現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本理念正確思維課件

1、1 = 1 4_ _h一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的基本理念綜合化:平面書斷三維專業(yè)化：綜合化（通才）Y業(yè)化（專才）精確化：宏觀理觀即大體組織 分子水平1 = 1 4_ _h一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的基本理-I現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的基本理念互補(bǔ)化： 各種檢查技術(shù)的互相補(bǔ)充，X線、CT、 MRI、超聲、同位素等影像技術(shù)有各自的優(yōu) 點(diǎn)和限制，只有將各自的優(yōu)點(diǎn)開拓出來，取 長補(bǔ)短，才能最準(zhǔn)確地診斷疾病。 形態(tài)和功能的互補(bǔ)，其本質(zhì)就是靜態(tài)和動 態(tài)的互補(bǔ)。-I現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的基本理念互補(bǔ)化：形態(tài)(structure) 而功能(function)的互*_形態(tài)(structure) 而功能(function)的互

2、體化：由單純的影像診斷轉(zhuǎn)化為診斷與治療的一體化，如介入影像治療學(xué)的誕生。體化：智能化：隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)的發(fā)展，人工智能與計(jì) 算機(jī)輔助處理越來越多地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像領(lǐng) 域。影像醫(yī)學(xué)成為生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)科的發(fā)展 的重頭戲。工科與醫(yī)學(xué)人才結(jié)合，開發(fā)多種影像處理 軟件。通過軟件處理，多維、多層次地顯示, 極大地豐富了影像信息，為影像和臨床醫(yī)生 提供極大的方便。智能化： 通過軟件處理，使抽象單調(diào)的影像界面 變得更直接、友好和傻瓜化。 多層次顯示，提供及其豐富的信息，用 于臨床的各個方面。 通過軟件處理，使抽象單調(diào)的影像界面 變得更直接、友好和傻計(jì)算機(jī)輔助處理，可以節(jié)省大量的人力勞動。 如圖像分隔及自動配準(zhǔn)技術(shù)

3、，對灰白質(zhì)進(jìn)行 自動分隔，可用于海馬容積測量。K,在功能影像方面的應(yīng)用。波譜、灌注、彌散 及BOLD - fMRI等技術(shù)，主要專門的處理軟 件進(jìn)行分析。計(jì)算機(jī)輔助處理，可以節(jié)省大量的人力勞動。 如圖像分隔及自動如腦外科術(shù)前引導(dǎo)定位，可以精確地對病變位置進(jìn)行 定位。如先心的MSCT重建技術(shù)，使及其復(fù)雜的先天性心臟 病變的一目了然。如MR關(guān)節(jié)腔仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)，成像可以與真實(shí)內(nèi)窺 鏡所見相媲美。如CTA技術(shù),可以把腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系直觀顯示。如腦外科術(shù)前引導(dǎo)定位，可以精確地對病變位置進(jìn)行 定位。J CTA技術(shù)J 術(shù)cisq 0顯示腫瘤與血管,顱 骨的關(guān)系。cisq 0顯示腫瘤與血管,顱 骨的關(guān)系。網(wǎng)

4、絡(luò)化:智能化與網(wǎng)絡(luò)化都是數(shù)字化技術(shù)在醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域的體現(xiàn)。加快了成像過程縮短了診斷時間方便了病人治療有利于圖像的保存和傳輸網(wǎng)絡(luò)化:像存檔與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and :Communication System, PACS)的建立在根本上 解決了影像網(wǎng)絡(luò)化問題，在真正意義上實(shí)現(xiàn)現(xiàn) 代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的基本理念，達(dá)到人力資源、物 質(zhì)資源和智力資源的高度統(tǒng)一和共享。1 = 1像存檔與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving andJR絞矣用枝專業(yè)水;e(jArchw$fst9n1管雅瞬統(tǒng)麻曲DI00田門診系發(fā)皤系統(tǒng)醴系境人力資源廣掛號 * ) 222222222E灼f*門診藥房

5、*中心藥岳廣登記 費(fèi)*8f 系PACS )0100101徘管理國院各科室作54也 naAMsmoretfAJDectnmnsnHcMJR絞矣用枝PMOOCteSysiBnma 求 PnxtwgI ti I ift *Ctw rm 卵 Ewgrt醫(yī)院內(nèi)部寬帶網(wǎng) Internal Hospital BroadbandS fi查詢sett gy 翱 Gc半皿dE”，KtlftWSKiahai MeW* kna 伊 vmm佑I ti I ift *醫(yī)院內(nèi)部寬帶網(wǎng) Internal二,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報(bào)告的意義1 是病理變化、功能變化的客觀記 錄，必須直實(shí)可靠，全面周到。2是對病理變化及功能變化本質(zhì)的

6、理解，概括和總結(jié)。二,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報(bào)告的意義1 是病理變化、功能變化的客3是重要的醫(yī)療和法律文件，是對病 情進(jìn)行治療療效觀察和比較病情發(fā)展 的最重要依據(jù)之一。4是對疾病發(fā)生,發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全面 的科學(xué)研究材料的積累。3是重要的醫(yī)療和法律文件，是對病 情進(jìn)行治療療效觀察和比較5.是現(xiàn)代影像診治醫(yī)生表達(dá)對病理的宏觀、 微觀變化的觀察理解、分析、歸納、推理最終 形成結(jié)論的邏輯思維形式和方法，是一個醫(yī)生 業(yè)務(wù)水平最重要的具體表現(xiàn)，也是培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)影像診治醫(yī)生的最重要手段。5.是現(xiàn)代影像診治醫(yī)生表達(dá)對病理的宏觀、 微觀變化的觀察理解）三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報(bào)告的思維形式既然書寫現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報(bào)告意義

7、重大，那 么其正確的思維形式是什么？我個人認(rèn)為應(yīng)從 下面幾方面來認(rèn)識： I1、在書寫報(bào)告之前，在三維空間上有效、自然 地進(jìn)行學(xué)術(shù)研討（讀片等），思考形態(tài)和功能的變 化，盡可能有機(jī)地把現(xiàn)代各種影像技術(shù)結(jié)合起 來，理念上符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的模式。）三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診治報(bào)告的思維形式2客觀如實(shí)地尋找并描述征象，分析， 歸納其特點(diǎn)，進(jìn)行生理學(xué)和病理學(xué)解釋， 作出科學(xué)合理的診斷。3絕不可先入為主，具體地講不可先有 結(jié)論再找征象對號入座，避免從根本上違 背診斷思維原則。2客觀如實(shí)地尋找并描述征象，分析， 歸納其特點(diǎn)，進(jìn)行生理學(xué)4絕不可把影像征象看成是孤立和靜止的， 要有全面動態(tài)的意識，不要只見樹木看不到森

8、 林，見看結(jié)果不看原因。如腎性骨病、心臟大血管疾病的肺血變化、 脂肪肝的原因包括胰源性、代謝性、藥物性等 等。inhi4絕不可把影像征象看成是孤立和靜止的， 要有全面動態(tài)的意識5.要時刻注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論臨床醫(yī)學(xué)與影像學(xué)的有機(jī)結(jié)合，切不可就事論事、 看圖識字，不作解釋地下結(jié)論，不要犯經(jīng) 驗(yàn)主義的錯誤，要有理性思維，找出各學(xué) 科之間對同一種疾病解釋的內(nèi)在聯(lián)系。5.要時刻注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論臨床醫(yī)學(xué)與影像學(xué)的有機(jī)結(jié)合，切不6時刻注重各影像學(xué)之間的互補(bǔ)性和綜合性 切不可在沒有任何診斷證據(jù)的情況下有排他 性和否認(rèn)性結(jié)論。7思維要符合疾病發(fā)生的正態(tài)分布規(guī)律，要 從常見病多發(fā)病入手，提高診斷正確性。6時刻注重各

9、影像學(xué)之間的互補(bǔ)性和綜合性 切不可在沒有任何診1 = 1）四,影像征象描述的一般規(guī)律前面我們討論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的基本理念、 書寫報(bào)告的意義，以及邏輯思維形式，那么在 對影像征象（或表現(xiàn)）進(jìn)行具體描述時又有哪些 要求和規(guī)律：（一）首先要明確，任何影像診斷必須首先以尋 找和描述征象為先導(dǎo)，不可本末倒置。1 = 1）四,影像征象描述的一般規(guī)律（二）診斷報(bào)告就是以文字構(gòu)成的圖像，因 此原則上在照片上所見到的任何異?，F(xiàn)象 都必須加以描述和解釋，盡可能避免在描 述中有診斷性名詞O（二）診斷報(bào)告就是以文字構(gòu)成的圖像，因 此原則上在照片上所見（三）要區(qū)分解剖變異與病理變化III如肺門大血管斷面與肺門占位，腸系

10、 膜上動脈壓跡與十二指腸腫瘤.回盲 瓣與回盲部腫瘤，骨骼肌腱附著點(diǎn)肥 厚與病理性骨膜反應(yīng),巨大骨島與骨 腫瘤等等。=11I三IZT1 II三IZ1 I（三）要區(qū)分解剖變異與病理變化III如肺門大血管斷面與肺門占位正常肺門占位正常（四）對病理變化的理解1.結(jié)構(gòu)變化通過病理變化對影像學(xué)表現(xiàn) 的形態(tài)學(xué)異常加以解釋，以達(dá)到對結(jié)構(gòu)變 化的最本質(zhì)認(rèn)識，如各種占位性病變的影 像特點(diǎn)及其形成的病理基礎(chǔ)：腦內(nèi)環(huán)形占 位，肝內(nèi)血供性占位，肺內(nèi)球形病灶等等=III（四）對病理變化的理解1.結(jié)構(gòu)變化通過病理變化對影像學(xué)表現(xiàn) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本理念正確思維課件腦膿腫腦內(nèi)環(huán)形占位腦膿腫腦內(nèi)環(huán)形占位2.功能變化胃腸道等空腔

11、器官的排空情況.蠕動的對稱性；肝臟的,III液循環(huán)，腦功能成像如CT和MRI的 彌散和灌注成像。2.功能變化胃腸道等空腔器官的排空情況.蠕動的對稱性；肝臟的Bold-fMRIBold-fMRI腫瘤灌注成像 彌散加權(quán)成像腫瘤灌注成像 彌散加權(quán)成像Ill3反射反應(yīng)如心功能不全所致的肺血 變化；胃腸炎性病變的激惹現(xiàn)象；腦梗阻 后的鄰近腦回的充血現(xiàn)象；蛛網(wǎng)膜下腔出 血的血管痙攣現(xiàn)等等都提示反射反應(yīng)。IIIIIIIIIIll3反射反應(yīng)如心功能不全所致的肺血 變化；胃腸炎性病變T11 = 14分子水平的異常變化Ch。（膽堿）:當(dāng)腦灰質(zhì)膠質(zhì)細(xì)胞增生或神經(jīng)元 退變時，Cho增高；NAA（N乙酰門冬氨基酸鹽）:

12、鑒別腦內(nèi)外腫瘤Cre（flJlif）:反應(yīng)腫瘤的能量代謝變化；Lac（乳酸鹽）:當(dāng)乏氧代謝旺盛時，Lac則明 顯增局。I1T11 = 14分子水平的異常變化I10.jlP |_|/ j t. oCh/Cr : 3.74 NAA/Ch; .IIS LL r 7112Ch/Cr : 2.52NAA/Ch; 0.2G2LL ： 6661 251膠質(zhì)瘤的波譜：NAA峰、0.jlP |_|/ j t. oCh/Cr : 3.曜低,Ch。升高曜低,Ch。升高（五）影像征象描述的具體要求（五）影像征象描述的具體要求1 .位置：定位診斷如顱腦、胸部、消化道、脊柱以及骨骼等。2 .形態(tài)：如肺占位、實(shí)變、空洞性病

13、變；腦內(nèi)環(huán)形病變。3 .大小4 .數(shù)目5 .分布（五）影像征象描述的具體要求（五）影像征象描述的具體要求1 2. 形態(tài)3. 大小左下肺空洞型肺結(jié)核4.數(shù)2. 形態(tài)左下肺空洞型肺結(jié)核4.數(shù)6.密度與信號:如CT、MRI平掃和增 強(qiáng)的密度/信號特點(diǎn)O7 .結(jié)構(gòu)：8 .邊緣：強(qiáng)化還是不強(qiáng)化,光滑還是 毛糙、有無分葉、對鄰近解剖結(jié)構(gòu)是壓 迫還是侵蝕等等。n6.密度與信號:如CT、MRI平掃和增 強(qiáng)的密度/信號特點(diǎn)O平掃膠 質(zhì) 瘤平掃膠 質(zhì) 瘤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本理念正確思維課件Ill9周圍組織：如有無占位效應(yīng)、衛(wèi)星病灶、 血流短路等。10.功能變化：對運(yùn)動器官的實(shí)時成像動態(tài) 觀察功能變化十分重要。如胃腸

14、檢查、心血管功能成像、DSA血管造IIIIII影、腦功能變化等。Ill9周圍組織：如有無占位效應(yīng)、衛(wèi)星病灶、 血流短路等。11.分子水平的變化。12動態(tài)觀察病變的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸情況。11.分子水平的變化。PrincTheC of HoPrinc跛邸!Copync Prince The Ch of HoneCopyrig nt:Prithee of Wales HoiniThe Chinese Univer of Hong Kong跛邸!Copync Prince The Ch of H13.盡可能綜合所有影像技術(shù)o14結(jié)合臨床，合理參考臨床提供的資 料，以及對治療的反應(yīng)等。13.盡可能綜合所有影像

15、技術(shù)o五,影像征象描述的辯證思維（一）由表及里有順觀察，以免遺漏:發(fā)現(xiàn)病變時不要急于研究病變本身，尤其對解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位應(yīng)按照由表及里、去* 取精、去偽存直的思路進(jìn)行觀察五,影像征象描述的辯證思維（一）由表及里有順觀察，以免遺漏:例如顱腦占位性病變應(yīng)先定位，再看占 位性病變周圍情況有無水腫及其程度，再 仔細(xì)研究病變本身作鑒別診斷，最后再作 出較為可靠的定性診斷。例如顱腦占位性病變應(yīng)先定位，再看占 位性病變周圍情況有無水五,影像征象描述的辯證思維(_)由表及里有順觀察,以免遺漏左頂葉占位五,影像征象描述的辯證思維左頂葉占位(-)由表及里有順觀察,以免遺漏再如肺部實(shí)變首先看胸廓、葉間裂，肺 門縱

16、隔和橫膈的位置有無改變，如有位 置改變向何處移位，再研究實(shí)變是肺不 張所致還是一般性炎性滲出所致，如果是肺不張，是何原因(此時要認(rèn)直研究肺不張的本身)。(-)由表及里有順觀察,以免遺漏再如肺部實(shí)變首先看胸廓、葉左肺門腫塊左肺門腫塊（二）既注意顯著征象,也注意不顯著征象：后者有待仔細(xì)尋覓。如肺內(nèi)孤立性球形病灶 的分析診斷、肝內(nèi)占位性病灶的鑒別診斷、消化道良、惡性潰瘍的鑒別、骨腫瘤的鑒別診斷I =11 Ml（二）既注意顯著征象,也注意不顯著征象：化道良、惡性潰瘍的鑒左肺結(jié)核球鈣化左肺結(jié)核球鈣化(=)既注意直接征象，也注意間接征象如起源于大氣道腔內(nèi)的息肉樣肺癌，其間接征象包括阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎

17、以及阻 塞性肺不張，如果能正確識別這些征象對定性 診斷大有幫助。還有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的占位性病變其 占位效應(yīng)對定性診斷也十分有益。(=)既注意直接征象，也注意間接征象如起源于大氣道腔內(nèi)的息肉中央型肺 癌伴右上 肺不張。中央型肺 癌伴右上 肺不張。（四） 既注意局部征象,也注意整體征象:如心 臟疾病的肺部變化等。（五） 先有調(diào)查研究，再有診斷結(jié)論：絕不是為結(jié)論而收集證據(jù)，避免先入為主的思 維方法。（四） 既注意局部征象,也注意整體征象:如心 臟疾病的肺部變（六） 要動態(tài)比較地觀察影像 不可靜止、孤立地觀察。（七） 盡量做到一元化解釋但不可勉強(qiáng)硬湊。要有同一疾病有不同表現(xiàn)， 不同疾病有相同表現(xiàn)的辨證思維意

18、識。（六） 要動態(tài)比較地觀察影像 不可靜止、孤立地觀察。但不可勉六,怎樣正確下診斷意見（一）概念:診斷意見就是影像診斷的結(jié)論 是通過對征象描述后通過綜合,分析.歸納.推理的結(jié)果，影像檢查的目的就 在于得到正確的診斷，所以診斷報(bào)告必 須有結(jié)論。六,怎樣正確下診斷意見zt.怎樣正確下診斷意見）（二）怎樣科學(xué)合理地下診斷意見1.肯定性診斷：包括明確的疾病名稱、準(zhǔn)確 的解剖定位、病變范圍、病變的主要階段以及 存在的并發(fā)癥等。一個診斷意見要充分反應(yīng)出 疾病的內(nèi)在的本質(zhì)聯(lián)系，不要孤獨(dú)地把疾病的 整體性分離開來，一個科學(xué)的診斷意見并不等 于診斷意見下的越多越好。zt.怎樣正確下診斷意見）（二）怎樣科學(xué)合理地

19、下診斷意見2.不能作出的肯定性診斷原則上按照可能性的大小加以說明；若同 時想到有幾個可能性，可以鑒別診斷方式 列舉，一般不超過二個診斷，按其可能性 大小先后排列。2.不能作出的肯定性診斷3診斷的分類：病理診斷、病因(原)診斷、 臨床診斷、描述性診斷、建議性診斷及綜合 性診斷。T1I = I |=|T1(1)病理診斷：如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHO IV 級)、巨細(xì)胞瘤、內(nèi)生軟骨瘤、成骨肉瘤、 肺癌等，是最理想的診斷。3診斷的分類：病理診斷、病因(原)診斷、 臨床診斷、描述性左頂葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤左頂葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本理念正確思維課件（2）病因（原）診斷：指發(fā)病原因如肺結(jié)核以金葡菌肺炎,風(fēng)濕性

20、心臟病,心源性肺水腫等，都是病因診斷，也是最理想的 診斷。（2）病因（原）診斷：指發(fā)病原因如肺結(jié)核以金葡菌肺炎,風(fēng)濕性厚壁空洞 -III啟左下肺金黃色葡萄球菌厚壁空洞 -III啟左下肺金黃色葡萄球菌(3)臨床診斷：如肺部炎癥.蛛網(wǎng)膜下in腔出血.心功能不全等，是非常有價(jià)值的診斷，但不如前兩種診斷。(4)描述性診斷：如骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟 化、脾臟腫大等對診斷有一定幫助。(3)臨床診斷：如肺部炎癥.蛛網(wǎng)膜下in腔出血.心功能不全等- 右上肺炎- 右上肺炎(5)建議性診斷：在診斷確有困難時，可 做性質(zhì)待定，建議進(jìn)一步檢查這種 建議性診斷，給臨床提供線索，進(jìn)一步 尋找病因。但要強(qiáng)調(diào)的是，這種診斷盡 量少

21、下。(5)建議性診斷：在診斷確有困難時，可 做性質(zhì)待定，建議進(jìn)(6)綜合性診斷：即歸納性診斷，將定位. 病因，病理，范圍及并發(fā)癥等綜合起來下 診斷，是最科學(xué),最全面,最準(zhǔn)確的診斷 意見，現(xiàn)舉列如下：(6)綜合性診斷：即歸納性診斷，將定位. 病因，病理，范圍及a.右側(cè)丘腦 占位考慮膠 質(zhì)瘤（m級） 占位效應(yīng)明 顯，腦疝形 成。a.右側(cè)丘腦 占位考慮膠 質(zhì)瘤（m級） 占位效應(yīng)明 顯，腦疝現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本理念正確思維課件六、怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見3.診斷的分類(6)綜合性診斷tb .鼻咽右側(cè)壁軟組織腫塊考慮鼻 咽癌侵犯同側(cè)破裂孔和海綿竇伴 同側(cè)血管鞘周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。III六、

22、怎樣正確下診斷意見tb .鼻咽右側(cè)壁軟組織腫塊考慮鼻 咽C.右上肺后段巨大占位5.0cm),分葉、 毛刺明顯無鈣化考慮周圍型肺癌，侵犯胸壁。C.右上肺后段巨大占位5.0cm),分葉、 毛刺明顯無鈣化考六、怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見3.診斷的分類(6)綜合性診斷IIId.右上葉支氣管腔軟組織阻塞，繼發(fā)肺不 張考慮中央型肺癌，累及右上葉大血管伴 右肺門,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。兩肺充血伴右房增大,肺動脈段突出考 慮先天性心臟病，房間隔缺損。III六、怎樣正確下診斷意見IIId.右上葉支氣管腔軟組織阻塞，繼六怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見3.診斷的分類(6)綜合性診斷f風(fēng)濕性

23、心臟病，二尖瓣狹窄伴閉鎖不全合并心功能不全慢性間質(zhì)性肺水腫。g.慢性支氣管炎、肺氣腫合并肺動脈高壓形成 肺源性心臟病。h.兩肺充血伴右心房增大考慮房間隔缺損伴肺III動脈高壓形成。六怎樣正確下診斷意見f風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴閉鎖不全合(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見3.診斷的分類(6)綜合性診斷ini肺血減少，心腰部凹陷伴右心室增大考慮法樂四聯(lián)征。j. 胃小彎側(cè)壁腔內(nèi)龕影，有指壓跡征考慮潰瘍型 1-1-1k. 胃小彎側(cè)壁腔外龕影，可見明顯粘膜集聚考 慮良性潰瘍。(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見ini肺血減少，心腰部凹陷伴右心zti怎樣正確下診斷意見(二)怎樣科學(xué)地下診斷意見(6)綜合性診斷IIIl. 肝右葉占位，有不成熟血供侵犯門靜脈右后 支考慮肝癌，合并肝硬化、門靜脈高壓脾腫大。m. 肝右葉占位，增強(qiáng)CT掃描示邊緣明顯強(qiáng)化， 延遲呈等密度，考慮肝臟血管瘤。IIIzti怎樣正確下診斷意見IIIl. 肝右葉占位，有不成熟血供。.左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)實(shí)性占位，血供明顯伴壞 死；考慮腎癌,累及腎周間隙(T4N0Mo)0。.左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)實(shí)性占位，血供明顯伴壞 死；考慮腎癌,累及腎