護理不良事件安全管理課件

1、護理不良事件安全管理護理不良事件安全管理護理不良事件安全管理護理不良事件安全管理護理不良事件安全管理護理不良事件安全管理倡導安全 是21世紀在全球的重要舉措2倡導安全2病人安全的重要性安全：是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護理服務的基本要求，更是護理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標。 33病人安全的重要性安全： 33患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%16.6%，其中導致患者死亡占3%13.6%，2.616.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%51%是應該可以預防的。4患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳據(jù)美國哈

2、佛大學研究發(fā)現(xiàn)： 4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。每年約44,00098,000 的美國人因為醫(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費:290380億美元 /年美國醫(yī)療機構評鑒聯(lián)合會（簡稱)于每年六月會公布下年度病人安全之目標，且每年會針對前一年所列的目標及建議評值醫(yī)院整體遵循程度?；颊甙踩膰H趨勢美國5據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)：美國醫(yī)療機構評鑒聯(lián)合會（簡稱)于每年英國住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850 000件，英國由此而發(fā)生的費用一年達20億英鎊，衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約

3、4億英鎊。英國政府在2001年7月成立國家病患安全機構負責全國醫(yī)療不當事件的信息收集及分析，并由教育訓練推廣及改善活動來降低醫(yī)療損失?；颊甙踩膰H趨勢英國6英國住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件85 患者安全的國際趨勢澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究報告，住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達10%?？傊?，美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續(xù)規(guī)劃相關措施及政策，以保障病人的就醫(yī)安全，已成為近年來歐美國家最重視的議題。7 患者安全的國際趨勢澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究報告，住院患者患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀我國每年因藥物不良反應

4、而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡構成嚴重的不良反應者占13%。8患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀8及“護理安全管理”相關的文獻總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護理安全管理日益受到管理者的重視。加強護理質(zhì)量管理，保障病人安全刻不容緩！9及“護理安全管理”相關的文獻總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護護理不良事件:是指護理活動而非疾病本身造成的損害，包括治療護理的失誤，及其相關的設施、設備引起的損害等，如墜床、跌倒、燙傷、凍傷、意外脫管、意外拔管、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、病人走失等。10護理不良事件:是指護理活動而非疾病本身造成的損害，包括治療護 11護理不良事件分類不可預防的正確的護理行為造成的不可預防的損傷可預

5、防的 護理過程中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷11 11護理不良事件分類不可預防的正確的護理行為造成的不可護理不良事件的類別 給藥錯誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務態(tài)度不好引發(fā)糾紛等612護理不良事件的類別 給藥錯誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4不良事件分級 級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體及功能損害。級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體及功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。級事件（隱患事件）：由于

6、及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。13不良事件分級 級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病護理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人費用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽14護理不良事件的危害 如何加強護理安全管理15如何加強護理安全管理15建立不良事件上報系統(tǒng)建立有效、通暢、無障礙的護理不良事件報告系統(tǒng)。建立非懲罰性護理不良事件上報制度，提高上報率。這有助于護理管理者及時了解并掌控不良事件，以及時采取干預措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。 1616建立不良事件上報系統(tǒng)建立有效、通暢、無障礙的護理不良事件報告護理不良事件報告管理制度 護理不良事件定義 不良事件分級處置 上報程序一般不良事

7、件（、級事件）嚴重不良事件（、級事件）結果分析處罰及獎勵17護理不良事件報告管理制度 護理不良事件定義 17安全管理中的細節(jié)問題1818一、堅持預防為主，確保質(zhì)量安全流程管理關鍵環(huán)節(jié)管理細節(jié)管理安全管理19一、堅持預防為主，確保質(zhì)量安全流程管理關鍵環(huán)節(jié)細節(jié)管理安全管1、加強細節(jié)管理，保證護理安全細節(jié)體現(xiàn)品質(zhì) 細節(jié)決定成敗 強化護理安全過程控制，將不良事件苗頭控制在萌芽狀態(tài) 201、加強細節(jié)管理，保證護理安全細節(jié)體現(xiàn)品質(zhì) 細節(jié)決定成敗22、加強流程管理 強化安全程序制定護理安全管理制度實施常規(guī)工作流程制定突發(fā)事件應急流程和預案落實危重病人風險評估、護理質(zhì)量檢查 、搶救工作制度 建立應急小組，啟用

8、緊急狀態(tài)下護理人力資源的調(diào)配 病房安全管理制度常用儀器、設備和搶救物品管理制度藥品安全管理制度操作安全管理制度重點環(huán)節(jié)應急管理制度臨床輸血護理安全管理制度 護理安全管理制度212、加強流程管理 強化安全程序制定護理安全管理制度病房安全管二、開發(fā)人力資源，打造質(zhì)量體系1、合理配備護士資源 保障護理人力需要2、加強護士資格準入，認真落實崗位培訓3、注重?？谱o士培養(yǎng)，提高專業(yè)技能水平4、積極培養(yǎng)資源護士，強化臨床應急能力22二、開發(fā)人力資源，打造質(zhì)量體系1、合理配備護士資源 保障護三、加強重點環(huán)節(jié)管理 ，預防安全隱患輸血安全管理圍手術期護理管理治療用藥 安全管理預防病人管道滑脫、壓瘡、跌倒/墜床護理

9、不良事件管理危重病人安全管理23三、加強重點環(huán)節(jié)管理 ，預防安全隱患輸血安全管理23四、加強關鍵問題的管理關鍵制度的實施及管理 查對制度、身份識別制度、值班交接班制度、分級護理制度等 關鍵病人的看護及管理 疑難、危重、術后、新入院及有發(fā)生醫(yī)療糾紛可能者 關鍵人員的關心及管理 護理業(yè)務骨干，新上崗的護士、進修人員、 實習學生，因家庭、社會、人際關系、意外事故等所致精神負擔、心理壓力大的人員 關鍵環(huán)節(jié)的重視及管理 手術、創(chuàng)傷性操作、特殊檢查及治療時 關鍵時間的掌控及管理 交接班、節(jié)假日、夜班、工作繁忙、人員缺少和易疲勞時 關鍵設備及藥品的控制及管理 搶救設備、麻醉高濃度藥品 24四、加強關鍵問題的管理關鍵制度的實施及管理 查對制度、身五、危重病人護理，層層落實把關危重病人上報訪視跟蹤制度 危重患者實行三級管理，即護理部科護士長護士長 疑難病例護理討論專家會診危重病人護理質(zhì)量專項檢查組 每季度對全院重危病人進行質(zhì)量檢查25五、危重病人護理，層層落實把關危重病人上報訪視跟蹤制度25銅陵市立醫(yī)院患者安全目標關于印發(fā)銅陵市立醫(yī)院患者安全目標的通知.銅市醫(yī)201516號（紅頭）26銅陵市立醫(yī)院患者安全目標關于印發(fā)銅陵市立醫(yī)院患