慢阻肺診斷與治療課件

1、中國COPD患病率患病率40歲及以上人群：8.2% (約4300萬)男性12.4%女性5.1%城市7.8%農村8.8%中國COPD患病率19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結核胃癌202012345678WHO Global Burden of Disease study COPD發(fā)病率快速上升19901缺血性心臟病20201WHO Global Bur定義COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應增強有關，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度和對個體的預

2、后。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒，如生物燃料的煙霧導致的肺臟炎癥是COPD 發(fā)生的重要原因，其中吸煙是世界范圍內引起COPD最常見的危險因素。此外，在許多國家，大氣污染、職業(yè)暴露、室內生物燃料污染也是引起COPD的主要危險因素。定義COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和慢阻肺的病因煙草煙霧生長發(fā)育遺傳老年感染慢阻肺的病因煙草煙霧生長發(fā)育遺傳老年感染COPD的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。COPD的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重。肺功能是臨床診斷的金標準：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC0.70，即

3、為持續(xù)性氣流受限,所有的醫(yī)務工作者在對COPD患者進行診治的時候，必須參考肺功能結果。COPD的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結合，需排除以可逆性ACOS (哮喘合并COPD綜合征)以持續(xù)性氣流受限為特征，通常有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。當患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的條件為3條以上，即應考慮診斷為ACOS。對ACOS的診斷標準尚不完全統(tǒng)一，目前僅基于專家共識并非循證醫(yī)學證據(jù)ACOS是哮喘和COPD各自定義的基礎上提出的一種對癥狀的描述，非正式定義對于ACOS患者的病情評估是使用ABCD類分級還是哮喘的5個階段治療，目前尚不清楚。GOLD2014第一次提及ACOS，GOLD2015進一

4、步介紹定義，臨床特征等。ACOS (哮喘合并COPD綜合征)以持續(xù)性氣流受限為特征，慢阻肺的診斷癥狀呼吸困難進行性加重, 常活動時加重, 持續(xù)存在慢性咳嗽：間歇性或無癥狀,任何類型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危險因素吸煙和被動吸煙空氣污染吸水煙、室內生物燃料職業(yè)粉塵和化學物質慢阻肺家族史肺功能檢查吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC0.702016 GOLD COPD吸水煙、室內生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風險慢阻肺的診斷癥狀危險因素肺功能檢查2016 GOLD COP慢阻肺診斷與治療課件慢阻肺診斷與治療課件慢阻肺綜合評估分組慢阻肺綜合評估分組 mMRC 還是 CAT ？ mMRC 還是 CA

5、T評分 CAT評分慢阻肺綜合病情評估方法改良版英國醫(yī)學研究會呼吸問卷mMRC慢阻肺患者自我評估測試CAT問卷GOLD2014 版開始指出mMRC 僅反映患者呼吸困難癥狀，CAT 則反映綜合癥狀，臨床上盡量選擇CAT；但若只有呼吸困難也可用mMRC 評估慢阻肺綜合病情評估方法改良版英國醫(yī)學研究會呼吸問卷mMRC COPD癥狀評分 COPD癥狀評分（C） 高危較少癥狀（D） 高危較多癥狀（A） 低危較少癥狀（B） 低危較多癥狀住院1次(急性加重病史) 風險 (氣流受限的GOLD分類)4321210CAT 10mMRC 2CAT 10 mMRC 2患者特征肺功能分級急性加重次數(shù)/年mMRCA低風險、

6、癥狀較少GOLD1-2 10-1B低風險、癥狀較多GOLD1-2 12C高風險、癥狀較少GOLD3-420-1D高風險、癥狀更多GOLD3-422慢阻肺綜合評估GOLD 2015 評估風險時，選擇GOLD 分級或急性加重病史風險癥狀呼吸困難（C） 高危（D） 高危（A） 低危（B）慢阻肺診斷與治療課件COPD穩(wěn)定期非藥物治療推薦患者分組關鍵推薦建議根據(jù)當?shù)刂改螦戒煙（包括使用藥物戒煙）體力活動流感疫苗肺炎疫苗B、C、D戒煙（包括使用藥物戒煙）肺康復治療體力活動流感疫苗肺炎疫苗COPD穩(wěn)定期非藥物治療推薦患者分組關鍵推薦建議根據(jù)當?shù)刂改螾lease write down of contents

7、explanation for Business Area.穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療康復治療 氧療外科治療 通氣支持 GOLD 2015Please write down of contents 康復治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進分泌物清除；縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等。運動訓練；全身性運動；腹式呼吸鍛煉等。營養(yǎng)支持和教育 氧療通氣支持外科治療長期氧療可改善生存率，并對血流動力學、運動能力及精神狀態(tài)均有益。無創(chuàng)通氣已廣泛應用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活質量肺大皰切除術、肺減容術、肺移植康復治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進分泌物清除；縮唇呼吸非手術性支

8、氣管鏡肺減容術不應在臨床研究以外應用本次更新在支氣管鏡肺減容術的描述中補充說明了該療法的應用范圍： 上葉為主的肺氣腫并且在治療前運動水平很低的患者與藥物治療相比，外科肺減容術（LVRS）可以使患者明顯獲益。盡管手術治療不在相關的醫(yī)保名錄中，且價格高昂。對于合適的、特定的、極重度的 COPD 患者而言，肺移植術能夠改善生活質量和功能狀態(tài)。非手術性支氣管鏡肺減容術不應在臨床研究以外應用本次更新在支氣慢阻肺藥物治療的總體觀點1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量3每例慢阻肺患者均應進行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴重程度、藥物適應癥和病人反應性來選擇藥物。2至今為

9、止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降慢阻肺藥物治療的總體觀點1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻異丙托溴銨緩解用藥24噴，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名 稱慢阻肺中的應用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型短效2激動劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動2受體按需使用肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）異丙托溴銨緩解用藥24噴，每天34次口干、口苦、口中金屬異丙托溴銨緩解用藥24噴，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名 稱慢阻肺中的應用作用

10、機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. 短效2激動劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動2受體按需使用肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）異丙托溴銨緩解用藥24噴，每天34次口干、口苦、口中金屬名 稱慢阻肺中的應用作用機制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長效2激動劑 (LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎用藥選擇性激動2受體12h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長效抗膽堿能藥（LAMA）名 稱慢阻肺中的應用

11、作用機制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎名 稱慢阻肺中的應用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴張劑聯(lián)合使用類固醇藥物副作用（少見）干粉劑12hEur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. 吸入型糖皮質激素（ICS）非特異性抗炎作用長效2激動劑 (LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎用藥選擇性激動2受體12h較少干粉劑聯(lián)合名 稱慢阻肺中的應用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德吸入糖皮質激素2受體激動劑根據(jù)風險評估為高風險的患者， 如肺功能FEV150%或急性加重次數(shù)2次每年或有1次住院史有適應癥

12、患者，可改善生活質量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進行性下降對肺部和全身炎癥的療效具有爭議，在穩(wěn)定期慢阻肺的治療中的作用局限長期應用的劑量-效應關系和安全性尚不清楚，停藥可能導致一些患者急性加重適應癥之外不應長期處方吸入ICS，因會增加肺炎風險和長期使用有增加骨折風險的可能性適應癥評價GOLD 2015吸入糖皮質激素2受體激動劑根據(jù)風險評估為高風險的患者， 慢阻肺治療核心是支氣管擴張劑2014 年新英格蘭醫(yī)學雜志的WISDOM 研究該研究結果顯示，重度以上穩(wěn)定期慢阻肺患者分別接受噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松（1000 g/d）三藥聯(lián)合吸入治療6周后，在12 周內逐

13、漸停用氟替卡松，以沙美特羅和噻托溴銨雙重支氣管擴張劑做后盾，不會增加中重度慢阻肺急性發(fā)作風險證明慢阻肺藥物治療的柱石是支氣管擴張劑同時研究結果為臨床重度以上慢阻肺穩(wěn)定期患者能否從三藥聯(lián)合治療減為二藥聯(lián)合治療提供證據(jù)支持對于ICS 有顧慮的患者或預計出現(xiàn)不良反應的患者，可考慮在3 4 個月內逐步停用激素，但需同時應用兩種長效支氣管擴張劑，1 年內預后無顯著影響慢阻肺治療核心是支氣管擴張劑2014 年新英格蘭醫(yī)學雜志 支氣管舒張劑短效長效長效支氣管舒張劑更方便，效果更好單獨用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合不同藥理機制支氣管舒張劑更加改善療效：如噻托溴銨和福莫特羅如何選擇？ 支氣管舒張劑短效長效支氣管舒張劑單獨用藥

14、聯(lián)合不同藥理急性加重每年發(fā)生次數(shù) 0CAT 10 mMRC 2GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn或 SABA prnLABA 或 LAMAICS + LABA或 LAMAABDCICS + LABA和/或 LAMA2 或 1 次入院1 次 (未入院)COPD穩(wěn)定期藥物治療推薦支氣管擴張劑是慢阻肺癥狀管理的核心藥物急性加重每年發(fā)生次數(shù) 0CAT 10GOLD 4 COPD急性加重期COPD感染AECOPDCOPD急性加重期COPD感染AECOPDCOPD急性加重發(fā)作的定義短期內患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導致患者急性加重的最常見原因是呼

15、吸道感染（病毒或細菌感染）1、如何評估急性加重發(fā)作的嚴重程度（1）動脈血氣評估（使用于院內患者）：當呼吸室內空氣時，PaO28.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO26.7 kpa（50mmHg），提示為呼吸衰竭。（2）胸部X線影像對于排除其它診斷很有幫助。（3）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。COPD急性加重發(fā)作的定義短期內患者的呼吸道癥狀加重，超出了長效2 受體激動劑預防慢阻肺急性加重GOLD 2015 更新考克蘭綜述，收集了26 項吸入LABA（福莫特羅12 g，福莫特羅24 g，沙美特羅50 g）治療中重度慢阻肺患者的隨機對照研究，入選14 939 例患者，觀察時間為3

16、36 個月，平均6 個月， 平均FEV1% 為33% 55%。發(fā)現(xiàn)吸入LABA 可改善患者生活質量，每1000 例患者中減少需要住院的急性加重患者約18 例，并改善其肺功能，但LABA 不能降低慢阻肺死亡人數(shù)，發(fā)生嚴重不良事件情況與安慰劑相同。表明LABA 可明顯降低慢阻肺急性加重頻率和住院次數(shù)，安全性較好長效2 受體激動劑預防慢阻肺急性加重GOLD 2015 更N乙酰半胱氨酸預防慢阻肺急性加重成本- 利用率隨機研究（BRONCHUS） ：NAC 治療支氣管炎的未能證明NAC（600 mg/d）在改善慢阻肺患者FEV1或急性加重頻率等方面有益2014PANTHEON 研究表明大劑量NAC（12

17、00 mg/d）可降低急性加重頻率，延長下一次急性加重的發(fā)生時間體外和體內研究表明，低劑量NAC（ 600 mg）發(fā)揮祛痰作用，大劑量NAC（1200 mg）發(fā)揮抗炎抗氧化作用N乙酰半胱氨酸預防慢阻肺急性加重成本- 利用率隨機研究（BRCOPD急性加重期治療氧療支氣管擴張劑系統(tǒng)性糖皮質激素抗生素 應用指征 呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多； 膿痰增多，且伴有一項其它的主要癥狀； 需要機械通氣的患者。 輔助治療COPD急性加重期治療氧療 慢阻肺急性加重預后的影響因素GOLD 2015更新版增加了空氣污染也可以促進COPD急性加重，導致住院率和病死率增加。GOLD 2015更新版中新增了對慢阻肺急性加重的危