心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證培訓(xùn)課件

1、心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證心衰（心力衰竭、心功能不全）定義：是一種臨床綜合癥，心臟無法維持足夠的心輸出量來適應(yīng)代謝需求和靜脈回流。心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證2心衰（心力衰竭、心功能不全）定義：是一種臨床綜合癥，心臟無法1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.HF 發(fā)病率和患病率患病率 世界范圍, 22 million1 美國, 5 mill

2、ion2 中國，45百萬發(fā)病率 世界范圍, 每年2 million 新患者1美國, 每年500,000 新患者2心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證31 World Health Statistics, WoNew York Heart Association 心功能分級Class I:日?；顒記]有癥狀Class II:體力活動輕度受限，休息時無癥狀, 但日?；顒訒鹌７?、心悸、呼吸困難或心絞痛Class III:體力活動顯著受限，休息時無癥狀，但輕微活動就會引起 疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Class IV:任何體力活動均會引起不適，甚至在休息時也會有癥狀心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證4New

3、York Heart Association 心HF Classification: Evolution and Disease Progression心衰4階段 (ACC/AHA Guidelines):Stage A: 患者有發(fā)生心衰的高危因素，但無心臟結(jié)構(gòu)變化的病變Stage B: 患者有結(jié)構(gòu)性變化但無心衰癥狀Stage C: 患者以往或現(xiàn)在有心衰癥狀，有心臟結(jié)構(gòu)變化的病變Stage D: 患者為終末期疾病，需要特殊處理Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart

4、 Failure in the Adult, 2001心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證5HF Classification: Evolution 心衰是21世紀(jì)心血管醫(yī)生的最大挑戰(zhàn)50%的患者合并3種或以上疾病平均服用6種藥物78% 每年至少住院兩次僅有10%的患者能夠完全依從每年的處方治療方案1/3的患者從未接受過正規(guī)的心衰處方心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證6心衰是21世紀(jì)心血管醫(yī)生的最大挑戰(zhàn)50%的患者合并3種或以上心衰病因什么引起心衰?缺血性心臟病高血壓特發(fā)性心肌病感染毒素瓣膜病長期心律失常心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證7心衰病因什么引起心衰?心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證7The Don

5、key Analogy 心功能不全限制了患者日常生活能力心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證8The Donkey Analogy 心功能不全限制了患者日30%70%Diastolic DysfunctionSystolic Dysfunction(EF 40 %)左室功能不全收縮性: 收縮性/射血受損大約2/3心衰患者收縮功能不全 1舒張性: 充盈/松弛受損1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證930%70%Diastolic DysfunctionSys每搏量前負(fù)荷后負(fù)荷收

6、縮性心輸出量心率左室收縮協(xié)調(diào)性室璧完整性瓣膜能力心功能的決定因素心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證10每搏量前負(fù)荷后負(fù)荷收縮性心輸出量心率左室收縮協(xié)調(diào)性心功能的決容量過負(fù)荷壓力過負(fù)荷心肌細(xì)胞喪失收縮性受損LV 功能不全EF 40% 心輸出量低灌注 收縮末期容量 舒張末期容量肺水腫 左室功能不全心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證11容量過負(fù)荷壓力過負(fù)荷心肌細(xì)胞喪失收縮性受損LV 功能不全EF心衰癥狀的血液動力學(xué)基礎(chǔ)LVEDP 左房壓 肺毛細(xì)血管壓 肺水腫心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證12心衰癥狀的血液動力學(xué)基礎(chǔ)LVEDP 心衰基本常識與左室功能不全收縮性和舒張性癥狀活動時呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難心動過

7、速咳嗽咯血體征肺底部羅音肺水腫S3 奔馬律胸腔積液Cheyne-Stokes 呼吸心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證13左室功能不全收縮性和舒張性癥狀體征心衰基本常識與CRT植入代償機(jī)制 Frank-Starling 機(jī)制 神經(jīng)激素激活 心室重構(gòu)心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證14代償機(jī)制 Frank-Starling 機(jī)制心衰基本常識與CFrank-Starling Mechanisma.休息時無心衰癥狀b.心功能不全導(dǎo)致心衰c.進(jìn)展性心衰A，B和C：A示健康人在前負(fù)荷增加（心室充盈時肌體的拉伸）心臟能力的增加；B示同樣個體有進(jìn)展性的LV收縮能力下降時，會有延伸的代償性的舒張容積增加，但少于正常人

8、的每搏輸出量；C代表隨著心衰的加重，代償機(jī)制最大，引起肺充血，心輸出量下降而運(yùn)動困難。最終由于心肌代償能力下降而使曲線逐步向下代償機(jī)制心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證15Frank-Starling MechanismA，B和C：神經(jīng)激素激活多種激素系統(tǒng)維持正常的心血管的動態(tài)平衡，包括：SNS，交感神經(jīng)RAAS，血管緊張素抗利尿激素代償機(jī)制心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證16神經(jīng)激素激活代償機(jī)制心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證16Packer. Progr Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I):39-52. CNS 交感疾病進(jìn)展 心臟交感活性1-receptors2-re

9、ceptors1-receptors血管收縮，水鈉滯留心臟毒性，心律失常增加 腎臟交感活性+ 周圍血管床Activationof RAS1-b1-心衰交感激活心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證17Packer. Progr Cardiovasc Dis. 血管收縮氧化應(yīng)激細(xì)胞生長蛋白尿LV 重構(gòu)血管重構(gòu)血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 IIAT I 受體腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)代償機(jī)制： 心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證18血管收縮氧化應(yīng)激細(xì)胞生長蛋白尿LV 重構(gòu)血管重構(gòu)血管緊張素原MAP = (SV x HR) x TPR腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)( 腎

10、灌注）水鈉滯留口渴交感增強(qiáng)血管收縮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)：代償機(jī)制心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證19MAP = (SV x HR) x T左室功能不全心輸出量和血壓降低Frank-Starling機(jī)制重構(gòu)神經(jīng)體液激活心輸出增加 (通過收縮性和心率增加）血壓增高 (通過血管收縮和血容量增加)心輸出量增加(前后負(fù)荷增加)心衰惡性循環(huán)心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證20左室功能不全心輸出量和血壓降低Frank-Starling機(jī)評價心衰心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證21評價心衰心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證21評判心衰病史體檢實(shí)驗(yàn)室和診斷檢查心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證22評判心衰

11、病史心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證22新發(fā)心衰的診斷評估ECGChest x-ray血液檢查超聲 心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證23新發(fā)心衰的診斷評估ECG心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證23心臟擴(kuò)大心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證24心臟擴(kuò)大心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證24M-Mode Echo2D EchoRALARVLVSeptumLV cavityLV Wall新發(fā)心衰的診斷評估心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證25M-Mode Echo2D EchoRALARVLVSept新發(fā)心衰的診斷評估確定心功能不全類型 (收縮性 vs. 舒張性)確定病因評估預(yù)后指導(dǎo)治療心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證

12、26新發(fā)心衰的診斷評估確定心功能不全類型 (收縮性 vs. 舒張當(dāng)前的心衰治療心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證27當(dāng)前的心衰治療心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證27心衰管理的惡性循環(huán)慢性心衰醫(yī)師診所 急診室住院 體重口服速尿靜脈利尿或入院利尿& 回家心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證28心衰管理的惡性循環(huán)慢性心衰醫(yī)師診所 急診室住院 體重口服速一般措施生活方式改進(jìn):減輕體重戒煙避免酒精和其他心臟毒性物質(zhì)運(yùn)動鍛煉治療方案:處理高血壓、高脂血癥、糖尿病、心律失常冠脈血管再通抗凝免疫限鹽每日測體重門診密切監(jiān)測心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證29一般措施生活方式改進(jìn):治療方案:心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)心衰治

13、療藥物治療外科治療電學(xué)治療心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證30心衰治療藥物治療心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證30藥物治療 地高辛增加心肌收縮減少交感和腎素體系激活臨床研究發(fā)現(xiàn)長期地高辛治療:減輕癥狀增加運(yùn)動耐力改善血液動力學(xué)降低心衰惡化危險降低心衰失代償住院危險不改善生存心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證31藥物治療 地高辛心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證31地高辛Like the carrot placed in front of the donkey心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證32地高辛Like the carrot placed in f藥物 治療利尿劑緩解液體潴留改善運(yùn)動耐力方便其他心衰藥物

14、運(yùn)用患者可以根據(jù)體重變化自己調(diào)節(jié)利尿劑量常見并發(fā)癥有電解質(zhì)紊亂不應(yīng)當(dāng)單獨(dú)使用治療心衰使用劑量越大和死亡率增加相關(guān)心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證33藥物 治療利尿劑心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證33藥物 治療ACE Inhibitors 阻斷血管緊張素I 向血管緊張素II轉(zhuǎn)變;預(yù)防心功能惡化所有心衰患者均推薦緩解癥狀，改善運(yùn)動耐受降低死亡危險，降低疾病進(jìn)展益處可能在啟動治療1-2 月內(nèi)不明顯心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證34藥物 治療ACE Inhibitors 心衰基本常識與CRT利尿劑和ACE InhibitorsReduce the number of sacks on the wagon

15、心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證35利尿劑和ACE InhibitorsReduce the n藥物 治療Beta-Blockers阻斷過度交感激活而對心臟起保護(hù)作用短期內(nèi), BB 降低心肌收縮性;13個月后增加EF長期、雙盲研究顯示 在特定的BB治療可以改善癥狀1與傳統(tǒng)HF治療合用，降低發(fā)病和死亡或疾病進(jìn)展11 Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 p. 20.心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證36藥物 治療Be

16、ta-Blockers1 Hunt, SA,-BlockersLimit the donkeys speed, thus saving energy心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證37-BlockersLimit the donkeys s藥物 治療醛固酮拮抗劑耐受良好減少心衰相關(guān)發(fā)病和死亡一般用于NYHA Class III-IV 心衰副作用包括高鉀血癥等、肌酐應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證38藥物 治療醛固酮拮抗劑心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證38藥物 治療ARBs阻斷 AT1 受體臨床實(shí)踐中，ARBs主要用于ACEI 不耐受如長期咳嗽或血管性水腫等患者心衰基本常識與CRT植入適

17、應(yīng)證39藥物 治療ARBs心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證39心衰藥物治療小結(jié)無癥狀性輕中度 中重度心衰左室功能不全心衰ACE I地高辛地高辛Beta blocker利尿劑利尿劑ACE IACE IBBBB醛固酮拮抗劑心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證40心衰藥物治療小結(jié)無癥狀性輕中度 中心衰患者處理流程判斷左室功能( 超聲心動圖, 核素造影)EF 40%判斷容量狀態(tài)液體潴留的癥狀和體征沒有液體潴留的癥狀和體征利尿劑調(diào)整劑量到無容量過度狀態(tài)ACE Inhibitorb-blockerDigoxin心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證41心衰患者處理流程判斷左室功能( 超聲心動圖, 核素造影)EF心衰的器械

18、治療心臟再同步治療(CRT)雙室起搏植入式除顫器 (ICD)CRT + ICD心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證42心衰的器械治療心臟再同步治療(CRT)心衰基本常識與CRT植心臟再同步治療（CRT)Increase the donkeys (heart) efficiency心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證43心臟再同步治療（CRT)Increase the donke心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證培訓(xùn)課件正常心臟左右心室同時起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，導(dǎo)致心臟工作效率下降心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證45正常心臟左右心室同時起搏，然而30%的心衰基本常識與CRT植CRT如何達(dá)

19、到心室同步左室電極植入途徑方法經(jīng)靜脈途徑通過冠狀靜脈竇需要特殊電極遞送到靶靜脈心膜外途徑需要開胸創(chuàng)傷相對大靜脈植入失敗后采用心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證46CRT如何達(dá)到心室同步左室電極植入途徑方法心衰基本常識與雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證47雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極心衰基本常識起搏治療心衰人體示意圖心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證48起搏治療心衰人體示意圖心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證48左側(cè)圖片是植入后3天胸片， 右側(cè)是植入后3個月的圖片 注意：心臟明顯縮小植入后胸片變化心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證49左側(cè)圖片是植

20、入后3天胸片， 右側(cè)是植入后3個月的圖片植入后胸植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證50植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯二維四腔超聲圖：植入后1個月左室收縮末期容積明顯減少，心室重塑開始得到逆轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)A:植入前左室收縮末期容積B:植入一月后左室收縮末期容積心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證51二維四腔超聲圖：植入后1個月左室收縮末期容積明顯減少，心室重患者適應(yīng)證CRT device:（ ESC/ACC/AHA 及CSPE I 類適應(yīng)證）中重度心衰(NYHA Class III/I

21、V) patients 完整藥物治療依然反復(fù)發(fā)作QRS 120 msecLVEF 35%CRT plus ICD:Same as above with ICD indication心臟再同步治療心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證52患者適應(yīng)證心臟再同步治療心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證52ACC/AHA/HRS 2008 CRT 指南心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證53ACC/AHA/HRS 2008 CRT 指南心衰基本常識與嚴(yán)重收縮性心力衰竭患者的心臟再同步治療*左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 0.12s，竇性節(jié)律，有或沒有ICD功能的心臟再同步治療(CRT)是經(jīng)藥物優(yōu)化治療，有紐約心功能(NYHA

22、) III級或非臥床IV 級心衰癥狀患者的治療適應(yīng)證. 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 0.12s， 和AF，有或沒有ICD功能的心臟再同步治療(CRT)對經(jīng)藥物優(yōu)化治療，有紐約心功能(NYHA) III級或非臥床IV 級心衰癥狀患者是合理的. 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 35%，有紐約心功能(NYHA) III級或非臥床IV 級心衰癥狀接受優(yōu)化藥物治療、需要經(jīng)常依賴心室起搏的患者，CRT是合理的. IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII

23、IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of surviv

24、al with good functional capacity for more than 1 year.心衰基本常識與CRT植入適應(yīng)證54嚴(yán)重收縮性心力衰竭患者的心臟再同步治療*左心室射血分?jǐn)?shù)(L嚴(yán)重收縮性心力衰竭患者的心臟再同步治療*左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 35%，有紐約心功能(NYHA) III級或非臥床IV 級心衰癥狀接受優(yōu)化藥物治療，需要進(jìn)行永久起搏器和/或ICD但預(yù)計有頻繁心室起搏植入的患者，可能需要考慮CRT. CRT不是 LVEF降低沒有心衰癥狀并無起搏適應(yīng)證患者的適應(yīng)證. CRT不是那些主要有慢性非心臟條件導(dǎo)致功能狀況和 預(yù)計壽命受限患者的適應(yīng)證. IIIIIaIIaI

25、IaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patie