顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用課件

1、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科樊嘉顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用History of Transplantation顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用2History of Transplantation顯微外科Experimental Liver Transplantation顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用3Experimental Liver TransplantaFirst Liver Transplant顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用4First Liver Transplant顯微外科在肝臟移肝臟

2、移植適應(yīng)證肝實質(zhì)疾病終末期肝硬變急、慢性肝衰竭Budd-Chiari syndrome先天性代謝障礙性疾病1-抗胰蛋白酶缺乏癥肝臟淀粉樣變性酪氨酸血癥糖原累積癥肝豆?fàn)詈俗冃阅懼俜e性疾病先天性膽管閉鎖原發(fā)性膽汁性肝硬變硬化性膽管炎繼發(fā)性膽汁性肝硬變肝臟腫瘤巨大的良性肝腫瘤早期的惡性肝腫瘤顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用5肝臟移植適應(yīng)證肝實質(zhì)疾病終末期肝硬變1-抗胰蛋白酶缺乏癥膽肝臟移植手術(shù)方式原位肝移植 (Orthotopic Liver Transplantation) 體外靜脈轉(zhuǎn)流 病肝切除 供肝植入 背馱式肝移植 (Piggy-back Liver Transplantation) 保留受

3、體下腔靜脈全部及肝靜脈共干，與供肝肝上下腔靜脈吻合減體積式肝移植 (Reduced-size Liver Transplantation) 將成人的肝臟切除部分，減小體積，達到匹配受體的目的活體供肝肝移植 (Living-related Liver Transplantation) 從活體切取部分肝臟作為移植物劈裂式肝移植 (Splitting Liver Transplantation) 將一個肝臟一分為二，分別移植給兩個不同的受體輔助性肝移植 (Auxillary Liver Transplantation) 在保留部分或整個原肝的基礎(chǔ)上，將供肝植入受體內(nèi)顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用6肝

4、臟移植手術(shù)方式原位肝移植 (Orthotopic Live顯微外科技術(shù)和肝移植顯微外科技術(shù)可明顯提高肝移植手術(shù)成功率；顯微外科技術(shù)在肝移植中的應(yīng)用主要包括：膽管顯微吻合和肝動脈顯微吻合兩個方面顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用7顯微外科技術(shù)和肝移植顯微外科技術(shù)可明顯提高肝移植手術(shù)成功率；肝移植物的植入肝靜脈流出道的建立 第一肝門的重建 門靜脈 肝動脈 （顯微外科技術(shù)） 膽道 膽管對端吻合（顯微外科技術(shù)）或膽腸吻合顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用8肝移植物的植入肝靜脈流出道的建立 顯微外科在肝臟移植外科中的肝動脈顯微吻合顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，可以提高變異肝動脈重建的成功率，改善患者的存活率；吻合使用7-

5、0的Prolene血管縫線，在手術(shù)顯微放大鏡下完成 顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用9肝動脈顯微吻合顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，可以提高變異肝動脈重建的成肝動脈顯微吻合基本要求供受體動脈吻合的血管管徑要相近；吻合口既不能存在張力，又應(yīng)避免因血管過長導(dǎo)致的吻合口扭曲或旋轉(zhuǎn)；動脈吻合口端要確保內(nèi)膜對內(nèi)膜的外翻吻合；吻合口盡量選擇在管徑較大的部位進行吻合，減少發(fā)生吻合口狹窄的可能顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用10肝動脈顯微吻合基本要求供受體動脈吻合的血管管徑要相近；顯微外肝動脈顯微吻合血管選擇： 受體：多選擇在肝總動脈和胃十二指腸動脈的分叉水平作吻合口，利用胃十二指腸動脈分支袖片把肝總動脈吻合口整形擴大為圓形

6、的開口 供肝：同樣利用血管的分叉袖片進行整形。顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用11肝動脈顯微吻合血管選擇：顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用11動脈搭橋技術(shù)的應(yīng)用肝動脈搭橋的應(yīng)用指證： 肝動脈細小(直徑3 mm)血流少 TACE致肝動脈閉塞 肝動脈解剖變異采用供體髂動脈-腹主動脈搭橋吻合技術(shù) 顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用12動脈搭橋技術(shù)的應(yīng)用肝動脈搭橋的應(yīng)用指證：顯微外科在肝臟移植外顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用13顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用13肝動脈顯微吻合步驟動脈夾夾閉受體肝動脈管腔，并用肝素鹽水沖洗。間斷吻合（端端、端側(cè)）或連續(xù)吻合（管腔較大時）連續(xù)吻合最后打結(jié)時可在血管上留1/4直徑的

7、“生長因子”，以預(yù)防吻合口狹窄可采用“2-in-1”肝動脈重建法顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用14肝動脈顯微吻合步驟動脈夾夾閉受體肝動脈管腔，并用肝素鹽水沖洗顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用15顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用15顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用16顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用16“2-in-1”肝動脈重建法顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用17“2-in-1”肝動脈重建法顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用1顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用18顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用18顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用19顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用19膽管顯微吻合的基本要求供受體膽管細致游離（保護膽

8、管周圍血供）吻合斷端準(zhǔn)備（多保留血供良好的受體端，膽管旁滋養(yǎng)血管出血縫合止血）間斷或連續(xù)吻合，腔外打結(jié)只要膽管吻合條件理想，原則上不須放置包括T管在內(nèi)的任何內(nèi)支架。顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用20膽管顯微吻合的基本要求供受體膽管細致游離（保護膽管周圍血供）膽管顯微吻合方式的選擇膽總管管徑相近：供受體膽總管端端吻合術(shù)后并發(fā)癥最少；膽總管管徑差異明顯：可對較細的膽管采用側(cè)切（膽道成形）或使其成刮刀形。當(dāng)一側(cè)膽管直徑明顯超過另一側(cè)時，較大的膽管要部分縫合；膽道端端吻合無法完成時，可行膽腸吻合重建膽道通路 顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用21膽管顯微吻合方式的選擇膽總管管徑相近：供受體膽總管端端吻合術(shù)

9、膽管的解剖變異顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用22膽管的解剖變異顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用22膽管顯微吻合的步驟用6-0 PDS或Maxon線，在3.23.5倍手術(shù)放大鏡下完成。 前壁間斷、后壁連續(xù)的吻合技術(shù)；針距1.52.0mm、邊距1.01.5mm；連續(xù)兩針之間邊距要稍有交錯，使連續(xù)兩針不在同一平面；吻合時強調(diào)粘膜對粘膜吻合；吻合口應(yīng)無張力；顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用23膽管顯微吻合的步驟用6-0 PDS或Maxon線，在3.2膽管-膽管及膽管-空腸顯微吻合顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用24膽管-膽管及膽管-空腸顯微吻合顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用25

10、顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用25A Transplanted Liver Allograft顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用26A Transplanted Liver Allograft顯微外科和肝移植動物模型穩(wěn)定可靠的動物模型是進行肝移植研究的基礎(chǔ)和平臺大鼠由于體積小、繁殖快、成本低、種屬遺傳背景清晰、抗感染能力強等優(yōu)點，是首選動物模型 熟練的顯微外科血管吻合技術(shù)是模型成功的關(guān)鍵。顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用27顯微外科和肝移植動物模型穩(wěn)定可靠的動物模型是進行肝移植研究的大鼠肝移植手術(shù)步驟供肝灌注，切取供肝體外修剪受體肝臟切除供肝植入 肝上下腔靜脈吻合 門靜脈吻合 肝下下腔靜脈吻合 肝動

11、脈吻合 膽道吻合 顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用28大鼠肝移植手術(shù)步驟供肝灌注，切取顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)肝上下腔靜脈吻合用7-0縫線“1針法”縫合，前后壁轉(zhuǎn)角保留“growth factor”，最后線頭線尾不用打結(jié)。 顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用29肝上下腔靜脈吻合用7-0縫線“1針法”縫合，前后壁轉(zhuǎn)角保留“門靜脈吻合略同肝上下腔靜脈吻合,不同之處在于：用8-0的縫線；縫合血管后壁之前，先縫2定點縫線顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用30門靜脈吻合略同肝上下腔靜脈吻合,不同之處在于：用8-0的縫線肝動脈吻合 供體的肝總動脈與受體的肝固有動脈吻合套疊縫合法在10倍手術(shù)顯微鏡下操作，用9-0的縫線。第一針：從受體肝固有動脈后壁距斷端約0.5mm穿過血管外膜，再從供體的肝總動脈相應(yīng)位置由內(nèi)向外穿過血管壁。相距180同法縫合第二針 。同時拉緊兩根縫線，將受體的肝固有動脈塞入供體的肝總動脈管腔后打結(jié)，完成吻合顯微外科在肝臟移植外科中的應(yīng)用31肝動脈