治療性文獻(xiàn)的評價(jià)原則課件

1、治療性文獻(xiàn)的評價(jià)原則治療性文獻(xiàn)的評價(jià)原則一、隨機(jī)對照試驗(yàn)對評價(jià)防治措施有效性的作用隨機(jī)對照試驗(yàn)是評價(jià)干預(yù)措施是否有效、是否利大于弊的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨機(jī)對照試驗(yàn)的價(jià)值因其設(shè)計(jì)特點(diǎn)所決定。4隨機(jī)對照試驗(yàn)的誕生是改變我們建立診斷、預(yù)后和治療的臨床工作的基礎(chǔ)。(Sackett)5.一、隨機(jī)對照試驗(yàn)對評價(jià)防治措施有效性的作用隨機(jī)對照試驗(yàn)是評價(jià)證據(jù)的強(qiáng)度A級1a: RCTs的系統(tǒng)綜述1b: 單項(xiàng)RCT(95%CI較窄者為優(yōu))1c: 全或無，即必須滿足下列要求(1)用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘疾或治療失??；而用新的療法后，有部分患者存活或治愈。(2)用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失??；而用新療法無一死亡或治

2、療失敗。B級2a: 隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述2b: 單項(xiàng)隊(duì)列研究(包括質(zhì)量較差的RCT, 隨訪率80%)2c: 結(jié)局研究3a: 病例對照研究的系統(tǒng)綜述3b: 單項(xiàng)病例對照研究C級4: 系列病例分析及質(zhì)量較差的病例對照研究D級 5: 沒有分析評價(jià)的專家意見 2.證據(jù)的強(qiáng)度A級隨機(jī)對照試驗(yàn)的價(jià)值因其設(shè)計(jì)特點(diǎn)所決定按隨機(jī)化原則分配受試對象至不同的組別，能控制已知或未知的混雜因素，使結(jié)果可比。為前瞻性臨床試驗(yàn)，能確定受試對象的標(biāo)準(zhǔn)，主動控制試驗(yàn)措施及確定效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，易于控制偏倚，使試驗(yàn)可重復(fù)。隨機(jī)對照試驗(yàn)與盲法結(jié)合，結(jié)果更具說服力2.隨機(jī)對照試驗(yàn)的價(jià)值因其設(shè)計(jì)特點(diǎn)所決定按隨機(jī)化原則分配受試對象二、評價(jià)要點(diǎn)二

3、、評價(jià)要點(diǎn)方法部分中，研究對象(條目3)需有納入標(biāo)準(zhǔn)，研究進(jìn)行的場所和資料來源；98 P=0.(六) 結(jié)論是否包括納入研究的全部研究對象中醫(yī)辨證分型有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。(六) 結(jié)論是否包括納入研究的全部研究對象暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、卒中或死亡方法部分中，研究對象(條目3)需有納入標(biāo)準(zhǔn)，研究進(jìn)行的場所和資料來源；外科手術(shù)組 43 36 79絕對危險(xiǎn)降低率(ARR)=Pc-Pe探索治療的機(jī)理，一定條件下也用于療效的驗(yàn)證并發(fā)癥：高血壓14例，既往腦血管意外8例，冠心病8例，高脂血癥8例，慢性腎功能不全3例，白內(nèi)障1例。如果確實(shí)有效，能改善該病的臨床過程(一) 研究設(shè)計(jì)是否恰當(dāng)，研究對象的分組是否真正隨機(jī)化1.

4、是否采用了真實(shí)的隨機(jī)法2.對照是否合理3.是否采用了盲法4.是否保證了組間基線狀態(tài)的可比性5.是否注意了輔助治療的影響方法部分中，研究對象(條目3)需有納入標(biāo)準(zhǔn)，研究進(jìn)行的場所和 根據(jù)病程、用藥及并發(fā)癥情況分層，再按數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。對照組32例,病程(1-15年，平均（4.85.1)年；并發(fā)癥：高血壓14例，既往腦血管意外8例，冠心病8例，高脂血癥8例，慢性腎功能不全3例，白內(nèi)障1例。治療組30例，病程2-14年，平均（）年；并發(fā)癥：高血壓12例，冠心病(0例，既往腦血管意外9例，高脂血癥6例，慢性腎功能不全2例，青光眼1例，糖尿病周圍神經(jīng)病變1例。 根據(jù)病程、用藥及并發(fā)癥情況分層，再按

5、數(shù)字表法隨機(jī)分為兩無對照試驗(yàn)不能肯定干預(yù)措施的真正療效疾病自愈傾向安慰劑效應(yīng) X線照射腦垂體治療高血壓，X線組17(25) 假動作組14(18)霍桑效應(yīng)：指人們因?yàn)槌闪搜芯恐刑貏e感興趣和觀察的目標(biāo)而改變他們的心理和行為的一種傾向。受試者只對特別注意產(chǎn)生興趣而不是療法本身。無對照試驗(yàn)不能肯定干預(yù)措施的真正療效疾病自愈傾向兩種“有效”藥物和一種安慰劑與不給藥對慢性瘙癢控制的比較藥物 瘙癢計(jì)分 緩解率%Periactin 27.6 44Temaril 34.6 30安慰劑 30.4 39不給藥 兩種“有效”藥物和一種安慰劑與不給藥對慢性瘙癢控制的比較藥物(六) 結(jié)論是否包括納入研究的全部研究對象血清

6、膽固醇變化 +1 -9致命心梗發(fā)病率(二)是否報(bào)告了全部臨床結(jié)果主要結(jié)局指標(biāo)與次要結(jié)局指標(biāo)的比較02 151兩種“有效”藥物和一種安慰劑與不給藥對慢性瘙癢控制的比較3b: 單項(xiàng)病例對照研究(一) 研究設(shè)計(jì)是否恰當(dāng)，研究對象的分組是否真正隨機(jī)化非致命心梗發(fā)病率對照組32例,病程(1-15年，平均（4.6 44暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、卒中或死亡次要指標(biāo)只有被證實(shí)能反映主要結(jié)局的變化，與主要結(jié)局有相關(guān)性，并確定由治療所帶來的結(jié)果時(shí)，選擇為療效判定指標(biāo)才有意義。外科手術(shù)的RRR=16%是否注意了輔助治療的影響安慰劑 30.自然 轉(zhuǎn)歸安慰劑+霍桑效應(yīng)傳統(tǒng)療法新療法試驗(yàn)性治療真實(shí)效應(yīng)示意圖(六) 結(jié)論是否包括納

7、入研究的全部研究對象自然 轉(zhuǎn)歸安慰劑+不合理的對照歷史對照自身前后對照同期非隨機(jī)對照(按病人的意愿，兩組分屬兩個(gè)醫(yī)院等)不合理的對照歷史對照非隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果的可信的條件某種疾病不容易誤診其他因素不易影響疾病的進(jìn)程終點(diǎn)指標(biāo)的判斷明確(傷殘、死亡)既往治療無能為力如果一種新療法明顯改變了疾病的進(jìn)程，而且在不同地區(qū)、人群及醫(yī)生取得了相似的結(jié)果。這種結(jié)論是可信的。非隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果的可信的條件某種疾病不容易誤診(二)是否報(bào)告了全部臨床結(jié)果1. 是一種科學(xué)態(tài)度，更是醫(yī)療道德問題 氯貝丁酯防治冠心病隨機(jī)對照試驗(yàn) 安慰劑 氯貝丁酯 血清膽固醇變化 +1 -9 非致命心梗發(fā)病率 致命心梗發(fā)病率 病死率 (%

8、0(二)是否報(bào)告了全部臨床結(jié)果1. 是一種科學(xué)態(tài)度，更是醫(yī)療道(二)是否報(bào)告了全部臨床結(jié)果 2. 有否采用次要的結(jié)局指標(biāo)代替主要結(jié)局指標(biāo)。 疾病影響健康的結(jié)局： 病理改變 各種癥狀、體征、不適 日常生活能力減退 社會活動功能障礙 死亡(二)是否報(bào)告了全部臨床結(jié)果 2. 有否采用次要的結(jié)局指標(biāo)代結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)：指那些對病人影響最大，病人最關(guān)心，最希望避免的臨床事件。次要結(jié)局指標(biāo)：指單純的生物學(xué)指標(biāo)，包括體征和實(shí)驗(yàn)室檢測。次要指標(biāo)只有被證實(shí)能反映主要結(jié)局的變化，與主要結(jié)局有相關(guān)性，并確定由治療所帶來的結(jié)果時(shí)，選擇為療效判定指標(biāo)才有意義。結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)：指那些對病人影響最大，病人最關(guān)心，

9、最希主要結(jié)局指標(biāo)與次要結(jié)局指標(biāo)的比較是真正的疾病結(jié)局，易于反映真正的干預(yù)效果 能反映干預(yù)的真正效果偏倚較少 不是真正的臨床結(jié)局，恰當(dāng)?shù)拇我Y(jié)局指標(biāo)才能反映真正的干預(yù)效果并替代主要結(jié)局指標(biāo) 出現(xiàn)時(shí)間較早，節(jié)省試驗(yàn)時(shí)間；較客觀，變異小，易測量；往往能大大減少樣本量主要結(jié)局指標(biāo)與次要結(jié)局指標(biāo)的比較是真正的疾病結(jié)局，易于反映真主要結(jié)局指標(biāo)與次要結(jié)局指標(biāo)的比較出現(xiàn)時(shí)間晚，試驗(yàn)所需時(shí)間較長，某些主觀指標(biāo)變異大，不穩(wěn)定；需要樣本量大；若結(jié)局出現(xiàn)距干預(yù)結(jié)束時(shí)間較長，則易受其他非干預(yù)因素干擾驗(yàn)證療效，推廣應(yīng)用若不經(jīng)過嚴(yán)格的效度評價(jià)，易產(chǎn)生偏倚(現(xiàn)時(shí)所用的替代指標(biāo)極少滿足嚴(yán)格的效度評價(jià)條件) 探索治療的機(jī)理，一定

10、條件下也用于療效的驗(yàn)證 主要結(jié)局指標(biāo)與次要結(jié)局指標(biāo)的比較出現(xiàn)時(shí)間晚，試驗(yàn)所需時(shí)間較長(二)是否報(bào)告了全部臨床結(jié)果3.關(guān)于結(jié)果報(bào)告的準(zhǔn)確性、可靠性 注意研究過程中可能出現(xiàn)的沾染、干擾、低依從性和誤判。 對評定試驗(yàn)效應(yīng)和結(jié)局指標(biāo)應(yīng)有明確統(tǒng)一客觀的規(guī)定。 必須注意結(jié)果判斷方法的可靠性(客觀化) 是否盲法判斷結(jié)果避免觀察偏倚。 (二)是否報(bào)告了全部臨床結(jié)果3.關(guān)于結(jié)果報(bào)告的準(zhǔn)確性、可靠性臨床療效評估指標(biāo)臨床療效評估指標(biāo)(三)所研究的對象是否具有一定的代表性，研究結(jié)果是否具有可重復(fù)性納入對象有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，有足夠的例數(shù)。對病人的年齡、性別、民族、臨床表現(xiàn)，病情、病程、病型進(jìn)行描述中

11、醫(yī)辨證分型有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。施加因素符合標(biāo)準(zhǔn)化具有穩(wěn)定性(三)所研究的對象是否具有一定的代表性，研究結(jié)果是否具有可重(四)是否同時(shí)考慮臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)心試驗(yàn)措施與對照措施差異有否統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更要關(guān)心這種差異是否有臨床意義。常用的效應(yīng)指標(biāo)有： 絕對危險(xiǎn)降低率(ARR)=Pc-Pe 相對危險(xiǎn)降低率(RRR)=(Pc-Pe)/ Pc 需治療人數(shù)(NNT)=1 / ARR(四)是否同時(shí)考慮臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)心試驗(yàn)措施與對照措施某項(xiàng)降血脂試驗(yàn)的療效分析組別心梗發(fā)生率RRRARRNNT試驗(yàn)組0.08 0. 50.0813對照組0.16某項(xiàng)降血脂試驗(yàn)的療效分析組別心梗發(fā)生率RRRARRNNT試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)

12、意義只是告訴我們這種差異極可能是真實(shí)的，而不能指出這種差異是否有臨床意義 ？差異確有臨床意義而沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示樣本量不足，效能過低。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義只是告訴我們這種差異極可能是真實(shí)的，而不能指出這種(五)該項(xiàng)措施是否切實(shí)可行詳細(xì)描述研究的有關(guān)內(nèi)容，別人能重復(fù)如果確實(shí)有效，能改善該病的臨床過程考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。治療措施應(yīng)能適合臨床實(shí)際并能為醫(yī)生掌握，病人能理解，經(jīng)濟(jì)上能承擔(dān)，行動上能遵從。注意不良反應(yīng)，綜合權(quán)衡利弊。(五)該項(xiàng)措施是否切實(shí)可行詳細(xì)描述研究的有關(guān)內(nèi)容，別人能重復(fù)(六) 結(jié)論是否包括納入研究的全部研究對象內(nèi)、外科治療雙側(cè)頸動脈狹窄的隨機(jī)對照試驗(yàn) 暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、卒中或死亡組別 是

13、否 病人數(shù)外科手術(shù)組 43 36 79內(nèi)科藥物組 53 19 72 2 =5.98 P=0.02 151外科手術(shù)的RRR=27%(六) 結(jié)論是否包括納入研究的全部研究對象內(nèi)、外科治療雙側(cè)頸(六) 結(jié)論是否包括納入研究的全部研究對象 內(nèi)、外科治療雙側(cè)頸動脈狹窄的隨機(jī)對照試驗(yàn) 暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、卒中或死亡組別 是 否 病人數(shù)外科手術(shù)組 43+15 36 94內(nèi)科藥物組 53+1 19 73 2 =2.80 P=0.09 167外科手術(shù)的RRR=16%(六) 結(jié)論是否包括納入研究的全部研究對象 內(nèi)、外科治療雙側(cè) 隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)報(bào)告的國際規(guī)范(CONSORT) 20世紀(jì)90年代中期，一個(gè)由國際知名的

14、臨床試驗(yàn)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、流行病學(xué)家和生物醫(yī)學(xué)雜志編輯組成的小組開始起草并發(fā)表了一項(xiàng)方法學(xué)的研究報(bào)告，即如何提高隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量。根據(jù)幾年的使用和反饋意見，該小組對報(bào)告又進(jìn)行了修訂，權(quán)威雜志于2001年再次發(fā)表。最新的報(bào)告由22個(gè)條目的清單和一張報(bào)告的流程圖組成。 隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)報(bào)告的國際規(guī)范(CONSORT) (條目1)要求隨機(jī)對照試驗(yàn)必須具有題目和摘要，能體現(xiàn)出是一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。序言部分(條目2)要求敘述研究的背景和依據(jù)。方法部分中，研究對象(條目3)需有納入標(biāo)準(zhǔn)，研究進(jìn)行的場所和資料來源；干預(yù)措施(條目4)詳細(xì)描述各組的干預(yù)措施以及治療方案如應(yīng)用途徑及時(shí)間； (條目1)要求隨機(jī)對

15、照試驗(yàn)必須具有題目和摘要，能體現(xiàn)出是一項(xiàng)研究目的(條目5)說明特定目的和假設(shè)；結(jié)局(條目6)需要準(zhǔn)確描述主要和次要的結(jié)局指標(biāo)及其測定的方法和時(shí)間； 樣本大小(條目7)需說明如何計(jì)算樣本含量； 隨機(jī)化包括如何產(chǎn)生隨機(jī)分配的序列(條目8)如隨機(jī)數(shù)字表； 研究目的(條目5)說明特定目的和假設(shè)；隨機(jī)分配方案如何隱藏(條目9)，如中心隨機(jī)化、藥房控制的隨機(jī)、密封的不透光的序列編碼的信封； 隨機(jī)的實(shí)施(條目l0)需注明由誰來產(chǎn)生隨機(jī)方案、誰來登記病人、誰對病人進(jìn)行分組；盲法(條目11)：是否對病人、干預(yù)措施的實(shí)施者、結(jié)局評估者進(jìn)行設(shè)盲，盲法如何實(shí)施? 隨機(jī)分配方案如何隱藏(條目9)，如中心隨機(jī)化、藥房控制

16、的隨機(jī)統(tǒng)計(jì)分析方法(條目12)：用于比較主要結(jié)局、其他如亞組分析和校正分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。結(jié)果部分中，研究對象進(jìn)入試驗(yàn)的流向圖(條目13)，即用圖的形式表示病人在試驗(yàn)各階段的走向及流失情況； 病人入組的時(shí)間及隨訪(條目14)； 統(tǒng)計(jì)分析方法(條目12)：用于比較主要結(jié)局、其他如亞組分析和基線資料(條目15)：各組的人口和臨床特征的基線資料(通常以表格形式列出)；納入分析的病例數(shù)(條目16)：表明是否采用意向性治療(1TT)分析原則，即無論退出與失訪多少，均將其納入結(jié)果分析當(dāng)中，并需要列出原始數(shù)據(jù)，如l020，而非50； 基線資料(條目15)：各組的人口和臨床特征的基線資料(通常以結(jié)局及其效應(yīng)(條目17)：對主要和次要結(jié)局需給出各組匯總的結(jié)果、計(jì)算的效應(yīng)值及其精確度如95可信區(qū)間；附加分析(條目18)