護理教學(xué)查課件

1、查房目的 通過此次查房使我們對出血性腦梗死后失語癥的發(fā)病機理、分類、臨床表現(xiàn)及康復(fù)護理有更深入的了解，從而提高?？谱o理水平。查房目的 通過此次查房使我們對出血性腦梗死后病例介紹患者，女，87歲，因“雙側(cè)肢體乏力伴意識欠清2月余”由門診擬中風(fēng)中臟腑，出血性腦梗死”于6月27日收治入院。入院時：嗜睡，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，言語不能，能完成睜眼等簡單指令，肌力肌張力不能配合檢查，吞咽障礙，洼田飲水試驗5級，給予鼻飼管置管、留置尿管， Braden評分12分.頭顱MRI示：左側(cè)額顳頂枕葉出血性腦梗死。病例介紹患者，女，87歲，因“雙側(cè)肢體乏力伴意識欠清2月余”病例介紹患者于4月2

2、1日在無明顯誘因下突發(fā)言語不清，在外院查頭顱MRI提示左側(cè)顳枕葉出血性腦梗死，治療好轉(zhuǎn)后出院。既往有高血壓病史、冠心病史10年，糖尿病史1年。證屬痰濕蒙竅，治療予醒腦開竅、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染及通腦活絡(luò)針刺等治療。病例介紹患者于4月21日在無明顯誘因下突發(fā)言語不清，在外院查護理體檢意識內(nèi)容：嗜睡計算力，記憶力，理解力，定向力等無法檢查言語障礙，失語評定量表：無法評定雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏吞咽發(fā)嗆，雙側(cè)咽反射正常四肢肌力肌張力檢查不配合雙側(cè)腱反射對稱（+），雙側(cè)指鼻試驗不配合雙側(cè)霍夫曼征（-）右側(cè)巴彬斯基征及戈登征（+）護理體檢意識內(nèi)容：嗜睡實驗室及器械檢查尿液分析:白細胞酯酶+

3、，白細胞計數(shù)48個Ul生化全套：葡萄糖8.06mmolL，白蛋白32.6gL糖化血紅蛋白7.0肺部CT:慢性支氣管炎伴兩肺炎癥實驗室及器械檢查尿液分析:白細胞酯酶+，白細胞計數(shù)48個出血性腦梗死的病因 指在腦梗死期間，由于缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注，導(dǎo)致的梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血。 病因：心源性腦栓塞：多種心臟疾病在心律驟變時栓子脫落引起腦梗死栓塞血管易于再通受損血管壁脆弱易破當(dāng)血液重新涌入時即發(fā)生栓塞區(qū)出血。大面積動脈粥樣硬化性腦梗死：容易發(fā)生出血。 出血性腦梗死的病因 指在腦梗死期間，由于缺血區(qū)血管重新發(fā)病機理 缺血后血管壁的損傷，軟化、壞死的腦組織水腫程度的增減血流動力學(xué)的改變，病灶區(qū)血流

4、的再通再灌注壓增高或梗死邊緣側(cè)支循環(huán)開放，繼發(fā)性纖溶及凝血障礙等，最關(guān)鍵的機制是血流的再灌注。 發(fā)病機理 缺血后血管壁的損傷，軟化、壞死的 指大腦言語功能區(qū)、補充區(qū)及其聯(lián)系纖維的損傷，造成了口語和/或書面語的理解、表達過程的信號處理障礙.即后天獲得的對言語的表達及理解能力的受損或喪失。失語發(fā)病機理 指大腦言語功能區(qū)、補充區(qū)及其聯(lián)系纖維的損傷，造成了分 類 1.外側(cè)裂周失語綜合征： (1)Broca失語（Broca aphasia,BA） (2)Wernicke失語(Wernicke aphasia ,WA) (3)傳導(dǎo)性失語(Conduction aphasia, CA)2.分水嶺區(qū)失語綜合征

5、(Borderzone aphasic syndrome)即經(jīng)皮 質(zhì)性失語（Transcortical aphasia） (1)經(jīng)皮質(zhì)性運動性失語（Transcortical motaphasia,TCMA） (2)經(jīng)皮質(zhì)性感覺性失語（Transcortical sensoaphasia.TCSA） (3)經(jīng)皮質(zhì)混合性失語（Mixed transcortical aphasia,MTA3.完全性失語(Global aphasia,GA)4.命名性失語(Anomic aphasia,AA)5.皮質(zhì)下失語綜合征（Subcortical aphasia） (1) 基底節(jié)性失語(Basal gangl

6、ion aphasia,BaA) (2) 丘腦性失語(Thalamic aphasia,TA)分 類 1.外側(cè)裂周失語綜合征：2 主要標(biāo)志為語法缺失,其特征性缺陷是不能按照語法規(guī)則將詞字組成句子，突出表現(xiàn)為誤用或不用語法詞素。 Broca失語Broca失語Wernicke失語 其特點是語言是流利的，發(fā)音及語調(diào)、韻律正常，有適當(dāng)?shù)恼Z法結(jié)構(gòu)，但談話內(nèi)容難以理解，嚴重的聽理解障礙為此型失語的最突出特點 其特點是語言是流利的，發(fā)音及語調(diào)、韻律正常，有傳導(dǎo)性失語 與患者的口語表達和聽理解相比，復(fù)述障礙更為嚴重是這一類失語癥患者的特征。 傳導(dǎo)性失語 完全性失語 是一種嚴重的獲得性的全部語言傳導(dǎo)功能 損害，

7、患者幾乎完全喪失語言理解和表達力它匯總了Broca和Wernicke失語全部表現(xiàn)。完全性失語 是一種嚴重的獲得性的全命名性失語 是對人、物和事件名稱回憶的障礙，其語言障礙的關(guān)鍵是命名不能或命名困難。 命名性失語 護理教學(xué)查課件漢語失語成套測驗（ABC）表,分9部分：談話理解復(fù)述命名閱讀書寫結(jié)構(gòu)和視空間運用計算漢語失語成套測驗（ABC）表,分9部分：談話書寫護理教學(xué)查課件護理診斷1P意識障礙-與大腦功能受損有關(guān)2P軀體移動障礙-與腦卒中后肢體偏癱有關(guān)3P語言交流障礙-與失語有關(guān)4P吞咽障礙-與有左側(cè)額顳頂枕葉出血性腦梗死有關(guān)5P營養(yǎng)失調(diào)-與留置胃管、低于機體需要量有關(guān)6P自理缺陷綜合癥-與腦卒中

8、后肢體偏癱有關(guān)7P清理呼吸道無效-與肺部感染有關(guān)8P排尿型態(tài)的改變-與導(dǎo)尿有關(guān)9P潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損-與長期臥床有關(guān)護理診斷1P意識障礙-與大腦功能受損有關(guān)護理措施1P意識障礙 -與大腦功能受損有關(guān)1I:1.觀察意識、瞳孔及生命體征變化。 2.使用脫水劑時應(yīng)準確、及時、快速滴 入，觀察有無脫水和電解質(zhì)紊亂。 3.保持呼吸道通暢，吸氧，3升每分。 4.評估腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血 壓升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識障礙加重、一側(cè)瞳孔散大等。 護理措施1P意識障礙 -與大腦功能受損有關(guān)護理措施2P軀體移動障礙與肢體偏癱有關(guān)2I:1.觀察肢體活動程度，肌力有無改變，患肢予功能位擺放。 2

9、.臥氣墊床，每2小時協(xié)其翻身、叩背，翻身和更換床單衣物時避免拖、拉、拽等動作。 3.患肢避免穿刺等侵入性操作。 4.評估患者皮膚情況，修剪指甲，以防損傷皮膚，預(yù)防拔管，必要時予約束帶，定時松解，觀察局部血運情況。 5.床邊上護欄，防止墜床。護理措施2P軀體移動障礙與肢體偏癱有關(guān)3P語言交流障礙與失語有關(guān)3I:1.評估并記錄患者滿意的交流方式，如書寫，各種手勢等。2.與患者溝通時聲音要清晰，態(tài)度和藹，語速放慢。3. 肌群運動訓(xùn)練：指導(dǎo)病人練習(xí)舌及口腔肌肉的協(xié)調(diào)運動，如縮唇、伸舌、鼓腮、吹氣等。4.復(fù)述訓(xùn)練：復(fù)述單詞和詞匯，通過錄音機訓(xùn)練磁帶反復(fù)進行語言刺激,由少到多、先易后難、由簡單到復(fù)雜。 5

10、.關(guān)心、鼓勵病人，耐心與其交流，營造一個輕松、安靜的語言環(huán)境。3P語言交流障礙與失語有關(guān)4P吞咽障礙-與大腦功能受損有關(guān)4I:1.根據(jù)洼田飲水試驗判斷吞咽障礙的程度。2.遵醫(yī)囑留置 鼻飼管，保持管道通暢。5P營養(yǎng)失調(diào)-與留置胃管、低于機體需要量有關(guān)5I:1.做好患者鼻飼管的護理，胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注人。注意有無胃儲留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物100ml，則暫停鼻飼。 2.避免鼻飼中間和餐后30分鐘內(nèi)吸痰，鼻飼時抬高床頭30度。 3.遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼，以改善機體營養(yǎng)狀況。 4.給予飲食指導(dǎo)，低鹽低脂糖尿病流質(zhì)飲食，給予香菇湯、藕汁等祛風(fēng)化痰之品。6P自理缺陷綜合征與腦

11、卒中后肢體偏癱有關(guān)6I:1.臥床期間，做好生活護理，如更衣、口腔護理、會陰護理、肛周護理等，為病人做治療時注意保暖，避免不必要地暴露，防止受涼。2.定時翻身、叩背，協(xié)助床上擦浴洗頭，做好皮膚護理。 4P吞咽障礙-與大腦功能受損有關(guān)7P清理呼吸道無效與肺部感染有關(guān)7I:1.保持病室空氣新鮮，每天開窗通風(fēng)至少兩次，每次15-20分鐘，調(diào)節(jié)室溫18-20度，濕度在50-60，以發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。 2.密切監(jiān)測生命體征、血氧，輸液速度慢。 3.協(xié)助患者每兩小時翻身一次，同時給予患者叩背，由下往上，由外向內(nèi)，在叩背的同時鼓勵患者咳嗽。 4.平臥時頭偏向一側(cè)，鼻飼時可予床頭抬高或半臥位，防止誤吸。

12、 5. 保持呼吸道通暢， 床邊備好吸引器及吸痰盤，痰液粘稠及排痰困難時，遵醫(yī)囑予霧化吸入，必要時予以吸痰。7P清理呼吸道無效與肺部感染有關(guān)8P排尿型態(tài)的改變與留置導(dǎo)尿、尿路感染有關(guān)8I:1.觀察患者尿液的色、質(zhì)、量，保持尿管通暢、勿扭曲受壓。2.每周更換集尿袋一次，每兩周更換尿管一次，做好會陰部的護理，用中藥擦洗會陰部，以保持會陰部及尿道口的清潔。3.定時夾管，每2小時夾管一次，訓(xùn)練膀胱反射功能。 4.增加溫開水鼻飼，以利排尿，每周復(fù)查尿常規(guī)，必要時遵醫(yī)囑留取中段尿培養(yǎng)。5.病情許可時盡早拔管。8P排尿型態(tài)的改變與留置導(dǎo)尿、尿路感染有關(guān)9P 潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損-與長期臥床有關(guān)9I:1.

13、評估患者的皮膚情況及肢體活動情況。 2.評估患者的全身營養(yǎng)狀況。 3.定期進行braden評分。 4.定時變換體位，1-2小時翻身1次。 5.患者有二便失禁、嘔吐、出汗等情況，應(yīng)及時洗 凈，保持皮膚及床單元清潔。 6.更換體位及取放便盆時，防止損傷皮膚。9P 潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損-與長期臥床有關(guān)失語癥語言訓(xùn)練的時機選擇開始時間：生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后48h即可開始，GCS評分應(yīng)8。能夠耐受集中訓(xùn)練至少30分鐘。訓(xùn)練時間安排：根據(jù)其具體狀態(tài)決定。訓(xùn)練場所：避免噪音，確保安靜，限制人員的出入，安排舒適穩(wěn)定的座椅及高度適當(dāng)?shù)淖雷?，室?nèi)照明、溫度、通風(fēng)要適宜。失語癥語言訓(xùn)練的時機選擇開

14、始時間：訓(xùn)練器材和儀器訓(xùn)練器材和儀器口形及聲音的訓(xùn)練發(fā)音肌肉的訓(xùn)練口 語 訓(xùn) 練理解、識別訓(xùn)練體 語 訓(xùn) 練語言訓(xùn)練整體康復(fù)同時進行運動性失語訓(xùn)練方法口形及聲音的訓(xùn)練發(fā)音肌肉的訓(xùn)練口 語 訓(xùn) 練口形及聲音的訓(xùn)練口形及聲音的訓(xùn)練舌的運動訓(xùn)練, 盡力將舌向外伸出,然后將舌尖從外上到外下、外左,再到外右運動,由慢到快,每天510次,每次練習(xí)510 min,反復(fù)鼓勵訓(xùn)練,令其發(fā)“啊”音,或讓病人聽命令做口形動作,如鼓腮、吹氣、齜牙發(fā)音肌肉的訓(xùn)練舌的運動訓(xùn)練, 盡力將舌向外伸出,然后將舌尖從外上到外下、外口 語 訓(xùn) 練口 語 訓(xùn) 練理解、識別訓(xùn)練理解、識別訓(xùn)練體 語 訓(xùn) 練體 語 訓(xùn) 練語言訓(xùn)練整體康復(fù)

15、同時進行 腦卒中的大腦功能是指多方面的,包括肢體功能的康復(fù)、言語、心理或感情的恢復(fù)。整個康復(fù)訓(xùn)練中要盡可能靈活多樣,配合其他整體康復(fù)訓(xùn)練同時進行,才能取得更好的效果語言訓(xùn)練整體康復(fù)同時進行 腦卒中的大腦功能是指多方面的,護理評價1.意識程度：神志轉(zhuǎn)清2.肌力檢查：雙上肢肌力3級，雙下肢肌力3級，四肢肌張力正常3.失語評分量表：能說出簡單的單音節(jié)字，聽理解偶爾正常。4.洼田飲水試驗2級,可進食半流質(zhì)飲食5.生化全套示：白蛋白35.5 gL6.Brden評分14分，基礎(chǔ)護理予以全補償，未發(fā)生護理意外。7.雙肺呼吸音清，無病理征，準備胸部CT復(fù)查8.白細胞酯酶+，紅細胞計數(shù)17個UL9.皮膚完好無破損護理評價1.意識程度：神志轉(zhuǎn)清新進展新進展護理教學(xué)查課件謝謝！謝謝！經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你