介入診療評審目錄

1、介入診療管理介入診療管理4211專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合放射診療管理規(guī)定等相關要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。評審標準評審標準評審要點4.21.1.1【C】介入診療技術與醫(yī)院功能、任務相適應，符合醫(yī)療機構基本要求。4.21.1.1【C】介入診療技術與醫(yī)院功能、任務相適應，符合醫(yī)療機構基本要求。首次自評結果：C末次自評結果:.所開展的介入診療技術項目與衛(wèi)生行政部門核準的臨床診療科目一致，有關介入診療項目（如心血管介入）獲取準入資格。.介入診療技術與醫(yī)院功能、任務相適應。.有與介入診療項目相關臨床科室：能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術支持

2、。.有介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程。.相關科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。【B】符合“C”，1.主管部門對開展項目及質量有監(jiān)管，對存在問題與缺陷有總結，有改進措施，并有詳細記錄和反饋信息。2行政部門對所有介入診療差錯及事故進行備案記錄?！続】符合“B”，并.根據(jù)臨床需要，能提供24小時介入診療服務,急診綠色通道快捷、完善。.相關科室協(xié)作良好，共同保障患者的診療質量與安全。目錄42111介入診療技術與醫(yī)院功能、任務相適應，符合醫(yī)療機構基本要求。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入執(zhí)業(yè)準入資料C2、沂南縣人民醫(yī)院設置介入相關科室文件C3、介入診療應急預案及流程C4、沂南縣人民醫(yī)院

3、介入診療科培訓、考核資料C5、職能部門檢查資料C6、介入診療差錯事故登記本C7、沂南縣人民醫(yī)院能開展的診療項目4.21.1.2有滿足介入診療需求的導管室、大型影像診斷設備及診斷技術人員。首次自評結果：D末次自評結果:【4.21.1.2有滿足介入診療需求的導管室、大型影像診斷設備及診斷技術人員。首次自評結果：D末次自評結果:.有血管造影或介入導管室，設置符合診療技術管理規(guī)范。（1）操作室使用面積符合放射防護及無菌操作等相關要求。（2）有多功能監(jiān)護系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復蘇設施、急救藥品。（3）配備800mA,120KV以上并具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質量和放射防護條件良好的

4、血管造影機，并配備高壓注射器。.有磁共振（MR工X計算機X線斷層攝影（CT）檢查、多普勒超聲設備及相配套的專業(yè)診斷隊伍。.有設備使用及維護技術人員，有保證影像診斷質量的相關措施，并落實。【B】符合“C”，并.有設備使用管理相關制度，有專人負責，有保養(yǎng)、維護、維修記錄。.主管部門對大型儀器設備使用與維護情況有監(jiān)管與評價，對存在問題有改進措施。.數(shù)字減影血管造影機（DSA）有更新計劃和流程?！続】符合“B”，并.大型影像診斷設備實現(xiàn)數(shù)字化，有完善的影像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）。.設備維修響應及時，保障安全運行，保障臨床需要。目錄42112有滿足介入診療需求的導管室、大型影像診斷設備及診斷技術人員

5、。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療技術管理規(guī)范C2、沂南縣人民醫(yī)院介入導管室平面圖C3、沂南縣人民醫(yī)院介入導管室設施設備及相關配套設備清單C4、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科設備使用及維護人員名單C5、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科搶救設施及急救藥品清單B、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科設備保養(yǎng)、維護、維修激勵介入診療管理介入診療管理介入診療管理介入診療管理4212執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質。評審標準評審標準評審要點4.21.2.1【4.21.2.1【C】執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制1.根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術管理規(guī)定的介入診療技術管范,制定實施細則文件與管理流程

6、,并執(zhí)行。理規(guī)范。2理規(guī)范。2.有相關人員培訓計劃、培訓方案并考核。首次自評結果：D【B】符合“C”，并末次自評結果：1.相關人員熟練掌握本崗位技術操作規(guī)范，考核合格率N90%。2.有主管部門對規(guī)范落實情況、培訓效果監(jiān)督檢查，對存在問題有改進措施?！続】符合“B”，并.持續(xù)改進有成效，相關人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。.相關人員技術操作規(guī)范考核合格率100%。目錄42121執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術管理規(guī)范。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科診療技術管理規(guī)范、實施細則及流程C2、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科培訓、考核資料C3、職能部門檢查資料4.21.2.24.21.2.2醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入

7、治療專業(yè)技術培訓合格。首次自評結果：D末次自評結果：【C】.有各級各類人員崗位職責，相關人員知曉，并能遵循。.醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術培訓合格。.人員資質符合介入診療項目執(zhí)業(yè)要求。.具有與開展的介入診療項目相適應的其他專業(yè)技術人員?！綛】符合“C”，并.主管部門對人員上崗情況有定期檢查，對存在問題有整改措施。.有對相關人員培訓后上崗能力的評價，并有相關資料。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，所有介入診療人員資質與能力符合上崗要求。目錄42122醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術培訓合格。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科人員崗位職責C2、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科工作人員一覽表C

8、3沂南縣人民醫(yī)院介入診療科培訓、考核資料C4、職能部門檢查資料介入診療管理介入診療管理介入診療管理介入診療管理4213掌握介入診療技術的適應證，規(guī)范技術操作，開展質量控制，定期質量評價。（心內科）評審標準評審標準評審要點評審標準評審標準評審要點4.21.3.1【C】有介入診療醫(yī)師資質的授權管理。有介入診療醫(yī)師資質的授權管理。首次自評結果：D末次自評結果：.有對實施介入診療醫(yī)師資質授權管理制度與流程,相關人員知曉,并執(zhí)行。.在實施介入診療前,必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄?！綛】符合“C”，并.授權管理落實到每一位醫(yī)師，能力評價有記錄。.主管部門對

9、執(zhí)行情況有檢查，對存在問題有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，授權管理落實到位，根據(jù)評價結果動態(tài)管理，相關資料完整。4.21.3.2【C】掌握介入診療技術的適應證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全。4.21.3.2【C】掌握介入診療技術的適應證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全。首次自評結果：C末次自評結果：患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術目的、.各級醫(yī)師掌握介入診療技術的適應證與禁忌證，并嚴格執(zhí)行。.介入診療前，手術醫(yī)師手術前到病房查看病歷，檢查患者，確認手術適應證。.介入診療方案確定與實施按照授權規(guī)定執(zhí)行。.在實施介入診療前，由手術者或者第一助手向手術風險、術后注意事

10、項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。.相關醫(yī)師對上述要求知曉率100%。【B】符合“C”，并.由手術者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權委托人進行知情同意告知。.科室定期對介入診療病例的適應癥進行回顧總結,疑難病例的討論、死亡病例的討論,保障介入診療質量。3主管部門對介入診療技術適應癥有監(jiān)管與評價，有改進措施?！続】符合“B”，并有介入診療病例適應癥符合率100%。4.21.3.3【C】有介入診療工作制1.醫(yī)院有介入診療工作制度、導管室管理制度、度、技術操作常規(guī)，技術操作常規(guī)和介入診療各級各類人員崗位職開展質量控制，定期責。質量評價。質

11、量評價。首次自評結果：D末次自評結果：2.各級各類人員知曉相關制度和崗位職責并遵循?！綛】符合“C”，并.有院、科兩級對制度與崗位職責落實情況檢查、總結，對存在問題有整改措施。.對介入診療質量有定期評價和分析，并有記錄。.對術后患者進行隨訪?！続】符合“B”，并.持續(xù)改進有成效，規(guī)范實施介入診療。.對術后患者診治效果隨訪率290%。評審標準評審要點4.21.3.4有消毒隔離制度。首次自評結果：C末次自評結果：【C】.介入手術室（導管室）應納入全院感染管理和監(jiān)測范圍。.按照相關規(guī)定,對介入手術室（導管室）實施定期監(jiān)測并有記錄。.對相關人員有培訓與教育。.相關人員對本部門、本崗位消毒隔離制度知曉，

12、并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并院、科兩級按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與缺陷有整改措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，環(huán)境、設施及人員操作等達到醫(yī)院感染管理規(guī)定。目錄42131有介入診療醫(yī)師資質的授權管理。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療醫(yī)師資質授權管理制度及流程C2、沂南縣人民醫(yī)院授權的介入診療醫(yī)師名單C3、職能部門檢查資料42132掌握介入診療技術的適應證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療技術的適應癥及禁忌癥C2、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科相關培訓資料C3、職能部門檢查資料C4、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科季度回顧總結資料42133有介入診療工作制度、

13、技術操作常規(guī)，開展質量控制，定期質量評價。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療工作制度、導管室管理制度C2、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科相關技術操作常規(guī)及各崗位職責C3、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科介入診療質量評價分析報告（每月）C4、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科術后患者隨訪記錄（見科室）C5、職能部門檢查資料42134有消毒隔離制度。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科消毒隔離制度C2、沂南縣人民醫(yī)院介入手術室醫(yī)院感染定期監(jiān)測資料（見科室）C3、相關知識培訓、考核資料介入診療管理4214有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。（心內科）評審標準評審標準評審要點評審標準評審標準評審要點4.21

14、.4.14.21.4.1有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。首次自評結果：C末次自評結果：【C】1.有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。(1)每一例介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識別標志的記錄。(2)醫(yī)院對不可重復使用的一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定。(3)所有一次性器材應按醫(yī)療廢物管理并記錄在案。2.所有診療器材均有合格的相關證件?！綛】符合“C”，并.有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機制，職責明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。.對發(fā)現(xiàn)問題和缺陷有總結、分析及整改措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無違規(guī)采購、使用

15、案例。目錄42141有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療器材采購、使用登記制度C2、沂南縣人民醫(yī)院采購憑據(jù)、入庫登記C3、介入診療器材購入情況檢查報告C4、一次性介入診療器材使用規(guī)范及流程C5、介入診療器材使用登記記錄（見科室）介入診療管理4215環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（心內科）評審標準評審標準評審要點評審標準評審標準評審要點4.21.5.1【C4.21.5.1【C】環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。.有職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報告。.有放射診療和放射防護管理制度，并落實。.放射診療工作人員按照有關規(guī)定佩戴個人劑量首次

16、自評結果：D計。末次自評結果：4.患者的敏感器官和組織有防護。.定期對相關人員防護進行培訓，組織應急演練，并有考核。.定期組織對放射診療工作場所、設備和人員進行放射防護檢測、監(jiān)測和檢查。.定期對相關人員進行健康檢查，有健康檔案。【B】符合“C”，并主管部門和科室對制度落實情況定期檢查，對存在問題與缺陷有整改措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。介入診療管理介入診療管理目錄42151環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。C1、沂南縣人民醫(yī)院放射診療和放射防護管理制度C2、職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報告C3、工作人員放射劑量統(tǒng)計

17、表C4、資質檢查機構定期檢測、監(jiān)測報告C5、職業(yè)暴露處置應急預案4216科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、技術操作規(guī)范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。評審標準評審要點4.21.6.1有具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，開展質量與安全管理，保證醫(yī)療質量與醫(yī)療安全。首次自評結果：C末次自評結果：【C】.由科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量控制小組負責科室醫(yī)療質量和安全管理，并有工作記錄。.有保證醫(yī)療服務質量與安全的相關制度。.對相關人員有培訓與教育計劃，并落實。.有質量與安全管理

18、計劃并組織實施。.科室相關人員熟悉相關制度和計劃?！綛】符合“C”，并.科室定期召開質量與安全專題會議，對存在的質量與安全隱患進行分析、總結、反饋，提出改進意見。.根據(jù)管理要求，對相應制度應及時更新和完善。.主管部門對科室質量管理情況有評價，指導科室開展質量與安全管理。【A】符合“B”，并科室有完整的質量管理資料，體現(xiàn)質量與安全持續(xù)改進。評審標準評審要點4.21.6.2有質量與安全指標，定期開展評價。首次自評結果：C末次自評結果：【C】.有質量與安全指標。.科室定期開展評價活動，有記錄。.相關人員知曉本科/室/組的質量與安全指標要求?！綛】符合“C”，并.本科/室/組能夠開展全面質量管理活動，定期統(tǒng)計與分析質量與安全指標，評價有記錄。.院、科兩級對