齊魯醫(yī)學(xué)病區(qū)主要環(huán)節(jié)工作規(guī)范

1、 病區(qū)主要環(huán)節(jié)工作規(guī)范2021/9/301檢 診 1、病人入院，在完成住院須知的同時(shí)，值班醫(yī)師立即對(duì)病人進(jìn)行檢診。采集病史要全面、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出。在采集病史基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)的全面體檢。按要求完成全部醫(yī)療工作。2、所有病人進(jìn)行血、尿常規(guī)檢查，其他檢查項(xiàng)目按單病種質(zhì)控規(guī)定執(zhí)行。3、根據(jù)需要及時(shí)開(kāi)具檢查申請(qǐng)單，要求指征嚴(yán)格、部位準(zhǔn)確、內(nèi)容全面。急危重病人，可申請(qǐng)急檢。急檢范圍和發(fā)報(bào)告時(shí)間按檢驗(yàn)科急診檢查細(xì)則等醫(yī)技科室相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2021/9/302檢 診4、不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無(wú)記錄、不搶救將病人直接轉(zhuǎn)入他科。入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)到他科治療者，住院病歷應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室完成，但轉(zhuǎn)出科室完成轉(zhuǎn)

2、出記錄及首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)；超過(guò)24小時(shí)者，由首收科室完成住院病歷及轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄。遇危重病人的誤收，首收科室要積極搶救，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。5、遇危重病人入院，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，病情需要請(qǐng)求急會(huì)診，檢診醫(yī)生應(yīng)陪同上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診醫(yī)生再次檢診。2021/9/303查 房 1、查房前護(hù)士須清除病房陪伴，查房要求按規(guī)范程序進(jìn)行。查房規(guī)范：（1）由管床醫(yī)師會(huì)同護(hù)士（長(zhǎng)）準(zhǔn)備好體檢及操作器械。（2）進(jìn)入病房前先敲門(mén)，然后由管床醫(yī)師向病人自我介紹或介紹查房的上級(jí)醫(yī)師。（3）管床醫(yī)師匯報(bào)病情，提出初步意見(jiàn)及需要解決的問(wèn)題。（4）上級(jí)醫(yī)師提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，管床醫(yī)師做好記錄并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審修簽字。20

3、21/9/304查 房2、晨間查房：住院醫(yī)師每日晨間查房一次，如有上級(jí)醫(yī)師查房，管床醫(yī)師應(yīng)事先查看病人并匯報(bào)病史，上級(jí)醫(yī)師對(duì)分管病人查房每周不少于二次，科主任對(duì)全科病人查房每周不少于兩次，重點(diǎn)對(duì)新入院病人、危重病人及診斷不明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行查房，提出診治意見(jiàn)。一般病人入院24小時(shí)內(nèi),急診病人8小時(shí)內(nèi),危重病人隨時(shí)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。2021/9/305查 房3、下午查房：住院醫(yī)師在下午上班后和下班前對(duì)分管病人進(jìn)行全面巡查，特別是觀察危重、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后病人的病情變化。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效，收集重要檢查結(jié)果并作分析與相應(yīng)處理，特殊處理須有記載。向值班醫(yī)生交待分管病人需要

4、注意的觀察事4、夜間查房：夜班接班醫(yī)生必須進(jìn)行所有病人的巡視和對(duì)危重病人的連續(xù)檢查工作。晚上12時(shí)后方可睡覺(jué)，睡覺(jué)前必須全面查看病人。遇有病情發(fā)生變化，應(yīng)迅速查看并采取緊急措施。必要時(shí)要請(qǐng)示報(bào)告或請(qǐng)求會(huì)診。同時(shí)對(duì)夜間進(jìn)行的診療工作做好病程記錄和交班工作。2021/9/306查 房5、急、危、重癥的查房：根據(jù)病情需要，隨時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)病情變化給予及時(shí)有效處理，隨時(shí)記錄。所有醫(yī)師原則上對(duì)自己分管的急、危、重病人進(jìn)行夜間查房6、假日查房：病區(qū)醫(yī)師要堅(jiān)持節(jié)假日查房，完成查房后的相關(guān)處理。2021/9/307會(huì) 診1、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出會(huì)診要求，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，填好會(huì)診申請(qǐng)單，提出會(huì)診目的后送出。會(huì)

5、診醫(yī)生應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)在經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師陪同下完成會(huì)診。2、急會(huì)診：病人病情需要急會(huì)診時(shí)，及時(shí)開(kāi)具會(huì)診單，注明“急”字，申請(qǐng)時(shí)間具體到分，同時(shí)用電話(huà)邀請(qǐng)。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，如本人不能前往，應(yīng)電話(huà)詢(xún)問(wèn)或商派相應(yīng)醫(yī)師。急會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)配合。危重?fù)尵然蛐杈o急處置時(shí)提出急會(huì)診，不得隨意擴(kuò)大急會(huì)診范圍。2021/9/308會(huì) 診3、應(yīng)邀醫(yī)師在執(zhí)行會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出處置意見(jiàn)，若遇特殊情況，及時(shí)向本科上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、全院會(huì)診：入院7天不能確診或者危重病人，由申請(qǐng)科主任提出全院會(huì)診，確定會(huì)診時(shí)間及人員，報(bào)送醫(yī)務(wù)部。非緊急情況，應(yīng)提前一天將會(huì)診病例的病情摘要發(fā)給參加會(huì)診人員。全院會(huì)診一般由申

6、請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加，主治醫(yī)師報(bào)告病例，經(jīng)管主治醫(yī)師做好討論記錄。2021/9/309會(huì) 診5、院外會(huì)診：遇本院不能解決的問(wèn)題，由科主任提出，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)院長(zhǎng)和（或）醫(yī)務(wù)部人員參加。6、會(huì)診和急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師要及時(shí)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，提出診治措施。2021/9/3010會(huì) 診7、會(huì)診醫(yī)師必須是五年住院醫(yī)師以上者，急會(huì)診必須是主治醫(yī)師及以上者。8、會(huì)診單由指定護(hù)士送給會(huì)診醫(yī)師或會(huì)診科室，要有交接簽字手續(xù)。發(fā)現(xiàn)規(guī)定時(shí)間內(nèi)沒(méi)有會(huì)診時(shí)，會(huì)診申請(qǐng)醫(yī)師負(fù)責(zé)再次落實(shí)會(huì)診。9、會(huì)診后經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要做好會(huì)

7、診病程記錄。2021/9/3011病例討論1、病例討論由科室主任主持，經(jīng)管主治醫(yī)師報(bào)告病例并做好討論記錄。2、一般死亡病例在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論；意外或特殊死亡病例在24小時(shí)內(nèi)必須進(jìn)行死亡討論，由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人參加。討論情況記入病歷。2021/9/3012病例討論3、中等以上手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論。特別是重大、致殘、新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。4、對(duì)3天未確診的疑難病例，組織科內(nèi)討論；7天未確診者，組織全院討論。20

8、21/9/3013治 療 1、各種治療方案的實(shí)施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。醫(yī)囑由具有處方權(quán)醫(yī)師簽字后生效，嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑，嚴(yán)禁代簽。2、醫(yī)生合理開(kāi)具醫(yī)囑，掌握分級(jí)護(hù)理的意義、病危、陪護(hù)的指征、各類(lèi)藥物、特殊診療檢查手段的適應(yīng)證、禁忌證。3、醫(yī)生醫(yī)囑一般于晨間查房后開(kāi)出，除個(gè)別特殊病例外，全科醫(yī)囑應(yīng)于上班后兩小時(shí)內(nèi)結(jié)束。2021/9/3014治 療4、新入院平診病人應(yīng)于半小時(shí)內(nèi)開(kāi)出醫(yī)囑，急診病人即時(shí)開(kāi)出醫(yī)囑。5、除搶救和手術(shù)外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，否則護(hù)士應(yīng)拒絕執(zhí)行。緊急需要下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行前須復(fù)誦核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行，并記錄。事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)上。6、合理用藥，注意抗生素、激素、劇毒藥物的療效和毒副

9、作用。并履行有關(guān)告知義務(wù)。7、貴重、自費(fèi)藥品及耗材的應(yīng)用須嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，貴重藥品交病人保管。2021/9/3015治 療8、醫(yī)生嚴(yán)格掌握醫(yī)囑的應(yīng)用時(shí)間，根據(jù)病情變化及時(shí)修改，如護(hù)理級(jí)別、陪護(hù)、監(jiān)測(cè)生命體征時(shí)間間隔、抗生素靜脈推注及心電監(jiān)護(hù)時(shí)間等，要求在病程記錄中注明修改理由。9、醫(yī)生從嚴(yán)掌握輸液指征，尤其要控制盲目靜滴抗生素和無(wú)指征輸血，兩聯(lián)使用抗生素須經(jīng)主治以上同意，三聯(lián)或第三代抗生素的應(yīng)用經(jīng)主任同意。10、醫(yī)囑中須注明輸液滴速，醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)常到床邊觀察病情，根據(jù)病情變化調(diào)整輸液速度及輸液量。2021/9/3016治 療11、藥物混合使用時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌。12、醫(yī)生從事各種換藥、

10、穿刺、介入性診療等無(wú)菌操作時(shí)，必須戴口罩、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范。2021/9/3017危重病人的搶救 1、病人病情突然變化，經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行處置并向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部。2、隨時(shí)向家屬告知患者的病情變化及預(yù)后，并發(fā)出病危通知單。3、涉及非專(zhuān)科的疾病，應(yīng)立即向?qū)？粕暾?qǐng)急會(huì)診。2021/9/3018危重病人的搶救4、病人病情需要，條件允許，應(yīng)轉(zhuǎn)搶救室。5、各科室落實(shí)備班人員安排，備班人員應(yīng)在需要參與搶救時(shí)及時(shí)到位。6、科室各種搶救設(shè)施完備，狀態(tài)正常。搶救藥品品種齊全、數(shù)量充足。均由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期核查并簽名。2021/9/3019病歷書(shū)寫(xiě) 1、病歷書(shū)寫(xiě)必須嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病

11、歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、出院病歷必須按規(guī)定時(shí)間完成，并要將出院小結(jié)交給病人，詳細(xì)記錄治療經(jīng)過(guò)、主要輔檢結(jié)果、主要診斷、出院帶藥、出院后注意事項(xiàng)及隨診事宜。3、病人所需一切病歷資料，必須到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)。4、開(kāi)具醫(yī)療診斷證明書(shū)須經(jīng)科主任審核簽閱，醫(yī)務(wù)部蓋章。2021/9/3020值班與交接班1、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班期間全科病人的處置和相關(guān)記錄，如急癥手術(shù)、急診會(huì)診、新入院病人、重癥病人的觀察治療等。2、值班醫(yī)師要做好病房管理工作，協(xié)助護(hù)士清理探視人員，準(zhǔn)時(shí)關(guān)燈，保持病區(qū)安靜，睡覺(jué)時(shí)間不得早于晚上12：00時(shí)，遇重大問(wèn)題及時(shí)上報(bào)處理。3、值班醫(yī)師要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告，于晨會(huì)時(shí)報(bào)告病人流動(dòng)情況、危

12、重、手術(shù)前后、特殊檢查病人的病情變化等。2021/9/3021值班與交接班4、危重病人、手術(shù)病人和所有新病人，值班醫(yī)生要書(shū)寫(xiě)交班事項(xiàng)并在床頭向值班醫(yī)師交5、值班人員要堅(jiān)守崗位，因會(huì)診、手術(shù)等治療任務(wù)離開(kāi)病區(qū)要向護(hù)士交待去向、事由，必要時(shí)，應(yīng)有其他醫(yī)師在場(chǎng)方能離開(kāi)。嚴(yán)禁脫崗、串崗及酒后上崗。夜間值班最遲應(yīng)于次晨上班前1小時(shí)巡視病房，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告，整理值班室及醫(yī)生辦公室。2021/9/3022輔助檢查1、熟悉各項(xiàng)輔助檢查適應(yīng)證，禁止不必要的檢查和濫開(kāi)昂貴檢查。2、熟悉特殊送檢標(biāo)本的取材方法及送檢時(shí)間（如痰培養(yǎng)、病理標(biāo)本檢查），開(kāi)具醫(yī)囑，向護(hù)士交待并及時(shí)送檢。3、認(rèn)真填寫(xiě)各種申請(qǐng)單，要求一般項(xiàng)目

13、齊全、內(nèi)容完整、部位準(zhǔn)確，及時(shí)查詢(xún)檢查結(jié)果，認(rèn)真粘貼于病歷。病人出院時(shí)檢查結(jié)果未回，應(yīng)告之病人，保持與病人間的聯(lián)系。2021/9/3023輔助檢查4、欠費(fèi)病人若非搶救或未經(jīng)醫(yī)院同意，不得申請(qǐng)大型檢查項(xiàng)目。5、危重病人進(jìn)行特殊輔檢及治療，醫(yī)師應(yīng)向家屬交待可能并發(fā)事件并作好記錄，要求醫(yī)務(wù)人員隨同前往。6、急診檢查單開(kāi)出后，經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)收集檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄。7、輸血前檢查轉(zhuǎn)氨酶、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒。2021/9/3024病人住院管理及出、轉(zhuǎn)院、死亡病人管理 1、醫(yī)師有責(zé)任協(xié)助護(hù)士做好日常病人管理。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保密制度，不得當(dāng)著病人議論、指責(zé)工作人員及醫(yī)院的工作。2、入院時(shí)護(hù)

14、士應(yīng)向病人介紹住院須知，對(duì)違反病區(qū)管理規(guī)定的病員，醫(yī)師要及時(shí)通知家屬及單位，共同做好患者的工作。3、病人不得隨意離院，如特殊情況，且病情允許者，須經(jīng)管醫(yī)師同意，告之有關(guān)事項(xiàng)并履行登記簽名手續(xù)。2021/9/3025病人住院管理及出、轉(zhuǎn)院、死亡病人管理4、病人出院須由上級(jí)醫(yī)師同意，一般情況下出院前一日下達(dá)醫(yī)囑。病人出院時(shí)，醫(yī)師應(yīng)向病人遞交出院小結(jié)及交待出院后注意事項(xiàng)，并征求病員對(duì)醫(yī)院工作的意見(jiàn)。5、一般病人出院帶藥以一周量為限，慢性疾病不超過(guò)半月；自費(fèi)病人超量帶藥，病歷中須有病人簽字；醫(yī)保病人出院帶藥，不得超過(guò)一周，原則上藥費(fèi)不超過(guò)200元。6、病人轉(zhuǎn)院時(shí)必須由科主任審批、簽字并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，負(fù)

15、責(zé)醫(yī)師應(yīng)遞交出院小結(jié)。遇重病人，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向護(hù)送者交待病情、途中注意事項(xiàng)及搶救措施等，并要求患者或委托人簽字。2021/9/3026病人住院管理及出、轉(zhuǎn)院、死亡病人管理7、死亡病人：病人經(jīng)搶救無(wú)效，負(fù)責(zé)搶救醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查心音、呼吸、瞳孔和角膜反射，進(jìn)行心電圖的檢查，并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任，才能確定病人死亡。病人死亡后及時(shí)書(shū)寫(xiě)死亡記錄，填寫(xiě)死亡通知書(shū)。8、醫(yī)師在病人出院時(shí)，認(rèn)真檢查醫(yī)院感染、傳染病、傷害監(jiān)測(cè)的報(bào)卡情況，做到按規(guī)定及時(shí)登記上報(bào)。2021/9/3027術(shù) 前 1、對(duì)手術(shù)病人應(yīng)及時(shí)明確診斷，手術(shù)者在術(shù)前必須親自檢查病人。2、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征、禁忌征和手術(shù)時(shí)機(jī)。3、對(duì)中等以上手術(shù)病人、

16、搶救病人、高齡病人及伴有嚴(yán)重疾病患者，要做好術(shù)前討論，確定手術(shù)方案，估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和問(wèn)題，做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備。4、做好術(shù)前的醫(yī)療護(hù)理工作，尤其注重全麻前禁飲食或胃管減壓的工作。2021/9/3028術(shù) 前5、做好術(shù)前談話(huà)和病人思想工作，交待手術(shù)方案及術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，簽手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)，嚴(yán)禁涂改。6、對(duì)探查性手術(shù)，要有主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任手術(shù)者，制定切實(shí)可行的手術(shù)方案和應(yīng)急措施。7、做好手術(shù)安排，嚴(yán)格執(zhí)行特殊手術(shù)審批制度，對(duì)特殊病人要與麻醉科及有關(guān)專(zhuān)科共同討論手術(shù)方案。2021/9/3029術(shù) 中1、在科主任的指導(dǎo)下，嚴(yán)格按手術(shù)分級(jí)審批制度確定手術(shù)者、助手。2、手術(shù)者務(wù)必熟悉手

17、術(shù)過(guò)程，未當(dāng)過(guò)某種手術(shù)助手，不能擔(dān)任術(shù)者；下級(jí)醫(yī)師首次擔(dān)任某種手術(shù)者，必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)。3、完備術(shù)前檢查：包括血常規(guī)、凝血全套及其他相應(yīng)手術(shù)前檢查。4、根據(jù)準(zhǔn)備好的病歷，X光片，CT片等臨床資料，核對(duì)手術(shù)對(duì)象、側(cè)別、部位等。2021/9/3030術(shù) 中5、術(shù)中要求解剖層次清楚，止血完善，對(duì)分辨不清的組織不能隨便切割。術(shù)中發(fā)現(xiàn)超出術(shù)前談話(huà)內(nèi)容的情況，如需切除其他病變或繼續(xù)手術(shù)的危險(xiǎn)性較術(shù)前預(yù)料增大等情況，須再次談話(huà)，取得患者、家屬或委托人的同意并簽(要求注明時(shí)間到分鐘)。6、術(shù)前、術(shù)后均須認(rèn)真清點(diǎn)器械、敷料。7、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作的原則和制度。8、手術(shù)人員應(yīng)隨時(shí)保持手術(shù)周?chē)奈锲氛R有序。202

18、1/9/3031術(shù) 中9、術(shù)中不得大聲喧嘩、議論與手術(shù)無(wú)關(guān)事宜。病人意識(shí)清楚時(shí)，要注意手術(shù)室內(nèi)談話(huà)內(nèi)容，以免給病人增加惡性刺10、外院人員或本院無(wú)關(guān)人員不得參觀手術(shù)。每次手術(shù)參觀人員不能超過(guò)3人。2021/9/3032術(shù) 后 1、保證麻醉順利復(fù)蘇，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入肺內(nèi)，防止病人在復(fù)蘇過(guò)程中發(fā)生受壓和墜床等情況。2、病人返回病房途中須由麻醉師和護(hù)士送入病房，完成交接班手續(xù)，并協(xié)助病房工作人員安置好病人。3、密切注意術(shù)后病人的生命體征，對(duì)高齡、危重癥患者要進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)防病情突然變化。4、根據(jù)麻醉、病情、術(shù)式安放適宜的體位。2021/9/3033術(shù) 后5、正確掌握輸血、輸液的量及速度，以防并發(fā)癥的出現(xiàn)。6、保持各種引流管通暢，防止脫落，準(zhǔn)確記錄引流物數(shù)量及性狀變化。7、及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥。8、應(yīng)據(jù)手術(shù)情況、病