醫(yī)學(xué)影像學(xué)-肝臟疾病的影像診斷

1、肝臟疾病的影像診斷 影像教研室1肝臟的正常解剖、肝臟的分段及正常影像表現(xiàn)肝臟病變的檢查技術(shù)及影像學(xué)評價(jià)肝臟基本病變表現(xiàn)肝臟常見病變的影像表現(xiàn)肝臟疾病的影像診斷（本節(jié)主要內(nèi)容）2 肝臟疾病的影像診斷（P172-188） 1、熟悉肝臟的檢查技術(shù)及影像學(xué)評價(jià)、 肝臟的正常解剖及基本病變表現(xiàn)2、熟悉肝臟脂肪肝、肝膿腫、肝包蟲病、肝 囊腫的影像表現(xiàn)3、掌握原發(fā)性肝癌、肝臟轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤的 影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷4、掌握肝葉、肝段劃分及肝硬化的影像表現(xiàn)3肝臟的正常解剖肝臟的位置與形態(tài)：肝臟位于右中腹、上方緊貼右膈下、外緣緊靠腹壁， 內(nèi)側(cè)與食道、胃、胰腺毗鄰、下方與結(jié)腸緊鄰。肝臟的大小：肝右葉前后徑線 8-1

2、0cm 肝右葉斜徑線 10-14cm 肝左葉厚度不超過 6cm 肝左葉長度不超過 9cm4 肝臟分左葉右葉及尾狀葉。 膽囊區(qū)分左右葉。 肝圓韌帶分肝左外葉及左內(nèi)葉。 肝臟八段劃分。肝臟的正常解剖5肝動脈系統(tǒng) （腹腔干分出肝總動脈）肝臟門靜脈系統(tǒng)（脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合成門靜脈入 肝臟后分成門靜脈左右兩支）肝下腔靜脈（肝靜脈分支匯合成左、中、右肝靜脈并于第 二肝門匯入下腔靜脈）肝臟的正常解剖6X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管積氣或者肝內(nèi)鈣化灶（現(xiàn)在基本不用）US檢查：超聲篩選和普查（健康體檢）CT檢查：平掃+多期動態(tài)增強(qiáng)掃描，能解決絕大多數(shù)肝臟彌漫性及局灶性病變的診斷（肝臟最常用的檢查手段）MR檢查：

3、平掃+多期動態(tài)增強(qiáng)掃描，作為CT的重要補(bǔ)充檢查手段，主要用于肝臟局灶性疾病的鑒別診斷，尤其是對早期肝癌的診斷具有重要價(jià)值。（肝臟最重要的檢查手段）肝臟疾病檢查的影像學(xué)評價(jià)7正常肝臟US、CT表現(xiàn)US:肝臟實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為均勻一致的彌漫細(xì)小點(diǎn)狀中等回聲。CT:平時(shí)肝臟實(shí)質(zhì)CT值約為55-75HU，血管表現(xiàn)為低密度， 增強(qiáng)后反應(yīng)血供特點(diǎn)，即動脈期強(qiáng)化不明顯，門靜脈期 強(qiáng)化明顯。8正常肝臟MR表現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)T1WI呈灰白信號，與胰腺信號相似，稍高于脾信號T2WI呈灰黑信號，明顯低于脾信號肝靜脈、門靜脈顯示率達(dá)90100%，肝靜脈、門靜脈及其大分支在 T1WI、T2WI均表現(xiàn)為無信號流空血管影肝動脈顯示不清擴(kuò)張

4、的膽管T1WI呈低信號，與靜脈血管不易區(qū)分，但在T2WI呈高信號9脂肪抑制T2WIT1WI動脈期靜脈期10肝臟異常CT表現(xiàn) 大小、形態(tài)、邊緣改變肝葉增大，厚度增加，肝葉飽滿。肝葉縮小、變形，肝外緣與腹壁距離增加，肝裂、 膽囊窩增寬、肝臟左右葉比例失調(diào)。11肝硬化：肝臟左右葉體積縮小，邊緣欠平整，肝裂增寬肝左右葉普遍增大12邊緣鋸齒狀改變13肝臟異常CT表現(xiàn)造影增強(qiáng)異常改變多血管型腫瘤（成人HCC，F(xiàn)NH）明顯增強(qiáng)效應(yīng)血管性疾?。ê＞d狀血管瘤，動靜脈瘺），大部分表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度增強(qiáng)少血管型腫瘤（膽管Ca ），始終為低密度無血管結(jié)構(gòu)（囊腫）， 無增強(qiáng)效應(yīng)14肝臟異常強(qiáng)化15肝臟常見疾病的影像診斷

5、 肝臟彌漫性病變肝硬化脂肪肝肝臟炎性病變細(xì)菌性肝膿腫肝臟良性腫瘤和腫瘤樣病變肝臟海綿狀血管瘤肝包蟲肝囊腫肝臟惡性腫瘤肝細(xì)胞肝癌肝臟轉(zhuǎn)移瘤16肝硬化臨床與病理常見病因：肝炎，酗酒臨床表現(xiàn)：食欲不振、腹脹、黃疸、腹水等病理學(xué)按病變形態(tài)不同分為：小結(jié)節(jié)型：再生結(jié)節(jié)1cm大結(jié)節(jié)型：再生結(jié)節(jié)13cm，增生的纖維組織粗大，間隔不規(guī)則，肝明顯變形混合型：大小結(jié)節(jié)共同存在17肝硬化 CT表現(xiàn)肝臟大小改變早期肝臟可增大，CT檢查無特異性中晚期肝萎縮，肝各葉大小比例失調(diào)肝臟形態(tài)輪廓的改變 肝邊緣顯示凹凸不平（結(jié)節(jié)再生和纖維化收縮）部分肝段正常形態(tài)消失：如右葉下段正常內(nèi)凹的前后緣變?yōu)榕蚵?8肝硬化肝密度改變 脂肪變

6、性、纖維化使肝彌漫性或不均勻密度降低較大而多發(fā)的再生結(jié)節(jié)可為散在略高密度結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描：再生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低密度區(qū)肝裂增寬，膽囊外移19肝硬化繼發(fā)性改變脾大（脾外緣超過5個肋單位，或脾下緣超過肝下緣），脾梗塞門靜脈高壓，血栓形成側(cè)支循環(huán)形成：脾門脾周、胰周、賁門胃底、食管下段及腰旁靜脈血管增粗扭曲腹水20肝左葉增大、肝裂增寬、膽囊外移；門靜脈增寬、血栓形成21食道下端靜脈曲張、大量腹水22肝硬化MRI表現(xiàn)：在顯示肝臟大小、形態(tài)改變和脾大、門靜脈高壓的征象方面與CT相同 肝硬化再生結(jié)節(jié)在T1WI上呈等高信號，T2WI呈低信號（鐵沉積所致），信號均勻，無包膜再生結(jié)節(jié)主要由門靜脈供血，增強(qiáng)掃描動脈期無強(qiáng)化

7、，門靜脈期及延遲期在強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)對比下顯示為邊界清楚的低信號結(jié)節(jié)23肝硬化結(jié)節(jié)：T2WI低信號，T1WI高信號，增強(qiáng)后動脈期病灶無強(qiáng)化T2WIT1WIAPVP24脂肪肝臨床與病理正常肝脂肪含量低于5%，超過5%則可致脂肪肝常見病因：肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、庫欣綜合征、妊娠、肝炎、激素治療和化療等臨床表現(xiàn)各不相同，在原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝大、高脂血癥根據(jù)脂肪浸潤程度和范圍，分為彌漫性和局灶性脂肪肝。大體病理可見肝大，肝脂肪含量可高達(dá)40%50%或更多，顏色變黃，油膩感。鏡下肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪空泡，也可見肝細(xì)胞壞死。25脂肪肝CT表現(xiàn):平掃：肝實(shí)質(zhì)密度減低彌漫性脂肪浸潤：全肝密度降低，襯托之下肝內(nèi)血管

8、密度相對增高而清楚顯示局灶性脂肪浸潤：肝葉或肝段局部密度降低CT值測量低于正常：正常肝臟密度高于脾，如肝與脾CT值之比小于0.85，可診斷脂肪肝增強(qiáng)掃描：肝臟強(qiáng)化程度低于脾，肝內(nèi)血管在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示特別清晰、無受壓表現(xiàn)26脂肪肝MR表現(xiàn)：常規(guī)T1WI、T2WI大部分病例表現(xiàn)正常同相和反相位MRI是檢測脂肪肝最有效的方法無脂肪肝者同相和反相二者的肝實(shí)質(zhì)無信號變化； 脂肪肝反相位（與同位相比較）肝實(shí)質(zhì)信號減低27彌漫性脂肪浸潤局灶性脂肪浸潤28同反相位脂肪肝29肝膿腫肝膿腫是肝組織的局限性化膿性炎癥。根據(jù)致病菌分為：細(xì)菌性、阿米巴性、霉菌性及結(jié)核性，以前兩者多見。30細(xì)菌性肝膿腫臨床與病理臨床表現(xiàn)：

9、肝大、肝區(qū)疼痛、觸痛，發(fā)熱及白細(xì)胞增高。常見的致病菌有大腸桿菌、金葡菌急性期局部肝組織充血、水腫、大量WBC浸潤，進(jìn)一步組織液化壞死，形成膿腔。周圍肉芽組織增生形成膿腫壁。膿腫壁周圍肝組織可有水腫。膿腫多為單房，少數(shù)為多房，為膿腫內(nèi)纖維肉芽組織或未被破壞的肝組織分隔而成。31肝膿腫CT表現(xiàn)平掃：（1）圓形或類圓形低密度區(qū)，中央為膿腔；（2）膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣泡（20%）具有確診意義；（3）環(huán)繞膿腔可見膿腫壁（密度低于肝而高于膿腔）和 水腫帶增強(qiáng)掃描：典型膿腫由內(nèi)向外分， 內(nèi) 壞死區(qū)：低密度，不強(qiáng)化 膿腫壁及分隔：環(huán)形強(qiáng)化及蜂房狀強(qiáng)化 水腫帶：低密度環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁和周圍無強(qiáng)化的低密度水腫帶構(gòu)成了“環(huán)

10、征”。32MRI表現(xiàn)T1WI：圓形或類圓形的低信號區(qū)。膿腫壁的信號強(qiáng)度高于膿腔而低于肝實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為較厚的圓環(huán)狀稍高于膿腔的異常高信號區(qū)，稱暈環(huán)征T2WI：膿腔顯著高信號，膿腫壁為稍低信號暈環(huán)，周圍水腫帶明顯高信號暈環(huán)可被強(qiáng)化肝膿腫33肝膿腫，間隔強(qiáng)化，呈蜂房狀34肝膿腫35肝臟海綿狀血管瘤臨床與病理常見的肝臟良性腫瘤，占肝良性腫瘤的84%女性多見，發(fā)病率為男性的4.55倍，多見于3040歲臨床上，無特異癥狀。慎用活檢腫瘤90%單發(fā)，10%多發(fā)，超過5cm者稱巨大海綿狀血管瘤病理上，腫瘤內(nèi)由擴(kuò)張的異常血竇組成，內(nèi)襯單層血管內(nèi)皮細(xì)胞。血竇間有不等量纖維組織。偶爾腫瘤內(nèi)血栓形成，出現(xiàn)鈣化。36肝臟海

11、綿狀血管瘤CT表現(xiàn)；平掃：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)境界清楚、圓形或類圓形低密度腫塊動態(tài)增強(qiáng)掃描：典型表現(xiàn)：動脈期腫塊周邊出現(xiàn)斑狀、結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)灶，強(qiáng)化程度類似于同層大血管密度。門脈期增強(qiáng)灶互相融合，同時(shí)向中心擴(kuò)展且密度逐漸下降；延遲掃描，整個腫瘤均勻強(qiáng)化，高于或等于正常肝實(shí)質(zhì)密度，概括為“快進(jìn)晚出” 較小海綿狀血管瘤：早期均勻強(qiáng)化，小于2cm較大海綿狀血管瘤：延時(shí)掃描時(shí)中心可有無強(qiáng)化的不規(guī)則低密度區(qū)，代表纖維化或血栓化37MR表現(xiàn)T1WI：均勻低信號區(qū)，中央可有不均勻更低信號區(qū)T2WI：信號很高。在重度T2WI（TE120150ms）上，病灶呈亮白高信號，狀如燈泡，稱為燈泡征動態(tài)增強(qiáng)：同CT肝臟海綿狀血管瘤38

12、肝臟多發(fā)血管瘤39肝臟巨大血管瘤40肝臟小血管瘤41肝右葉血管瘤42肝囊腫臨床與病理是常見的肝臟疾病，為先天性膽管發(fā)育異常，薄壁，內(nèi)襯分泌液體的上皮，外覆纖維包膜，內(nèi)為漿液單發(fā)或多發(fā)，數(shù)毫米至數(shù)厘米分為單純性肝囊腫和多囊肝，前者包括單發(fā)、多發(fā)性肝囊腫，后者為常染色體顯性遺傳性病變，常合并多囊腎臨床上多見于3040歲，無明顯癥狀，常偶爾發(fā)現(xiàn)43肝囊腫CT表現(xiàn)：平掃：類圓形水樣低密度影，邊緣清楚，密度均勻增強(qiáng)掃描：病灶無強(qiáng)化MR表現(xiàn)： T1為單發(fā)或多發(fā)低信號病灶，信號均勻，輪廓清晰T2為明顯高信號，看不出囊壁增強(qiáng)掃描：病灶無強(qiáng)化44單純性肝囊腫45肝囊腫46肝細(xì)胞肝癌臨床與病理好發(fā)于3060歲，男

13、性多見。發(fā)病與乙型肝炎和肝硬化密切相關(guān)。50%90%的肝細(xì)胞癌合并肝硬化，30%50%的肝硬化并發(fā)肝細(xì)胞癌臨床癥狀多出現(xiàn)在中晚期，表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，腹部包塊， 60%90%患者AFP陽性病理上分三型：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型巨塊型：腫瘤直徑5cm，最多見結(jié)節(jié)型：腫瘤直徑5cm彌漫型：結(jié)節(jié)較小，密布全肝，類似肝硬化小肝癌：單一結(jié)節(jié)，直徑3cm或二個結(jié)節(jié)瘤徑之和3cm47肝細(xì)胞肝癌臨床與病理：肝細(xì)胞癌主要由肝動脈供血，且90%病例為血供豐富的腫瘤肝細(xì)胞癌容易侵犯門靜脈和肝靜脈而引起血管內(nèi)癌栓或肝內(nèi)外血行轉(zhuǎn)移48肝細(xì)胞肝癌CT表現(xiàn)：平掃：單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形或不規(guī)則形腫塊，有假包膜者腫塊邊

14、緣清晰光滑。腫塊多數(shù)為低密度，少數(shù)表現(xiàn)等密度或高密度彌漫型結(jié)節(jié)分布廣泛，境界不清巨塊型可發(fā)生中央壞死而出現(xiàn)更低密度區(qū)，合并出血或發(fā)生鈣化則腫塊內(nèi)表現(xiàn)高密度灶。有時(shí)腫塊周圍出現(xiàn)小的結(jié)節(jié)灶，稱為子灶動態(tài)增強(qiáng)掃描：病灶動脈期均勻或不均勻強(qiáng)化，呈高密度改變；靜脈期造影劑迅速廓清，病灶呈低密度，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”；延遲期，病灶繼續(xù)呈低密度，假包膜可有強(qiáng)化49其它CT表現(xiàn)：癌瘤處體積增大，輪廓呈局限性隆凸腫瘤壓迫肝門或肝裂，使之變形或移位門靜脈癌栓：門靜脈增粗，密度不均，充盈缺損鄰近器官（胃、胰、腎）受壓移位附近淋巴結(jié)腫大，腹水，腹腔轉(zhuǎn)移等肝硬化肝細(xì)胞肝癌50MRI表現(xiàn)T1WI：肝癌呈稍低或等信號，境界常不

15、清，腫瘤出血或脂肪變性表現(xiàn)為高信號，壞死囊變則出現(xiàn)低信號T2WI：信號稍高于肝，常不均勻腫瘤邊緣有時(shí)有一低信號假包膜（假包膜為纖維成分，所以T1WI、T2WI上均呈低信號）增強(qiáng)方式同CT，表現(xiàn)出“快進(jìn)快出”的特征門靜脈癌栓：高信號塊影肝細(xì)胞肝癌51原發(fā)性肝癌：巨塊、增強(qiáng)異常血管、快進(jìn)快出平掃增強(qiáng)動脈期增強(qiáng)門脈期52原發(fā)性肝癌：增強(qiáng)快進(jìn)快出、包膜強(qiáng)化 增強(qiáng)動脈期腫塊明 顯強(qiáng)化 靜脈期腫塊密度減 低，包膜明顯強(qiáng)化53原發(fā)性肝癌：增強(qiáng)快進(jìn)快出、腫塊壞死、癌栓 門脈癌栓：門脈增 粗、充盈缺損54原發(fā)性肝癌：T1WI、T2WI 增強(qiáng)快進(jìn) 快出、 包膜強(qiáng)化55肝臟轉(zhuǎn)移瘤病理與臨床是肝臟最常見的惡性腫瘤之一

16、，可經(jīng)門V（胃腸道惡性腫瘤）、肝A（如肺癌）或淋巴道轉(zhuǎn)移，或?yàn)榕R近器官腫瘤的直接侵犯原發(fā)瘤，常見結(jié)腸癌、胰腺癌、其次乳腺癌、肺癌、腎癌、卵巢癌等常為多發(fā)，少數(shù)單發(fā)；易壞死、囊變、出血和鈣化常為乏血供性（胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌等），部分富血供性（腎癌、胰島細(xì)胞癌、甲狀腺癌、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等）結(jié)腸粘液癌、胃癌、腎癌、乳腺癌等的轉(zhuǎn)移有鈣化傾向56肝臟轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)平掃肝內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影，邊界常不清，少數(shù)可為單發(fā)密度低于肝實(shí)質(zhì)，中心可見更低密度液化壞死區(qū)可有鈣化灶，見于結(jié)腸粘液癌囊性病變、薄壁，見于卵巢、胰腺囊腺癌增強(qiáng)大多數(shù)為乏血供性，表現(xiàn)為不規(guī)則邊緣強(qiáng)化。少數(shù)腫瘤中央見無強(qiáng)化的低密度，邊緣強(qiáng)化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水腫帶，構(gòu)成 “牛眼征”如為富血供轉(zhuǎn)移瘤，類似肝癌“快進(jìn)快出”表現(xiàn)57MR表現(xiàn)T1WI多為低信號，中心為更低信號影T2WI為