一急性白血病護(hù)理常規(guī)

1、護(hù)理問題、關(guān)鍵點1 高溫 2 貧血 3 初學(xué) 4 感染 5 疼痛 6 高尿酸血癥7DIC8 化療 9 鞘內(nèi)化療10 教育需求初始評估1 入院方式不行，輪椅或平車體溫，血壓，心率，呼吸情況甚至，瞳孔，肌力情況貧血的成都及活動能力：貧血貌，胸悶，氣急，心悸等初雪的不穩(wěn)成都及癥狀體征：皮膚黏膜，鼻，牙齦出血，消化道，泌尿道，顱內(nèi)出血，女性患者月經(jīng)量等6 感染的部位，癥狀體征：呼吸道肺部感染扁桃體炎牙齦炎，咽峽炎，皮膚臃腫，肛周炎，肛旁膿腫，敗血癥等疼痛情況：胸骨壓痛，關(guān)節(jié)炎，骨骼的疼痛實驗室：血常規(guī)，凝血功能等飲食習(xí)慣及全身營養(yǎng)狀況心理狀況及家庭支持情況生活及工作環(huán)境過去史，家族史用藥情況持續(xù)評估生

2、命體征及甚至，疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，成都及伴隨癥狀，疼痛措施全身營養(yǎng)狀況2心理活動和情緒波動感染情況， 呼吸系統(tǒng)評估呼吸頻率節(jié)律， 深淺度，咳嗽咳痰情況， 口腔黏膜是否完整， 牙齦，咽峽，肛周，肛旁等局部皮膚粘膜有無紅，腫，熱，痛等。消化系統(tǒng)評估大便的顏色，兩，次數(shù)，性狀及腹部體征，泌尿系統(tǒng)評估有無尿頻，尿急，尿痛等，其他臟器及全身感染的癥狀體征5感染性休克密切注意觀察神志，生命體征，末梢循環(huán)，尿量等情況6貧血情況評估瞼結(jié)膜，甲床口唇顏色，面色，有無胸悶，心悸，氣急情況及活動前后生命體征的改變7出血情況評估有無皮膚粘膜，鼻，牙齦出血，大小便顏色，女性患者月經(jīng)量及其它內(nèi)臟出血的癥狀體征8顱

3、內(nèi)出血評估神志，瞳孔，肢體感覺魚洞，有無頭痛，惡心嘔吐，生命體征情況9器官組織侵潤情況，評估有無淋巴結(jié)和肝脾腫大，骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，有無眼球突出， 復(fù)視或失明，牙齦有無增生，腫脹，局部皮膚有無隆起，變硬，呈紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)，有無頭痛， 惡心嘔吐，頸項強(qiáng)直， 抽出， 昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的表現(xiàn)及男性幼兒或青年有無睪丸無痛性腫大，有無心律紊亂，心衰，呼吸困難等情況10 正確記錄24 小時尿量，進(jìn)出量深靜脈置管情況實驗室檢查，血常規(guī)，大便常規(guī)，隱血試驗，尿常規(guī)，生化全套，凝血功能，骨髓穿刺，骨髓活檢結(jié)果13 輔助檢查，新潮BUS 胸片， CT等對癥支持治療及用藥效果干預(yù)措施休息和活動 1輕度貧血，乏

4、力無力者可適當(dāng)活動緩解期的患者，可是體力情況鼓勵活動，以不產(chǎn)生疲勞感為宜保持病史的安靜和整潔，避免受涼，潮濕中重度貧血患者，以臥床休息為主飲食加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力提高高熱量高蛋白質(zhì)維生素豐富飲食，如魚雞 鴨肉牛奶廋肉新鮮水果和蔬菜等化療期間給予清單易消化飲食，少量多餐注意飲食清潔衛(wèi)生心理支持保持安靜，精神愉快正確對待疾病，消除緊張，恐懼心理家屬及并有給予鼓勵支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心特殊治療和藥物做好解釋及準(zhǔn)備工作，減輕患者及家屬緊張情緒協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射化療眼里觀察生命體征及詢問患者主訴去枕平臥 6 小時，避免穿刺后腦脊液外漏導(dǎo)致顱底壓引起的頭痛小時候去除24 觀察穿刺局部皮膚

5、，保持敷貼清潔干燥，觀察鞘內(nèi)注射殷勤的急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎，患者有無發(fā)熱，頭痛及腦膜刺激征，并遵照醫(yī)囑對癥處理觀察鞘內(nèi)化療結(jié)果化學(xué)治療抗生素類；柔紅霉素DAU / 阿霉素 DOX/米托蒽醌，干擾RNA,DNA，蛋白質(zhì)的合成，或損傷細(xì)胞。主要副作用為骨髓抑制，心肌損害，消化道反應(yīng)。使用時注意觀察心率，心律變化，使用該藥后會發(fā)生尿色的變化，該藥為腐蝕性化療藥物，需從中心靜脈通路進(jìn)入體內(nèi)，靜脈注射時速度宜慢（大于 1 小時）抗代謝類：阿糖胞苷（Ara-C ）/ 甲氨蝶呤 (MTX), 對核酸代謝與酶結(jié)合有競爭作用，影響阻斷核酸合成。 Ara-C 作用強(qiáng)度取決于藥物濃度和用藥時間。嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑控制給藥時

6、間。大劑量快速靜脈滴注時，注意用藥時間不要超過2 小時。阿糖胞苷主要副作用為骨髓抑制和胃腸道黏膜損傷，大劑量用藥時， 可引起淤積性黃疸，角膜炎，甲氨蝶呤副作用有引起巨幼紅細(xì)胞貧血，骨髓抑制，空腔潰瘍和黏膜炎等，大劑量化療時可口含冰塊，以減少局部血流， 減輕對其局部粘膜的副作用，其解毒劑為甲基四氫葉酸鈣生物堿類：長春新堿（VCR） / 長春地辛（長春酰胺VDS），干擾紡錘體形成，使細(xì)胞停在有絲分裂中期，主要副作用為末梢神經(jīng)炎，注意觀察有無四趾端麻木，感覺異常，避免接觸過冷或過熱的物品。按醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。該藥為腐蝕性化療藥物，需從中心靜脈通路進(jìn)入人體糖皮質(zhì)激素類：此類藥物的抗腫瘤作用機(jī)制不

7、明，它們可以溶解淋巴細(xì)胞，對增殖期和非增殖期細(xì)胞都有效。 藥物副作用 （如滿月臉， 水牛背， 多毛，水鈉潴留， 高血壓， 高血糖， 低鉀，低鈣，應(yīng)激性潰瘍，精神性興奮等）同時要預(yù)防口腔真菌感染全反式維甲酸（ATAR）：是白血?。∕3）的誘導(dǎo)分化劑，一般副作用為皮膚干燥，脫屑，口角皸裂，惡心嘔吐，肝功能損害。最主要的副作用是維A 酸綜合征，表現(xiàn)為用藥后出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難，體重增加，肢體遠(yuǎn)端水腫，胸腔或心包積液及發(fā)作性低血壓，用皮質(zhì)激素治療有效骨髓及干細(xì)胞移植化療護(hù)理骨髓穿刺護(hù)理做好解釋及準(zhǔn)備工作，減輕患者及家屬緊張情緒協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行骨髓穿刺及活檢局部壓迫20-30分鐘，觀察穿刺局部皮膚無感染及皮下

8、血腫，保持敷貼清潔干燥，24 小時后去除送檢標(biāo)本時需及時，安全并發(fā)癥預(yù)防，觀察和護(hù)理貧血嚴(yán)重時要臥床休息，限制活動。避免突然改變體味后發(fā)生暈厥，防止跌倒胸悶，心悸，氣促時應(yīng)給于吸氧給與高熱量，高蛋白，高維生素飲食，注意色，香，味烹調(diào)，促進(jìn)食欲觀察貧血癥狀如面色，瞼結(jié)膜，口唇，甲床蒼白程度，注意有無頭暈眼花，耳鳴，困倦，推算等癥狀，注意有無心悸，氣促，心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀5 輸血時護(hù)士認(rèn)真做好查對工作，嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，給重度貧血者輸血時速度宜緩慢，以免誘發(fā)心力衰竭出血做好心理護(hù)理，減輕緊張焦慮情緒，保持情緒穩(wěn)定血小板 2500 毫升 / 天，正確記錄尿量/3 進(jìn)出量定期檢測血尿酸，腎

9、功能4出現(xiàn)腎功能衰竭時，按腎衰處理5疼痛高熱教育指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察，宣教自我防護(hù)，避免接觸有毒物質(zhì)堅持用藥，定期強(qiáng)化治療，鞏固和維持療效，定期復(fù)診，病情變化應(yīng)及時就診根據(jù)氣候變化及時增減衣服，防止感冒，避免去人群擁擠的公共場合注意勞逸結(jié)合，戒煙戒酒，飲食衛(wèi)生教育樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀的心態(tài)，保持身心舒暢，建立良好的生活態(tài)度多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題 / 關(guān)鍵點1 高熱2疼痛3壓瘡4營養(yǎng)不良5感染6出血7截癱化療9 其他并8發(fā)癥10教育需求初始評估入院方式：不行，輪椅或平車1體溫，血壓，心率，呼吸情況23有無骨髓疼痛，骨折，肢體感覺和運動情況全身營養(yǎng)情況4全身皮膚情況，有無壓瘡，帶狀孢

10、疹病毒感染56 有無組織淤血和缺氧癥狀如頭暈，眼花， 耳鳴，意識情況等無發(fā)熱， 咳嗽咳痰， 胸悶氣急，尿頻，尿急，尿痛情況7 有 出血情況，鼻出血和牙齦出血，皮膚紫癜等8腫情況，尿量持情況，家族史9 水 10 線檢查等檢查：血常規(guī)，腎功能，免疫球蛋白，11 12 生活習(xí)慣，生活工作環(huán)境用藥情況13 X心理狀況及家庭支持續(xù)評估生命體征及神志全身營養(yǎng)狀況心理活動和情緒波動全很古個情況，骨骼疼痛的部位性質(zhì)，持續(xù)時間，程度及伴隨癥狀，止痛措施情況，有無骨折情況髓外侵潤，有無肝脾淋巴結(jié)及腎臟重大，神經(jīng)壓迫癥狀，肢體感覺，運動情況感染 評估呼吸頻率，深淺度，咳嗽咳痰情況，有無尿頻，尿急，尿痛，有無帶狀孢疹

11、病毒感染等7 高粘滯綜合征，有無血液粘滯性過高引起血流緩慢，組織與學(xué)和缺氧的癥狀如頭昏，眼花， 耳鳴，意識障礙，手指麻木，有無心力衰竭，呼吸困難等情況8 出血傾向有無鼻，牙齦出血，皮膚紫癜，及內(nèi)臟出血情況有無壓瘡及大小便情況有無浮腫 24 小時尿量，進(jìn)出量11實驗室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)，生化全套，血清蛋白電泳，免疫球蛋白測定，24hr 尿蛋白定量，肌酐清除率，本周氏蛋白，凝血功能，骨髓穿刺，活檢等12輔助檢查，全身骨髓 X 片，胸片，心電圖， BUS， CT ，磁共振等治療效果干預(yù)措施休息和活動保持病室的安靜和整潔，避免受涼，潮濕1適當(dāng)運動，避免外傷及活動不當(dāng)引起病理性骨折及神經(jīng)損傷四肢發(fā)生骨折

12、時需抬高患肢，妥善固定病灶累及脊柱是，臥硬板床，搬運及翻身時，需保持脊柱呈一直線，一方進(jìn)一步損傷飲食加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力進(jìn)食高熱量，高蛋白質(zhì)，維生素豐富，清淡易消化飲食，如雞，魚，鴨肉，牛奶、瘦肉、新鮮水果蔬菜等。腎功能損害時根據(jù)腎功能情況給予低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。注意飲食生心理支持保持安靜、精神愉悅正確對待疾病、消除緊張、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病信心建立良好的家庭支持系統(tǒng)特殊治療和藥物化學(xué)治療馬法蘭（苯丙氨酸氮芥） ：主要副作用為骨髓抑制，大劑量一次用藥會引起惡心嘔吐，嘔吐后及時補(bǔ)足劑量。儲存要求 2-8 度保持片劑干燥。地塞米松 : 其作用在于激其腎上腺皮脂活性， 出事它分泌腎上腺皮質(zhì)激

13、素。 通過使淋巴細(xì)胞解體而使其減少， 藥物副作用 （滿月臉、 水牛背、 多毛、水鈉潴留、 高血壓、 高血糖、 低鉀、低鈣、應(yīng)激性潰瘍、精神性興奮）同時要預(yù)防繼發(fā)性真菌感染。反應(yīng)停（沙利度胺） ：通過抑制骨髓瘤細(xì)胞生長及一抑制血管內(nèi)皮生長因子的活性和骨髓瘤血管新生，免疫調(diào)節(jié)作用來作用于骨髓瘤患者。不良反應(yīng)多數(shù)有口干、頭昏、倦怠、便秘、手足麻木、面部浮腫等。干擾素：注射后有類似流感樣癥狀如發(fā)熱、惡心、厭食嗜睡、乏力、全身肌肉酸痛等，遵醫(yī)囑用藥前使用一些非甾體類抗生素減輕其副作用，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)停藥。骨骼破壞治療 : 雙磷酸鹽有抑制破骨細(xì)胞的作用， 可減少患者疼痛， 部分患者有骨質(zhì)修復(fù)。 放射性核素內(nèi)

14、照射可以減少患者疼痛6.骨髓移植見于細(xì)胞移植護(hù)理常規(guī)并發(fā)癥的預(yù)防觀察和護(hù)理截癱患者護(hù)理。1.預(yù)防壓瘡，保持床鋪清潔、干燥、平整，保持皮膚清潔、干燥，每2小時翻身一次，背部皮膚護(hù)理 QD臥氣墊床2.預(yù)防尿路結(jié)石和感染：留置導(dǎo)尿者，定時更換導(dǎo)尿管和引流袋，會陰護(hù)理每日2 次；鼓勵多飲水，每日3000 以上預(yù)防肺部感染：按時翻身，指導(dǎo)深呼吸、咳嗽，禁忌拍背；如痰不易咳出時可服祛痰藥或霧化吸入預(yù)防肢體畸形，保持功能位，預(yù)防足下垂，協(xié)助進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉鼓勵患者自行排便，必要時給緩瀉劑，灌腸高位截癱患者常出現(xiàn)高熱，可采用物理降溫高鈣血癥遵醫(yī)囑予等滲鹽水水化，利尿高尿酸血癥：遵醫(yī)囑予別嘌呤醇，碳酸氫鈉口服，

15、保持尿量2500ml/ 天，正確記錄24 小時尿量或出入量高粘滯血癥：血漿置換治療，水化治療腎功能衰竭：必要時進(jìn)行血液透析，做好相關(guān)護(hù)理感染：觀察感染的部位，癥狀體征，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，丙種球蛋白，觀察療效及副作用，做好高熱護(hù)理貧血，出血疼痛護(hù)理觀察疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，程度及伴隨癥狀遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察療效及副作用轉(zhuǎn)移注意力教會疼痛評分情感上的支持積極治療原發(fā)疾病預(yù)防感染高熱護(hù)理骨折患者護(hù)理教育教育正確測量體溫，脈搏和記錄尿量，出入量的方法宣教如何觀察各種出血癥狀，黑邊，牙齦出血，淤斑，頭痛，血尿教會正確疼痛評分及宣教使用止痛藥物注意事項宣教合理飲食的重要性戒煙戒酒預(yù)防感染，避免到人

16、多的公共場所宣教正確服用藥物的目的和方法指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉直到出院患者學(xué)會自我觀察，自我防護(hù)的知識，避免接觸有害物質(zhì)，堅持用藥，定期強(qiáng)化治療，鞏固和維持療效，定期復(fù)診，病情變化應(yīng)及時就這惡性淋巴瘤護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題 / 關(guān)鍵點1高熱2疼痛3腸梗阻4影響不良5感染6出血7截癱8化療放療9教育需求初始評估入院方式，不行，輪椅或平車基礎(chǔ)生命體征，甚至，肌力，疼痛情況全身營養(yǎng)情況局部淋巴腫大情況及相應(yīng)的壓迫癥狀活動能力情況全身癥狀，發(fā)熱，盜汗，疲乏，消瘦，瘙癢，皮疹心理活動及家庭支持情況生活習(xí)慣，生活及工作環(huán)境過去史，家族史用藥情況10 持續(xù)評估生命體征及神志，疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，程度及伴隨癥狀，

17、疼痛措施情況全身營養(yǎng)狀況心理活動和情緒波動組織器官侵潤相應(yīng)組織體征：評估呼吸頻率節(jié)律，深淺度，胸悶，氣急，咳嗽咳痰，呼吸困難情況，有無心包填塞癥狀體征，有無吞吐苦難，鼻噻，鼻出血，腹痛，腹瀉，便血，腹塊，腸梗阻，注意腸穿孔的癥狀體征，有無骨骼損害，黃疸，皮膚中褲，結(jié)節(jié)，潰瘍等腦膜及脊髓侵潤，評估神志，肢體感覺活動情況，有無嗆咳，口齒不清等全身癥狀 發(fā)熱，盜汗，疲乏，清瘦，全身皮膚瘙癢情況深靜脈置管情況如 PICC 管評估活動情況及安全措施實驗室檢查，血常規(guī)，尿常規(guī)，生化全套，凝血功能，淋巴活檢，骨髓穿刺，骨髓活檢結(jié)果等10 輔助檢查，胸片，心電圖，心超BUS CT磁共振， PET治療效果干預(yù)措

18、施休息和活動1可是體力情況鼓勵活動，以不產(chǎn)生疲勞感為宜2高熱患者臥床休息，血小板低于2W/微升時絕對臥床休息鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽3保持病室的安靜和整潔，避免受涼，潮濕飲食1 加強(qiáng)營養(yǎng)， 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力， 進(jìn)食高熱量， 高蛋白質(zhì)， 維生素豐富， 清淡易消化意識， 如魚 ，雞，鴨肉，牛奶，廋肉，新鮮水果和蔬菜腸道侵潤宜溫涼無渣飲食腸穿孔者禁食吞咽苦難者予鼻飼必要時與全胃腸道外營養(yǎng)支持心理支持保持安靜，精神愉快正確對待疾病，消除緊張，恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心建立良好的家庭支持系統(tǒng)特殊治療和藥物化學(xué)治療1 細(xì)胞毒素類（烷化劑）：壞磷酰胺（CTX） / 異環(huán)磷酰胺（IFO ），氮芥作用予DNA和

19、RNA，酶，蛋白質(zhì)使細(xì)胞死亡，特殊副作用為出血性膀胱炎，尊醫(yī)囑正確使用解毒劑（美安針劑），宣教患者多飲水，親排尿，注意觀察尿色，CTX水溶液不穩(wěn)定，宜在3-4小時內(nèi)使用，靜脈滴注液現(xiàn)配現(xiàn)用2 足葉乙（ VP16）主要副作用為骨髓抑制，消化道反應(yīng)蒽環(huán)類：主要副作用為心臟毒性，消化道反應(yīng)，骨髓抑制及尿色改變4其他：順鉑（ DDP）特殊副作用為腎毒性，遵醫(yī)囑給予利尿劑，正確觀察記錄尿量，進(jìn)出量5酶類：門冬酰胺酶（ L-ASP）通過水解血清中的門冬酰胺，是腫瘤細(xì)胞因缺乏門冬酰胺致使蛋白質(zhì)合成發(fā)生障礙而死亡，抓藥副作用為發(fā)熱， 過敏等反應(yīng)。 嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)及遵醫(yī)囑處理干擾素：注射后有類似流感樣癥狀如發(fā)熱，惡心，厭食，嗜睡，乏力和全身肌肉酸痛等，遵醫(yī)囑用藥前使用一些非甾體類消炎藥減輕其副作用，癥狀嚴(yán)重者