電擊傷急救護(hù)理查房課件

1、電擊傷的急救與護(hù)理 （2015 .5 ） 燒傷科 黃靜 Your Company slogan in here電擊傷的急救與護(hù)理 （2015 .5 ） 了解電擊傷定義及觸電原因1熟悉影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素2掌握電擊傷的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施3教學(xué)目標(biāo)了解電擊傷定義及觸電原因1熟悉影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素2掌握病史：患者張磊，男，28歲，住院號(hào)201512506診斷：雙手電擊傷患者系“1小時(shí)前在家操作電線時(shí)不慎接觸到裸露電線、右手食指及拇指觸摸，擊傷后摔倒，待其清醒后見雙手散在創(chuàng)面，呈灰白色，感覺消失，于2015年5月7日急診入院。入院后急查心電圖及頭顱CT,未見明顯異常；心肌酶譜檢查無異常。體格

2、檢查： T：36.8 P：78次/分 R：19次/分 BP：120/82Hg 入口出口病史：患者張磊，男，28歲，入口出口病史：診療經(jīng)過 患者入院后創(chuàng)面予清創(chuàng)包扎，并予抗感染治療，右手食指及拇指創(chuàng)面各有2花生粒大小焦痂創(chuàng)面，予創(chuàng)面持續(xù)換藥，并擬于5月11日在局麻下“雙手電擊傷擴(kuò)創(chuàng)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”，患者及家屬拒絕手術(shù)治療，于5月11日辦理自動(dòng)出院手續(xù)。出院時(shí)，建議患者保持創(chuàng)面干燥，定期換藥，不適隨診。病史：診療經(jīng)過定義： 電擊傷包括電火花及電弧燒傷和電接觸燒傷，前者是電源和人體之間形成的電弧和電火花所引起的燒傷，其性質(zhì)與熱力燒傷相似，后者是指人體與電源直接接觸，電流通過人體所造成的燒傷，造成具

3、有一定特點(diǎn)的嚴(yán)重?zé)齻?。定義： 電擊傷包括電火花及電弧燒傷和電接觸燒傷，前者是電源觸電原因1）缺乏安全用電知識(shí)，安裝和維修電器、電線不按規(guī)程操作，電線上掛吊衣物；2）高溫、高濕和出汗使皮膚表面電阻降低，容易引起電擊傷； 3）意外事故如暴風(fēng)雨、大風(fēng)雪、火災(zāi)、地震，電線折斷落到人體；4）雷雨時(shí)大樹下躲雨或用鐵柄傘而被閃電擊中；5）醫(yī)源性如使用起搏器、心導(dǎo)管監(jiān)護(hù)、內(nèi)鏡檢查治療時(shí)，如果儀器漏電，微電流直接流過心臟可致電擊傷。觸電原因1）缺乏安全用電知識(shí)，安裝和維修電器、電線不按規(guī)程操光和熱效應(yīng)燒傷人體輕者燒傷局部皮膚和淺層肌肉重者燒傷肌肉深層，甚至骨髓室顫，心臟停搏（低電壓）呼吸中樞抑制，呼吸停止（高電

4、壓） 發(fā)病機(jī)理電流電能 觸 電光和熱效應(yīng)燒傷人體室顫，心臟停搏（低電壓）發(fā)病機(jī)理電流電能 觸電方式 單相觸電 人體接觸一根電源，是日常生活中最常見的電擊方式觸電方式分為直接接觸觸電和間接接觸觸電直接接觸觸電觸電方式 單相觸電 人體接觸一根電源，是日常生活中最常見的電觸電方式二相觸電人體不同的兩處部位同時(shí)接觸同一線路上的電線，電流從電位高的一端，通過人體流向電位低的一端，形成環(huán)形通路而觸電。觸電方式二相觸電人體不同的兩處部位同時(shí)接觸同一線路上的電線，觸電方式間接接觸觸電主要是跨步電壓觸電，以電線落地點(diǎn)為中心的20米以內(nèi)形成同心圓，如走進(jìn)10米以內(nèi)的區(qū)域，兩腳邁開0.8米，兩腳間形成電壓差，稱為跨

5、步電壓。U觸電方式間接接觸觸電主要是跨步電壓觸電，以電線落地點(diǎn)為中心的影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素 影響因素電流接觸時(shí)間 電流類型 電流強(qiáng)度電流通過途徑電壓高低電阻大小影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素 影響電流接觸時(shí)間 電流類型 電流強(qiáng)影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素(一)電流類型電流分為交流電和直流電交流電較直流電危險(xiǎn)但電壓過高時(shí)，直流電更危險(xiǎn)，因其可導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直性收縮，引起心臟驟停，致死率高。影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素(一)電流類型電流分為交流電和直流電影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素(二) 電壓越高，損害越重，皮膚干燥時(shí)，24V 以下為安全電壓。220V電流可造成室顫而致死1000v電流可致呼吸中樞麻痹而致死電壓高低

6、影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素(二) 電壓越高，損害越重，皮影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素(三) 電流強(qiáng)度1-2mA刺痛感15-20mA肌肉出現(xiàn)強(qiáng)直性收縮，但可擺脫電流 20-25mA不能擺脫電源而造成手燒傷，呼吸肌收縮發(fā)生呼吸困難 50mA以上的電流通過心臟，可引起室顫或心臟驟停，呼吸肌痙攣而致呼吸停止 100mA以上的電流通過腦部，造成意識(shí)喪失 影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素(三) 電流強(qiáng)度1-2mA刺痛感影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素(四)電阻越小，通過的電流越大，組織損害越重。電阻依次增多的組織為神經(jīng)、血管、肌肉、內(nèi)臟、皮膚、肌腱、脂肪和骨骼。電阻大小影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素(四)電阻越小，通過的電流越大，組

7、織影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素(五) 電流由一手進(jìn)入，另一手或一足通出，電流通過心臟，即可立即引起室顫；電流自一足進(jìn)入，經(jīng)另一足通出，不通過心臟，僅造成局部燒傷，對(duì)全身影響較輕。電流通過頭部會(huì)使人昏迷。電流通過途徑影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素(五) 電流由一手進(jìn)入，另一手 影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素(六)電流接觸時(shí)間電流對(duì)人體的損害程度與接觸電流的時(shí)間成正比。電流通過人體時(shí)間越長，機(jī)體受損越嚴(yán)重。 影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素(六)電流接觸時(shí)間電流對(duì)人體的損害電擊傷的分型1全身表現(xiàn) (1)輕型：出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、口唇發(fā)紺、驚恐、四肢無力、接觸部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及脈搏加快，敏感者可出現(xiàn)暈厥、短暫

8、意識(shí)喪失，一般都能恢復(fù)。 (2)重型：出現(xiàn)持續(xù)抽搐甚至致肢體骨折、休克或昏迷。低電壓電流可引起室顫，開始時(shí)尚有呼吸，繼而發(fā)生呼吸停止，檢查既無心搏、也無呼吸，患者進(jìn)入“假死”狀態(tài)。高電壓電流引起呼吸中樞麻痹，若不及時(shí)搶救，10min內(nèi)即可死亡。若系高電壓、強(qiáng)電流電擊，呼吸循環(huán)中樞同時(shí)受累，多立刻死亡。 電擊傷的分型1全身表現(xiàn)www.themegallery.c電擊傷的分型2局部表現(xiàn) (1)低電壓所致的燒傷：常見于電流進(jìn)人點(diǎn)與流出點(diǎn)，傷面小，直徑0.52cm，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與健康皮膚分界清楚。一般不損傷內(nèi)臟，致殘率低。(2)高電壓所致的燒傷：常有一處進(jìn)口和多處出口

9、，傷面不大，但可深達(dá)肌肉、神經(jīng)、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征。隨著病情發(fā)展，可在一周或數(shù)周后出現(xiàn)壞死、感染、出血等；血管內(nèi)膜受損，可有血栓形成，繼發(fā)組織壞死、出血，甚至肢體廣泛壞死，后果嚴(yán)重，致殘率高達(dá)3560。 電擊傷的分型2局部表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥 急性腎衰竭心律失常腦損傷骨筋膜室綜合癥短期精神失常并發(fā)癥并發(fā)癥 急輔助檢查 1 2 3 4尿液分析：肌紅蛋白尿和隱血 心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查 電解質(zhì)、心肌酶譜 腎功能檢查輔助檢查 1 2 3 4尿液分析：肌紅蛋白尿和隱血 心電圖及房性期前收縮心電圖特點(diǎn)提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同PR間期0.12秒QRS波群大多與竇性心律相同

10、期前收縮后常見不完全性代償間歇房性期前收縮心電圖特點(diǎn)提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時(shí)間多0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無相關(guān)的P波有完全性代償間歇室性期前收縮過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時(shí)間多0.12秒室性期前收縮pQRST波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波則的波，頻率150500次/min心室顫動(dòng)pQRST波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫急救與護(hù)理急救的基本原則：迅速、就地、準(zhǔn)確、堅(jiān)持1、立即脫離電源，防止進(jìn)一步損傷： （1）關(guān)閉電掣 （2）挑開電線 （3）切斷電線 （4）拉開觸電者一、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)急救與護(hù)理急救的基本原則

11、：迅速、就地、準(zhǔn)確、堅(jiān)持1、立即脫離急救與護(hù)理急救與護(hù)理急救與護(hù)理急救與護(hù)理急救與護(hù)理（1）避免給觸電者造成其他傷害。（2）施救者必須注意自身安全，嚴(yán)格保持自己與觸電者絕緣。在施救過程中，應(yīng)注意：急救與護(hù)理（1）避免給觸電者造成其他傷害。在施救過程中，應(yīng)注急救與護(hù)理2、迅速把病人轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處仰臥，檢查生命體征（脈搏、呼吸及意識(shí)狀態(tài)等），輕型電擊傷患者就地觀察及休息，促進(jìn)恢復(fù)。3、保持呼吸道暢通，及時(shí)供氧。若發(fā)生呼吸心跳停止，則立即采取復(fù)蘇措施，以減少并發(fā)癥和后遺癥。急救與護(hù)理2、迅速把病人轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處仰臥，檢查生命體征（脈搏急救與護(hù)理4、注意保護(hù)創(chuàng)面，防止感染，可用清潔敷料和衣服包裹。5、及時(shí)

12、處理內(nèi)出血和骨折，特別對(duì)高處觸電下跌者，必須進(jìn)行全面體格檢查，如發(fā)現(xiàn)有內(nèi)出血或骨折者，應(yīng)立即予以適當(dāng)處理。6、迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中注意保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征 。急救與護(hù)理4、注意保護(hù)創(chuàng)面，防止感染，可用清潔敷料和衣服包裹急救與護(hù)理二、醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1、維持有效呼吸，重癥病人應(yīng)盡早做氣管插管，給予呼吸機(jī)正壓吸氧。2、心電監(jiān)護(hù)和糾正心律失常，電擊傷患者在傷后應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)48小時(shí)。3、嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和腎功能。急救與護(hù)理二、醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1、維持有效呼吸，重癥病人應(yīng)盡早做氣急救與護(hù)理 4、創(chuàng)面處理，局部壞死組織及時(shí)除痂，皮損較大時(shí)應(yīng)植皮。5、筋膜松解術(shù)和截肢。6、其他對(duì)癥處理：預(yù)

13、防感染，糾正水和電解質(zhì)紊亂，防治肺水腫和急性腎功能衰竭。7、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。急救與護(hù)理4、創(chuàng)面處理，局部壞死組織及時(shí)除痂，皮損較大時(shí)應(yīng)植并發(fā)癥1.急性腎衰竭: 嚴(yán)重電擊傷后，深部受損組織特別是壞死肌肉可釋放大量毒性物質(zhì)和異性蛋白(血紅蛋白和肌紅蛋白)，可刺激腎血管引起痙攣，并在酸性環(huán)境下沉淀而阻塞腎小管，引起急性腎衰竭。護(hù)理措施：1）復(fù)蘇補(bǔ)液，維持較高的尿量；2）觀察排尿顏色，有無肌紅蛋白和血紅蛋白尿；3）堿化尿液，遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉；4）在補(bǔ)充血容量情況下，使用甘露醇等利尿藥；5）盡早處理創(chuàng)面，減少壞死組織和毒素對(duì)腎臟的影響并發(fā)癥1.急性腎衰竭:并發(fā)癥2.心律失常： 電擊傷時(shí)心肌遭到強(qiáng)大電流刺

14、激而有嚴(yán)重?fù)p害，特別是低電壓(380 V)，可致心肌細(xì)胞內(nèi)離子紊亂而產(chǎn)生致命的心室纖顫引起死亡。 每1530 min觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律；床邊備除顫儀；監(jiān)測(cè)心肌酶譜，了解心肌損害程度。并發(fā)癥2.心律失常：并發(fā)癥3.腦損傷 電流對(duì)腦部的損害、電擊傷致心肺損傷導(dǎo)致低氧性腦病及嚴(yán)重電擊傷致機(jī)體大面積燒傷引發(fā)腦水腫。 觀察是否有腦損傷所致的血壓升高、休克，好轉(zhuǎn)時(shí)是否突然出現(xiàn)心率、呼吸不規(guī)則及雙側(cè)瞳孔不等大等情況，治療時(shí)注意處理脫水與抗休克的矛盾，原則為參考血壓及尿量，邊補(bǔ)邊脫。并發(fā)癥3.腦損傷并發(fā)癥4. 骨筋膜室綜合征: 以四肢電擊傷發(fā)生率最高，電燒傷后，肢體深部組織壞死，液體大

15、量滲出，造成筋膜下水腫，靜脈回流障礙，形成骨筋膜室綜合征。 注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢端氧飽和度監(jiān)測(cè)，如腫脹肢體出現(xiàn)持續(xù)劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、肢端氧飽和度測(cè)不到、被動(dòng)牽拉肢端疼痛加劇，要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，協(xié)助做好筋膜切開減壓準(zhǔn)備工作。并發(fā)癥4. 骨筋膜室綜合征:健康教育1、加強(qiáng)安全用電常識(shí)的宣傳教育，嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程。2、雷雨時(shí)不可在大樹下躲雨，遇火災(zāi)或臺(tái)風(fēng)襲擊時(shí)應(yīng)切斷電源。3、定期檢查室內(nèi)電線，如果受潮或被損壞，要及時(shí)修補(bǔ)或更換。4、不要用濕手直接觸電源開關(guān)，更不能隨便觸摸已經(jīng)接通了電源的電線的破損處。健康教育1、加強(qiáng)安全用電常識(shí)的宣傳教育，嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程預(yù)

16、防預(yù)防預(yù)防發(fā)現(xiàn)電線掉地怎么辦預(yù)防發(fā)現(xiàn)電線掉地怎么辦護(hù)理診斷及措施5月7日 22:00 P1:皮膚完整性受損 I:（1）清創(chuàng)后創(chuàng)面暴露，有利于隨時(shí)觀察創(chuàng)面。 （2）創(chuàng)面局部涂愈膚寧，保持創(chuàng)面干燥，防止糜爛。 （3）觀察創(chuàng)面顏色、氣味，有無發(fā)紺、干性壞死，警惕 糜爛壞死組織腐蝕血管致大出血。 （4）避免創(chuàng)面受壓，采取保護(hù)措施，避免皮膚繼續(xù)受損。 0：5月11日 患者創(chuàng)面得到及時(shí)治療，未繼續(xù)受損。護(hù)理診斷及措施5月7日 22:00 P1:皮膚完整性受損護(hù)理診斷及措施5月7日 22:00 S2: 疼痛 評(píng)分為3分I: 1、正確評(píng)估疼痛的來源、程度及患者對(duì)疼痛的耐受 度，給患者提供安靜舒適的環(huán)境。 2、

17、執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)，注意動(dòng)作輕柔，避免操作 過重引起病人的疼痛 。 3、指導(dǎo)患者采取放松技術(shù)，深呼吸、播放音樂，分 散患者注意力。 O: 5月9日 11:00 患者主訴疼痛較前減輕。 （評(píng)分為2分） 護(hù)理診斷及措施5月7日 22:00 S2: 疼痛 評(píng)分為護(hù)理診斷及措施5月7日22：00 P3:生活自理能力下降（評(píng)分70分）I： 1、備呼叫器，常用物品置病人床旁，易于取放。 2、保持床單元清潔整齊舒適。 3、隨時(shí)巡視患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需要，并給予滿足 鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。O：5月1日 15:00 患者住院期間生活需要得到滿足。 評(píng)分為70分護(hù)理診斷及措施5月7日22：00 P3:生活自

18、理能力下降（評(píng)護(hù)理診斷及措施5月8日 10：00 P4：有傷口感染的危險(xiǎn)I: 1、加強(qiáng)傷口護(hù)理，傷口滲液多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生換藥。 2、密切觀察體溫變化情況，觀察有無感染征象。 3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染 。 （0.9%NS100ml+頭孢西丁鈉1g靜脈滴入） 4、加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，充分暴露創(chuàng)面，使用烤燈照射 創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面干燥。0:5月11日 09:00 患者住院期間暫未出現(xiàn)傷口感染。護(hù)理診斷及措施5月8日 10：00 P4：有傷口感染的危險(xiǎn)Thank You !Your Business Company slogan in hereThank You !Your Business Comp

19、a護(hù)理記錄書寫要求 護(hù)理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的一患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真 實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。

20、在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護(hù)理記錄書寫原則護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理記

21、錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方 法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述

22、應(yīng)記錄具體數(shù)值。護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。 2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必

23、須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患

24、者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。三級(jí)護(hù)理的患者每周至少

25、有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在

26、術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄） 4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般

27、于出院前12天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危

28、重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命

29、體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護(hù)

30、理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難

31、以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護(hù)理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按

32、需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方

33、共同在場(chǎng)情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫3