇外翻的角度，以及第一、第二跖骨之間所存在的角度。如下面圖片顯示。三、手術(shù)具體方案的選擇和實(shí)施方法拇外翻到目前為止，有文獻(xiàn)記載、可查的、經(jīng)常操作的也將近有 130 多種手術(shù)方式。實(shí)際上在臨床操作過(guò)程中，無(wú)非是軟組織手術(shù)，還有截骨的手術(shù)各種組合。（一）拇外翻軟組織的矯形手術(shù)1 、手術(shù)指征30 50 歲的女性，有拇外翻的臨床癥狀；2.第一跖骨和拇趾外翻角度在 15 25 ，不能超過(guò) 25 ；第 1 2 跖骨間角度小于 13 ，跖骨

5、內(nèi)翻的角度不要太大；趾骨間外展角度小于 15 ，沒(méi)有跖趾關(guān)節(jié)退行性改變，保守治療失敗。對(duì)于這樣一個(gè)輕度的拇外翻的患者，是可以通過(guò)軟組織的矯形手術(shù)來(lái)達(dá)到拇外翻矯正。2 、術(shù)式這張圖片所列舉的就是一種拇外翻的軟組織矯形手術(shù)，命名McBride矯形手術(shù)。左邊是常規(guī)的第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)的切口，然后剝離開皮下組織以后，顯示出關(guān)節(jié)囊，從右邊圖片可以看出關(guān)節(jié)囊的情況。軟組織手術(shù)實(shí)際上做的主要是把第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增生的骨贅去除。中間圖顯示的就是把拇內(nèi)收肌從跖骨的支點(diǎn)勒斷，做一個(gè)內(nèi)側(cè)的松解，還可以通過(guò)這個(gè)切口把腓側(cè)的跖骨進(jìn)行切除。綜合了第一跖趾關(guān)節(jié)的外側(cè)骨贅的切除，拇內(nèi)收肌的勒斷，腓側(cè)的跖骨的切除，包括還有做拇外

6、展肌的移位，構(gòu)成的軟組織矯形術(shù)就叫做McBride矯形手術(shù)。為了確保拇外翻畸形能夠矯正，往往在手術(shù)后 6 周之內(nèi)，要在第一跖骨和第二跖骨之間，放置硅膠墊，使拇指保證正常的角度，對(duì)于軟組織的手術(shù)，起著十分重要作用。（二）Keller手術(shù)將軟組織的矯形手術(shù)和截骨的手術(shù)結(jié)合起來(lái)的，也是骨科最用的Keller手術(shù)，關(guān)節(jié)成形手術(shù)。1 、Keller手術(shù)的指征適合于 50 歲以上患者，中重度拇外翻畸形 ，外翻的角度在 3 0 45，第 1 、 2 跖骨間角度小于 13，提示第 1 跖骨的外翻角度只是輕中度內(nèi)翻；另外患者穿任何鞋子都會(huì)導(dǎo)致疼痛，患者穿鞋的類型嚴(yán)重受限；第一跖趾關(guān)節(jié)面不平整，軟骨退行性改變，合

7、并第一跖趾關(guān)節(jié)炎；趾骨相對(duì)跖骨頭向外半脫位，籽骨嚴(yán)重移位。2、術(shù)式上方 A 圖所顯示的就是Keller手術(shù)的具體的操作，除了要進(jìn)行第一跖趾關(guān)節(jié)、跖骨頭骨贅隆起切掉以后，主要對(duì)構(gòu)成跖趾關(guān)節(jié)的跖骨的脛段進(jìn)行一個(gè)囚籠性的截骨，通過(guò)截骨以后可以矯正第一跖趾關(guān)節(jié)外翻的角度。在這個(gè)基礎(chǔ)上也可以做拇外展肌的移位、拇內(nèi)收肌的勒斷來(lái)幫助協(xié)調(diào)周圍軟組織的平衡，幫助維持拇外翻肌的矯正。（三）第一跖骨截骨的矯形術(shù)1 、Mitchell截骨術(shù)包括去除第一跖趾關(guān)節(jié),趾骨頭外側(cè)增生的骨贅，同時(shí)對(duì)第一跖骨骨干的遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨,截骨后要把截骨的遠(yuǎn)節(jié)端向外側(cè)移位,來(lái)使趾骨頭不同的片段之間有成角,然后把內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊做縫合,這是Mit

8、chell截骨術(shù)核心操作步驟。上面顯示Mitchell截骨術(shù)的整個(gè)過(guò)程。同樣這是敞開的一個(gè)切口，關(guān)節(jié)囊可以做成 V 型切口，然后把類似骨銳切除。最關(guān)鍵的就是第一趾骨頭區(qū)域的雙重結(jié)構(gòu)，第一層往往是不完全的勒斷，第二層是一個(gè)完全的勒斷，這樣的情況下可以趾骨頭向外的移位，來(lái)保證拇外翻畸形的矯正，然后再緊縮、縫合、內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊來(lái)形成一個(gè)穩(wěn)固的作用。需注意過(guò)度縮短，背側(cè)移位，產(chǎn)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛，尤其是背側(cè)成角的畸形。2 、 Chevron 截骨術(shù)這種截骨術(shù)的臨床特點(diǎn)是幾乎和 Mitchell 截骨在同樣的位置，但是它比 Mitchell 截骨還要靠近趾骨頭的遠(yuǎn)端，在要垂直面上做一個(gè) V 形的截骨。實(shí)際上截

9、骨的位置在趾骨頭和頸之間，這樣保證截骨是在松質(zhì)骨之間進(jìn)行，而且這種截骨術(shù)不需要內(nèi)固定就能維持這種結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。截骨術(shù)之后就可以把內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊和骨的外聯(lián)肌腱縫合，起到固定的作用。Chevron 截骨術(shù)的手術(shù)指征，往往是小于 50 歲的病人，拇外翻的畸形的角度一定要小于 40，第一、二跖骨的角度要小于 20。 Chevron 截骨術(shù)現(xiàn)在認(rèn)為要比 Mitchell 截骨術(shù)要有很多的優(yōu)越性。 Chevron 截骨術(shù)優(yōu)勢(shì)就是跖骨頸部的截骨，而是完全是松質(zhì)骨截骨，不會(huì)導(dǎo)致第一跖骨長(zhǎng)度的變化，而且這種具有內(nèi)在的穩(wěn)定性，完全可以通過(guò)關(guān)節(jié)囊的緊縮縫合，來(lái)加固截骨的穩(wěn)定性作用。發(fā)生畸形愈合的幾率就會(huì)降低，保證了拇

10、外翻的矯正效果。上面展示的就是 Chevron 截骨術(shù)?？梢钥吹揭彩浅Ｒ?guī)的皮膚 V 切口，顯露關(guān)節(jié)囊。同樣把內(nèi)側(cè)的第一趾骨頭的外側(cè)的骨贅去掉，把跖骨頭的頭頸之間做 V 型的截骨。把周圍的組織向內(nèi)推移，來(lái)保證移位。不需要在內(nèi)部固定的情況下緊縮好關(guān)節(jié)囊，就可以達(dá)到校正的作用。3 、Chevron-Akin雙重截骨術(shù)當(dāng)合并有更為嚴(yán)重的拇外翻畸形的時(shí)候，或者當(dāng)?shù)谝货殴且泊嬖谕庹够蔚那闆r下，就要聯(lián)合進(jìn)行第一跖骨的截?cái)嗟慕毓?，?jiǎn)稱叫Chevron-Akin雙重截骨術(shù)。這種截骨術(shù)可以對(duì)中度、中輕度的拇外翻矯形術(shù)發(fā)揮很重要的作用。但是不能用于籽骨發(fā)生嚴(yán)重的半脫位的晚期，第一、二跖骨的角度過(guò)寬的情況下切忌用。

11、具體的操作步驟是在暴露完關(guān)節(jié)囊之后，在第一跖骨頭位置上，頭頸結(jié)合部松質(zhì)骨的區(qū)域里做一個(gè) V 形的截骨。這個(gè) V 形的截骨，背部的截骨一定要比足底部的截骨短，移動(dòng)到所需要的角度由螺釘來(lái)固定這種改良的接骨，通過(guò)這種螺釘?shù)墓潭ǜ芫S護(hù)好固定的效果。做完截骨之后，再根據(jù)術(shù)前所測(cè)量的第一跖骨外翻的角度，做一個(gè)第一趾骨的類似于楔形的截骨。這樣就達(dá)到第一跖骨與第一趾骨的雙重的截骨來(lái)保證拇外翻得到確切的矯正。此外，還可以做第一跖骨的近端的截骨，往往沒(méi)有明顯的第一跖趾關(guān)節(jié)的退行的改變，拇外翻的角度大于 30，第一、二跖骨的角度大于 10，甚至可以測(cè)量第一和第五跖骨之間的角度大于 30，拇外翻畸形大于 30，往往

12、對(duì)于第一跖骨的近端的截骨會(huì)有很好的效果。同時(shí)，除了這個(gè)截骨術(shù)之外，第一跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的軟組織調(diào)節(jié)手術(shù)，比如說(shuō)外展肌的松解移位，包括內(nèi)收肌的勒斷，松解外側(cè)的支持結(jié)構(gòu)，同時(shí)進(jìn)行來(lái)幫助鞏固維持骨外翻的效果，保證拇指周圍的肌力的平衡和動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。這張圖片顯示第一跖骨近端截骨的 4 種不同方式。 A 圖顯示的是跟骨干縱軸垂直截骨，然后螺釘固定，正因?yàn)槠由巷@示的是一條直線，實(shí)際上具體操作的時(shí)候只做第一跖骨近端截骨，這樣不僅僅能幫助矯正外展畸形，還能幫助解決旋轉(zhuǎn)畸形的情況。 B 圖所顯示的就是近端的 Chevron 截骨，做一個(gè) V 型的截骨，然后移位到矯正的角度，用螺釘來(lái)固定截骨。 C 圖 Ludlof

13、f 截骨術(shù)，實(shí)際上是一種楔形的截骨術(shù)，把背側(cè)的骨干和足底的骨干進(jìn)行旋轉(zhuǎn)移位，用螺釘固定。 D 圖就是 Scarf 截骨術(shù)，是 Z 形截骨術(shù)，把第一跖骨做一個(gè) Z 形截骨，構(gòu)成一個(gè)上下能夠活動(dòng)的折頁(yè)性結(jié)構(gòu)，然后能夠調(diào)整角度，進(jìn)一步來(lái)固定。第一跖骨的截骨術(shù)所有的截骨術(shù)都需要采用松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定來(lái)穩(wěn)固。這張圖片顯示的就是chevron的第一跖骨近端的截骨術(shù)。 A 圖是術(shù)前測(cè)量的骨外翻的畸形的角度，第一跖趾關(guān)節(jié)外翻的角度，以及第一、二跖趾之間的角度。右邊這張 X 光片給顯示的就是截骨手術(shù)之后，這兩個(gè)角度得到了明顯的縮小和矯正，同時(shí)第一跖骨在截骨線上用一枚螺釘來(lái)固定。測(cè)量以后，拇外翻的角度矯正到了 10

14、，跖骨間角度恢復(fù)到了 7，基本上達(dá)到了正常的范圍之內(nèi)，同時(shí)螺釘?shù)墓潭ㄒ舶l(fā)揮了很好的作用。這張圖片顯示的就是 Scarf 截骨術(shù)，從圖片的 A 、 B 、 C 、 D 、 E 不同的手術(shù)步驟里面可以看出怎樣來(lái)選擇截骨面?；氐剿轿?，去選擇跖骨縱軸的截骨線，然后沿著矢狀位再做 Z 形的兩邊的截骨線。這樣構(gòu)成第一跖骨的活動(dòng)性之后，擺正拇外翻的位置，再用螺釘固定，也能發(fā)揮很好的作用。這張圖片顯示的是 Ludloff 截骨術(shù)，特點(diǎn)是第一跖骨靠近基底部做一個(gè) V 形的截骨。實(shí)際上也是丘隆要大一點(diǎn)弧度的截骨以后，實(shí)際上也就構(gòu)成了兩個(gè)骨頭段的旋轉(zhuǎn)矯形，然后螺釘固定。另外一種就是第一跖骨近端的丘隆性的截骨，這種

15、截骨對(duì)技術(shù)要求較高，可以矯正第一、二跖骨之間的角度， 2 0 25以下才可以矯正。另外它可以矯正拇外翻畸形的角度達(dá)到 4 0 45，所以第一跖骨近端丘隆性截骨，再加上第一跖趾關(guān)節(jié)軟組織調(diào)節(jié)手術(shù)，還是可以發(fā)揮很大的作用的，但是技術(shù)要求是較高的。除了對(duì)第一跖骨近端以及遠(yuǎn)端的截骨術(shù)以外，對(duì)于合并有跖骨本身有外展角度過(guò)大的情況下，還可以趾骨近端的截骨術(shù)。指征是年齡大于 55 歲老齡患者，拇外翻的角度過(guò)大以外，跖骨之間外翻的角度也是過(guò)大。拇外翻的角度不要超過(guò) 25，跖骨之間的角度小于 13，這種情況下往往會(huì)獲得很好的效果。對(duì)于單獨(dú)采用第一跖骨近端截骨術(shù)的患者要嚴(yán)格的遵守這些指征，才能很好的減輕局部的疼痛

16、。而對(duì)于這種第一跖骨近端截骨術(shù)，也叫做Akins術(shù)。它的禁忌證包括，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能采用這種截骨術(shù)；對(duì)于中度到重度的第一跖趾關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎患者，不能單獨(dú)采用Akins截骨術(shù)；對(duì)于這種跖骨間的角度超過(guò) 13，或者是拇外翻的角度大于 30，嚴(yán)重的拇外翻情況下，不能單獨(dú)采用Akins截骨術(shù)；同時(shí)對(duì)于脛側(cè)的籽骨向外側(cè)伴脫位超過(guò)了籽骨干的 50% 寬度的情況下也不適合采用Akins截骨術(shù)；此外，對(duì)于第一跖骨骨垢沒(méi)有閉合的患者，拇外翻畸形的患者，由于骨垢沒(méi)有閉合也不能采用Akins截骨術(shù)。上圖顯示的是Akins截骨術(shù)具體的操作過(guò)程。術(shù)前的測(cè)量初步的估算所做的楔形截骨的角度的大小，截完以后可以恢復(fù)生理

17、性的跖骨外翻的角度，往往需要避免的是截骨角度不足，或者導(dǎo)致外翻矯正不充分。如果截骨角度過(guò)大，又會(huì)導(dǎo)致外翻矯枉過(guò)正，導(dǎo)致內(nèi)翻出現(xiàn)的情況。所以往往手術(shù)前的計(jì)劃，手術(shù)中問(wèn)題的評(píng)估，會(huì)發(fā)揮很重要的作用。上圖顯示的是輕度的拇外翻畸形的患者，根據(jù)第一跖骨的左側(cè)內(nèi)有畸形的改變，單純的采用Akins截骨術(shù)?？吹?A 還是可以發(fā)揮很好的作用。對(duì)于 B 圖來(lái)說(shuō)，這個(gè)單純的拇外翻，并沒(méi)有第一跖骨之間的改變，就不太適合用Akins截骨術(shù)。對(duì)于更為嚴(yán)重的第一跖骨關(guān)節(jié)的拇外翻畸形，甚至第一跖骨關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎，其他的伴發(fā)疾病的情況下，可能更好的指征就是做第一跖骨關(guān)節(jié)的融合術(shù)，來(lái)減輕患者的痛苦。這是一個(gè) 46 歲的女性，存在拇

18、外翻畸形。第一趾骨頭已經(jīng)發(fā)生一點(diǎn)半脫位，做了第一跖骨關(guān)節(jié)融合術(shù)后一年，矯形也發(fā)揮了很好的作用。做了融合術(shù)后，第一跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)度就會(huì)降低，會(huì)對(duì)生活中的穿鞋、穿襪基本的動(dòng)作有影響。所以，能夠通過(guò)以上的截骨術(shù)或者是軟組織矯形術(shù)為患者盡量的矯正外翻畸形，減輕疼痛，盡量不要采用第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。如果有融合術(shù)的指征，責(zé)無(wú)旁貸的需要去考慮融合術(shù)時(shí)，也可以做這樣的手術(shù)。四、對(duì)一個(gè)拇外翻的病人做矯形手術(shù)時(shí)，要考慮哪些因素？首先要考慮第一跖趾向外偏移的程度，也就是拇外翻的程度，還要考慮拇指內(nèi)翻的傾向到底有多少，還要考慮第一跖骨旋前多少度，或者是兩者都存在的情況下，要考慮矯正。還要考慮拇外翻所合并跖骨之間的拇外

19、翻的角度改變。當(dāng)然第一跖趾關(guān)節(jié)炎，活動(dòng)度受限也在考慮的范圍之內(nèi)，相對(duì)于其他跖骨的長(zhǎng)度都是術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中操作需要重點(diǎn)考慮。此外，內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)增生，跖骨移位以及第一跖趾關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，或者關(guān)節(jié)內(nèi)源性或者是外源性的肌肉和進(jìn)展平衡，以及關(guān)節(jié)周圍的協(xié)調(diào)性，都是重點(diǎn)考慮的。只有綜合的考慮這么多因素，去綜合選擇手術(shù)設(shè)計(jì)，才能真正的為拇外翻的患者達(dá)到一個(gè)很好的矯形作用，減輕疼痛，避免復(fù)發(fā)。五、拇外翻手術(shù)路徑圖：拇外翻小于 25畸形的患者，光滑的關(guān)節(jié)面，第一跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面沒(méi)有受累，Chevron 截骨術(shù)或Mitchell 截骨術(shù)；合并第一跖趾關(guān)節(jié)的退行性改變，遠(yuǎn)端的軟組織重排的手術(shù)，同時(shí)選擇 Chevron 截骨術(shù)和 Mitchell 截骨術(shù)拇外翻畸形在 25 40之間如果關(guān)節(jié)面平整Chevron 截骨術(shù)和 Akin 截骨術(shù)相結(jié)合雙重截骨術(shù)，Mitchell 截骨術(shù)。如果第一跖趾關(guān)節(jié)是一個(gè)不平整的關(guān)節(jié)面，選擇第一跖骨近端的截骨術(shù)和軟組織調(diào)整手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，單獨(dú)選擇 Mitchell 截骨術(shù)更為嚴(yán)重的拇外翻畸形，大于 40以上的拇外翻畸形。如果第一跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面沒(méi)有受累，是一個(gè)平整的關(guān)節(jié)面，雙重截骨術(shù)可以是 Akin 截骨術(shù)和 chevron 截骨術(shù)結(jié)合， Akin 截骨術(shù)和第一跖骨截骨術(shù)的結(jié)合， Akin 截骨術(shù)