慢性咳嗽的診斷和治療

1、慢性咳嗽的診斷和治療 內(nèi)容提要(指南解讀)兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽的病因與診斷線索兒童慢性咳嗽的診斷程序兒童慢性咳嗽的病因治療咳嗽-兒科最常見的癥狀之一 50%的患兒以咳嗽為主訴來就診 9% 7-11歲兒童出現(xiàn)過慢性咳嗽 誤診率高 影響兒童生活質(zhì)量 治療費用高加重家長經(jīng)濟負擔(dān) 一、兒童慢性咳嗽的定義定義:咳嗽癥狀持續(xù)4周，稱為慢性咳嗽分類特異性咳嗽非特異性咳嗽 指咳嗽為主要或唯一的表現(xiàn),胸部X線片未見異常的慢性咳嗽，目前臨床上的慢性咳嗽主要是指這一類咳嗽，又稱狹義的慢性咳嗽咳嗽評分方法日間咳嗽：0=無癥狀;1=輕度，偶有咳嗽;2=中度，咳嗽較多，已影響日常生活或睡眠;3=重度，咳嗽頻繁，

2、嚴重影響日常生活和睡眠。夜間咳嗽：0=無癥狀;1=輕度，不干擾睡眠;2二中度，夜間覺醒1-2次;3=重度，頻繁覺醒、無法人眠二、兒童慢性咳嗽的病因明確病因是慢性咳嗽治療成功的關(guān)鍵臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽最易被臨床醫(yī)生所疏忽很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復(fù)進行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟負擔(dān)研究顯示，70%-95%的慢性咳嗽能夠明確診斷，針對病因治療可取得明顯效果中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744慢性咳嗽的常見原因詢問病史，體檢，若胸片無明

3、顯異常，可結(jié)合相應(yīng)檢查，考慮以下引起慢性咳嗽的常見原因：上呼吸道咳嗽綜合癥（UACS）/鼻后滴流綜合征(PNDs)咳嗽變異型哮喘(CVA)胃食道反流(GERC)嗜酸粒細胞性氣管炎(EB)UCGE約占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%-95%中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744兒童慢性咳嗽的常見病因呼吸道感染與感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征 胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細胞性支氣管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他病因（1）異物吸入 （2）藥物誘發(fā)性咳嗽 （3）耳源性咳嗽年 齡病 因嬰兒期 （3%；胸部X線無異常；肺功能正常，氣道反應(yīng)性試驗陰性,PEF變

4、異率正常；口服或吸入皮質(zhì)激素治療有效。CVA和EB、AC的比較支氣管擴張劑治療氣道反應(yīng)性支氣管激發(fā)試驗誘導(dǎo)痰檢測EOSCVA有效升高陽性正?；蛏逧B無效正常陰性3AC無效正常陰性正常CVA、EB、AC的治療性診斷用支氣管擴張劑做診斷性治療一周。 有效，可診斷為CVA： 無效，做誘導(dǎo)痰檢查： EOS3%者，可診斷為EB，用ICS治療48周 EOS3%者，可診斷為AC，用抗組胺藥+ ICS治療4周上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴漏綜合癥（PNDs）UACS是指由各種鼻、咽、喉疾病導(dǎo)致的以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥，以往稱PNDs。臨床特征與診斷線索：慢性咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或體位改變時為重；

5、鼻后滴流感、頻繁清喉、咽后壁黏液附著、鵝卵石樣征是UACS的典型表現(xiàn)，檢查鼻竇區(qū)壓痛，鼻竇口有分泌物流出；少數(shù)患兒訴頭暈、頭痛、低熱；第一線抗組胺藥加減充血劑、鼻用糖皮質(zhì)激素有效有效， （UACS的診斷治療高度提示UACS可能）鼻竇X線平片或CT可見相應(yīng)改變除外其他原因引起的慢性咳嗽 胃食管反流性咳嗽(GERC)GER在嬰幼兒是一種生理現(xiàn)象，健康嬰兒發(fā)生率40%65%，14個月達高峰，1歲多自然緩解；當(dāng)引起癥狀and/or伴有胃食管功能紊亂時稱GERD；我國資料顯示引起兒童慢性咳嗽占2% 10%。胃食管反流性咳嗽(GERC) GERC是指因胃酸或其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的

6、臨床綜合征慢性咳嗽，以夜間咳嗽為主癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難,部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲經(jīng)食道24小時PH連續(xù)監(jiān)測有助于診斷抗反流治療后咳嗽顯著緩解或消失排除CVA、UACS、EB等引起的慢性咳嗽先天性呼吸道疾病（congenital respiratory disorders） 主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。 包括先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。 Gormley 研究報道：75的氣管軟化兒童（僅次于先天性血管畸形）表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機制可能與氣管

7、軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。 此類疾病常誤診為哮喘。 心因性咳嗽（psychogenic ough） 診斷原則除外抽動性疾?。唤?jīng)過行為干預(yù)或心理治療后得到改善；咳嗽特征只有提示作用，不具有診斷作用。 心因性咳嗽（psychogenic cough） 心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：年長兒多見；以日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；常伴有緊張、焦慮癥狀； 不伴有器質(zhì)性疾病；除外引起慢性咳嗽的其他原因。其 他 病 因 異物吸入 (foreign body aspiration)藥物誘發(fā)的咳嗽（drug-induced cough） 如：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (

8、ACEI) 腎上腺素受體阻滯劑如心得安耳源性咳嗽 (otogenic cough) 三、兒童慢性咳嗽的病因診斷慢性咳嗽病因診斷原則慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下原則重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進行如前者條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查輔助檢查和經(jīng)驗性治療相結(jié)合是最佳治療策略中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492. 引起兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜

9、，與成人不同 慢性咳嗽病因診斷與研究是跨學(xué)科的呼吸科耳鼻喉科消化科神經(jīng)科放射科感染科心理科 胸部X線/CT 或鼻竇X線/CT （放射科） 嬰幼兒/兒童肺功能：激發(fā)試驗（呼吸科） 纖維支氣管鏡 （呼吸科） 皮膚點刺試驗（SPT) （呼吸科） 誘導(dǎo)痰檢查 （呼吸科） 24小時食道pH測定 (消化科） 鼻腔鏡檢查 （耳鼻喉科）慢性咳嗽的檢查小兒慢性咳嗽診療指南流程四、兒童慢性咳嗽的病因治療治療原則治療引起咳嗽的基礎(chǔ)病如病因不明，進行經(jīng)驗性治療治療效果不佳，應(yīng)重新評估除非有特殊情況(如咳嗽使病人精疲力盡或影響休息和睡眠),不應(yīng)該抑制有痰的咳嗽父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用

10、抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質(zhì)激素經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，另外部分患者可同時存在多種病因，如果患者治療后，咳嗽癥狀僅部分緩解，應(yīng)考慮是否同時合并其它病因中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744掌握慢性咳嗽主要病因的特異性治療方案(一) 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744掌握慢性咳嗽主要病因的特異性治療方案(二)藥物治療PNDs：鼻用激素、H1受體阻斷劑、鼻減充血劑、抗生素CVA：吸入糖皮質(zhì)激素及2激動劑(美普清)GERC：抗酸治療、促胃動力等EB：吸入糖皮質(zhì)激素AC：吸入糖皮

11、質(zhì)激素+抗組胺藥避免接觸變應(yīng)原、受涼、煙霧的環(huán)境鼻竇炎可進行鼻腔灌洗、減充血藥抬高床頭，粘稠厚糊狀食物，少量多餐及外科手術(shù)復(fù)位對 GERD也有效異物者取出異物藥物引起者最好的方法是停藥心理性咳嗽可給予心理療法如放松想象，催眠，心理疏導(dǎo)等及時疫苗接種，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染 慢性咳嗽的非藥物治療主要咳嗽病因的特異性治療方案CVA吸入糖皮質(zhì)激素治療，白三烯受體拮抗劑UACS普通感冒非變應(yīng)性鼻炎首選第一代抗組胺藥和減充血劑變應(yīng)性鼻炎首選第二代抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪）；鼻吸糖皮質(zhì)激素（內(nèi)舒拿、輔舒良 、雷諾考特）；白三烯受體拮抗劑；避免變應(yīng)原刺激慢性鼻竇炎抗生素；第一代抗組胺劑+減鼻充血劑；鼻吸入糖皮質(zhì)激素EB吸入糖皮質(zhì)激素，白三烯受體拮抗劑GERC生活方式調(diào)整、抑酸藥、促動力藥提出臨床問題循證臨床應(yīng)用再循證總 結(jié)山東省立醫(yī)院慢性咳嗽的病因復(fù)雜，1歲以上兒童慢性咳嗽以呼吸道感染和