抗菌藥物在常見感染部位中應(yīng)用和選藥課件

1、選擇藥物的主要依據(jù)根據(jù)各感染部位病原體類型（表1）根據(jù)各類藥物不同抗菌譜根據(jù)藥物藥動學(xué)和藥效學(xué)特點根據(jù)各種藥物在各感染部位的濃度分布（表2）根據(jù)當(dāng)?shù)睾筒∪说乃幟艚Y(jié)果根據(jù)感染宿主器官功能和過敏狀況根據(jù)病人經(jīng)濟能力和當(dāng)?shù)厮幵催x擇藥物的主要依據(jù)根據(jù)各感染部位病原體類型（表1）感染炎癥反應(yīng)定植感染清除病源體控制炎癥定性-何種病源體感染？（感染VS定植）定位-何種部位？（血、體液、體表等）定度-炎癥損傷程度感染炎癥反應(yīng)表1 常見部位感染的病原菌 感染部位 可能病原體皮膚軟組織 葡萄球菌 化膿性鏈球菌 厭氧菌 呼吸道（社） 肺炎球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫蘭菌 （醫(yī)） 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 大腸埃希菌

2、 陰溝桿菌 沙雷菌腸道 （社） 大腸埃希菌 痢疾桿菌 （醫(yī)） 真菌 金葡菌 銅綠假單胞菌 艱難梭菌泌尿生殖道 大腸埃希菌 腸球菌 L型菌 表皮葡萄球菌 衣原體 支原體表1 常見部位感染的病原菌 感染部位 組織濃度高的藥物 骨組織 克林霉素 林可霉素 骨/血=1-2倍 磷霉素 喹諾酮類 前列腺 喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素 SMZ-TMP 膽汁 哌拉西林 頭孢哌酮 膽汁/血=8-10 美洛西林 頭孢曲 =10 四環(huán)素 多西環(huán)素 =10 紅霉素 =8-25組織濃度高的藥物 骨組織 克林霉素 林可霉素 1. 病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。2.首先留取糞便做常規(guī)檢查與細(xì)菌

3、培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進行藥敏試驗，臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。3.腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時補充液體及電解質(zhì)。4.輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時改為口服。 急性感染性腹瀉1. 病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌不同年齡段細(xì)菌性腦膜炎患者的病原菌不同。1給予抗菌藥物前必須進行腦脊液的涂片革蘭染色檢 查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細(xì)菌。培養(yǎng)獲陽性結(jié)果后做藥敏試驗。2盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗治療療效和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。3選用易

4、透過血腦屏障的抗菌藥物。宜選用殺菌劑，用最大治療劑量靜脈給藥。 急性腦膜炎和腦膿腫的治療不同年齡段細(xì)菌性腦膜炎患者的病原菌不同。 急性腦膜炎和腦膿腫不同年齡細(xì)菌性腦膜炎患者的主要病原菌年齡 病原菌 1個月 流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟球菌、 50歲 肺炎鏈球菌年齡50歲、 肺炎鏈球菌、單核細(xì)胞增多 性李斯特菌、革蘭陰性醫(yī)院獲得性 金葡菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬 腦膜炎、 不動桿菌屬、銅綠假單胞菌不同年齡細(xì)菌性腦膜炎患者的主要病原菌年齡 常用抗菌藥物腦膜通透性容易透入 氯霉素 SD SMZ 甲硝唑 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 氟康唑炎癥時可達(dá) 青霉素 氨芐西林 頭孢呋辛 頭孢噻唑有效濃度 頭孢他啶 頭孢

5、曲松 拉氧頭孢 磷霉素 培氟沙星 環(huán)丙沙星炎癥時可達(dá) 頭孢哌酮 萬古霉素 阿米卡星 慶大霉素一定濃度不易透入 多粘菌素 兩性霉素 克林霉素 酮康唑常用抗菌藥物腦膜通透性容易透入 氯霉素 SD 病原 宜選藥物 可選藥物備注 金葡菌 MSSA 苯唑西林 第一頭孢菌素，林可霉素， 氯唑西林 克林菌素MRSA 萬古霉素磷霉素 利福平，拉氧頭孢 或去甲萬古霉素 與萬古霉素或去甲萬古霉素 聯(lián)合，不宜單用注：有青霉素類過敏性休克史者不宜用頭孢菌素類 耐藥菌感染選藥病原 宜選藥物 深部真菌感染深部真菌感染發(fā)病率明顯上升念珠菌屬中非白念株增多，少見的真菌感染增多(曲霉菌、足根霉菌屬、鐮刀菌屬等)治療困難不同科室

6、的病人發(fā)生感染的真菌不同,在同一個體內(nèi)可能同時伴有兩種或兩種以上的真菌感染.對氟康唑、二性霉素B的耐藥菌株產(chǎn)生，并有增加的趨勢。診斷困難。預(yù)后嚴(yán)重，病死率高(念珠菌40， 侵襲性曲菌病50100)現(xiàn)有抗真菌藥 品種少，療效不滿意，毒性大深部真菌感染深部真菌感染發(fā)病率明顯上升抗菌藥物在常見感染部位中應(yīng)用和選藥課件 危險因素 確診 可疑 經(jīng)驗治療 總計 應(yīng)用廣譜 16 21 34 71 抗生素 靜脈插管 10 3 3 16 中性粒細(xì) 3 9 34 46 胞減少 長期使用類 6 11 18 35 固醇激素 胃腸外營養(yǎng) 3 4 3 10 ICU 4 1 0 5 真菌定植 3 4 1 8 外科術(shù)后 10

7、 5 0 15 其他 6 5 7 18真菌感染高危因素分析 危險因素 確診 可疑 深部真菌感染病原菌 首選 次選念珠菌屬 兩性霉素B 酮康唑 氟康唑 咪康唑隱球菌屬 兩性霉素B 酮康唑 氟康唑 咪康唑 +氟胞嘧啶曲菌 兩性霉素B 無替代藥物毛霉菌屬 兩性霉素B 無替代藥物組織胞漿菌 兩性霉素B 酮康唑 氟康唑 伊曲康唑球孢子菌屬 兩性霉素B 酮康唑 氟康唑 伊曲康唑皮炎芽生菌 兩性霉素B 酮康唑 伊曲康唑深部真菌感染病原菌 首選 常見厭氧菌藥敏 膈上感染 膈上/膈下 膈下藥物 梭桿菌屬 產(chǎn)黑類 消化球菌 消化鏈 放線菌 脆弱類 梭狀芽 桿菌 球菌 桿菌 胞桿菌克林 S1 S S1 S S S

8、S-R氯霉素 S S S S S S S甲硝唑 S S S S-R R S S青霉素 S S S S S R S頭孢唑啉 S S1 S S S R S頭孢西丁 S S S S S S S-R拉氧頭孢 S S S S S S S-R亞胺培南 S S S S S S S大環(huán)內(nèi)酯類 R S S S S R S-R常見厭氧菌藥敏 膈上感染 發(fā)生率： 中國人群HP感染率60%HP存在的部位：胃、十二指腸，大便、 唾液 牙垢斑感染途徑： 口-口 口-糞 污染器材高發(fā)人群： 人群對HP普遍易感，內(nèi)鏡室、 口腔科醫(yī)務(wù)人員HP感染預(yù)后： 大多數(shù)為無癥狀攜帶者， 是慢性胃炎、潰瘍病最主 要病因幽門螺桿菌感染發(fā)生率

9、： 中國人群HP感染率60%幽門醫(yī)務(wù)人員HP感染狀況上海調(diào)查1050名醫(yī)務(wù)工作者工作者 消化內(nèi)科醫(yī)生HP陽性率82.4% 其它科醫(yī)生HP陽性率66.4%湖南調(diào)查6家大型醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員HP陽性率 44.7% ，非醫(yī)務(wù)人員32.9%臺灣一項前瞻性研究從事內(nèi)鏡檢查工作者HP-IgG陽性率80%，抗體滴度385.2u /ml 日本、英國、意大利、美國研究顯示內(nèi) 鏡室和口腔科工作人員與其它人員無顯著性差異，與該類科室人員自身保護意識比其它人員強，也與采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為主有關(guān)。 醫(yī)務(wù)人員HP感染狀況上海調(diào)查1050名醫(yī)務(wù)工作者工作者 幽門螺桿菌感染治療 目前比較公認(rèn)的治療方案質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑加兩種抗生素組成的

10、三聯(lián)療法。甲硝唑+四環(huán)素+鉍鹽甲硝唑+羥氨芐西林+鉍鹽甲硝唑+羥氨芐西林+奧美拉唑甲硝唑+克拉霉素+奧美拉唑克拉霉素+羥氨芐西林+奧美拉唑 新近提出三種抗生素（甲硝唑、羥氨芐西林、克拉 霉素）加一種質(zhì)子泵抑制劑子消毒療程一周，根除率達(dá)95%幽門螺桿菌感染治療 目前比較公認(rèn)的治療方案質(zhì)子泵性傳播性感染選藥病名 可選 次選 療程梅毒 青霉素類 多西環(huán)素 早期 2周 2年 3周 神經(jīng)梅毒4周 心血管梅毒3-4周 妊娠期梅毒妊娠 早期和晚期各一療程淋病 青霉素類 頭孢曲松 宮頸炎 1周 大觀霉素 眼炎 5天 多西環(huán)素 播散性淋病 4周性傳播性感染選藥病名 可選 次選非淋球菌尿道炎 衣原體 多西環(huán)素 支

11、原體 大環(huán)內(nèi)酯類 7-14天 氟喹諾酮類軟下疳 杜克嗜血桿菌 SMZ-TMP 7-14天 紅霉素 多西環(huán)素非淋球菌尿道炎其 它病名 病原體 藥物 療程立克次體病 立克次體 多西環(huán)素 氯霉素 Q熱 7-10天 其它3-6天布魯菌病 布魯菌屬 多西環(huán)素 慶大霉素 3周炭疽 炭疽桿菌 青霉素 喹諾酮類 7-10天 大環(huán)內(nèi)酯類其 它病名 病原體 治療： 一般情況下首選青霉素皮膚型：青霉素60-320萬U/天7-10天；肺型 腸型 1000-2000萬U/天23周腦膜炎型敗血癥 2001年在美國發(fā)生的生物恐怖事件中分離出的炭疽桿菌為多重耐藥株，首選環(huán)丙沙星。炭 疽治療： 一般情況下首選青霉素炭 疽抗菌藥

12、物在常見感染部位中應(yīng)用和選藥課件抗菌藥物在常見感染部位中應(yīng)用和選藥課件抗菌藥物在常見感染部位中應(yīng)用和選藥課件抗菌藥物在常見感染部位中應(yīng)用和選藥課件抗菌藥物在常見感染部位中應(yīng)用和選藥課件廣州市兒童醫(yī)院19932000醫(yī)院感染率出院人數(shù)：91265 感染人數(shù)：4672醫(yī)院感染率：5.12%部位分布：上呼吸道39.38%血液3.55%胃腸道17.08%手術(shù)切口2.29%下呼吸道15.24%泌尿道2.29%皮膚軟組織12.93%其它4.04%小兒感染部位分布廣州市兒童醫(yī)院19932000醫(yī)院感染率小兒感染部位分布兒科感染性疾病選藥感染部位 可能病原菌 首選 次選急性咽炎 病毒急性扁桃炎 A組溶血 青霉

13、素G 大環(huán)內(nèi)酯類 鏈球菌 頭孢第一代肺炎 肺炎球菌 青霉素G 同上 MSSA 苯唑西林 頭孢第一代 MRSA 萬古霉素 腸球菌 氨芐西林 萬古霉素 頭孢硫脒 衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類 支原體 大環(huán)內(nèi)酯類 多希環(huán)素 G-桿菌 二、三代頭孢 碳青霉烯類 兒科感染性疾病選藥感染部位 可能病原菌 首給 藥劑 量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。劑量可偏大： 治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等） 抗菌藥物不易達(dá)到的部位的難治性感染（如中樞神 經(jīng)系統(tǒng)感染等） 大面積燒傷劑量可偏小： 治療輕中度感染 單純性下尿路感染時 按肝腎功能進行調(diào)整 按血藥濃度給 藥劑 量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給 藥 途

14、 徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，如磺胺類、喹諾酮類不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，爭取時間，確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。 給 藥 途 徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全局部用藥的選擇原則局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的非全身用藥制劑。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。新霉素，桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星等，滴眼劑，滴耳劑，滴鼻劑，婦科栓劑，皮膚科用藥等。局部用藥的選擇原則局部

15、用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致給 藥 次 數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。給 藥 次 數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 治 療 療 程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常