心臟瓣膜病講解培訓(xùn)課件

1、心臟瓣膜病講解心臟瓣膜病講解我國：過去以心瓣膜病為主，近年冠心病、高血壓呈上升趨勢。心臟瓣膜病講解2心臟瓣膜病講解2心臟瓣膜病講解3心臟瓣膜病講解3心臟瓣膜病 心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣 風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease）簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群 心臟瓣膜病講解4心臟瓣膜病 心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變二尖瓣狹窄mitral stenosis心臟瓣膜病講解5二尖瓣狹窄mitral ste

2、nosis心臟瓣膜病講解5 二尖瓣狹窄（mitral stenosis）的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎 單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40，主動脈瓣常同時受累 病因心臟瓣膜病講解6 二尖瓣狹窄（mitral stenosis）的最常見病病理 風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹窄： 瓣膜交界處黏連 瓣膜游離緣黏連約占15% 腱索黏連融合占10% 余為以上部位的復(fù)合病變 上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少心臟瓣膜病講解7病理 風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖 正

3、常人的二尖瓣口面積為46cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。 瓣口面積1.5cm2以上為輕度 11.5cm2為中度 小于1cm2為重度狹窄 重度二尖瓣狹窄時跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg,測量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度心臟瓣膜病講解8 正常人的二尖瓣口面積為46cm2，當(dāng)瓣口面MS進(jìn)入左室的血流受阻LAPPVP左心衰甚至肺水腫PAP長期重度肺動脈高壓右室擴(kuò)大右心衰病理生理心臟瓣膜病講解9MS進(jìn)入左室的血流受阻LAPPVP左心衰甚至肺水臨床表現(xiàn) 一、癥狀 （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸急性肺水腫 （二）咯血: 突然大量咯血（重度二狹）；血

4、性痰或痰中帶血絲；大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；肺梗死伴咯血 （三）咳嗽 （四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)心臟瓣膜病講解10臨床表現(xiàn) 一、癥狀心臟瓣膜病講解10 二、體征“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）心臟瓣膜病講解11 二、體征“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）心臟瓣膜病講解11心臟瓣膜病講解12心臟瓣膜病講解12二尖瓣狹窄的心臟體征 心尖搏動正?；虿幻黠@ 舒張期震顫 心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好 心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)心臟瓣膜病講解13二尖瓣狹窄的心臟體征 心尖搏動正?；虿幻黠@心臟瓣膜病講解13 P2亢進(jìn)或分裂、相對性肺動脈瓣關(guān)閉不

5、全時，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham Steel雜音 右心室擴(kuò)大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，三尖瓣區(qū)聞及SM，吸氣時增強(qiáng)肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征心臟瓣膜病講解14肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征心臟瓣膜病講解14并發(fā)癥一、心房顫動二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染心臟瓣膜病講解15并發(fā)癥一、心房顫動心臟瓣膜病講解15實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查 雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動脈結(jié)縮小，肺動脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移心臟瓣膜病講解16實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查心臟瓣膜病講解16正常胸片左心緣上段：主動結(jié)中段：肺動脈

6、段（心腰）下段：左心室心臟瓣膜病講解17正常胸片左心緣心臟瓣膜病講解17二尖瓣狹窄X線檢查 風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2心臟瓣膜病講解18二尖瓣狹窄X線檢查 風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2心臟瓣膜二、心電圖 重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚心臟瓣膜病講解19二、心電圖 重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度0.1左房擴(kuò)大(二尖瓣型P波)不排除右室肥厚心臟瓣膜病講解20左房擴(kuò)大(二尖瓣型P波)不排除右室肥厚心臟瓣膜病講解20 M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動及瓣葉增厚 二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活

7、動度，測繪二尖瓣口面積三、超聲心動圖（確診）心臟瓣膜病講解21 M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向正常M型（二尖瓣）心臟瓣膜病講解22正常M型（二尖瓣）心臟瓣膜病講解22M型見“城垛樣”改變心臟瓣膜病講解23M型見“城垛樣”改變心臟瓣膜病講解23治療 一、一般治療 1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次 2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3.無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（612個月）復(fù)查一次 4.有臨床癥狀者對癥處理心臟瓣膜病講解24治療 一、一般治療心臟瓣膜病講解24 二、并發(fā)癥的處理 1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜

8、脈壓 2.急性肺水腫 選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動脈為主的藥物 正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率 3.右心衰竭 限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等心臟瓣膜病講解25 二、并發(fā)癥的處理心臟瓣膜病講解25治療目的 控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞急性發(fā)作伴快速心室率如血流動力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率, 受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律慢性心房顫動：首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 條件：心房顫動病程1年，左心房直徑60mm，無高度或完全性AVB和SSS 注意事項(xiàng)：成功恢復(fù)竇性

9、心律后需長期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少復(fù)發(fā) 復(fù)律之前3周和成功復(fù)律之后4周需服抗凝藥物（華法林），預(yù)防栓塞不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率抗凝（華法林） 目標(biāo)：控制靜息時的心室率在70次/min左右，日?；顒訒r的心率在90次/min左右4. 心房顫動心臟瓣膜病講解26治療目的 控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞三、介入和手術(shù)治療 為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄心臟瓣膜病講解27三、介入和手術(shù)治療心臟瓣膜病講解27介入和手術(shù)治療 1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV） 為緩解單純二尖瓣狹

10、窄的首選方法 在瓣葉（尤其是前葉）活動度好、無明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚者效果更佳心臟瓣膜病講解28介入和手術(shù)治療 1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）心臟瓣P(guān)BMV的適應(yīng)癥（1）對高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)（2）妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難（3）外科分離術(shù)后的再狹窄心臟瓣膜病講解29PBMV的適應(yīng)癥（1）對高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、 2.閉式分離術(shù) 3.直式分離術(shù) 4.人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為： 嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者； 二狹合并二漏者心臟瓣膜病講解30 2.閉式分離術(shù)心臟瓣膜病講解30二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理 收縮期二尖瓣關(guān)閉依

11、賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence）心臟瓣膜病講解31二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理心臟瓣膜病講解31一、瓣葉 1. 風(fēng)濕性損害最為常見 2. 二尖瓣脫垂 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂心臟瓣膜病講解32一、瓣葉心臟瓣膜病講解32二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大 2. 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌 AMI并乳頭肌壞死及其他少

12、見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）心臟瓣膜病講解33二、瓣環(huán)擴(kuò)大心臟瓣膜病講解33病理生理一、急性 收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償左心室舒張末壓急劇 急性左心衰竭心臟瓣膜病講解34病理生理一、急性心臟瓣膜病講解34 持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷左心衰竭肺淤血肺動脈高壓右心衰竭慢性心臟瓣膜病講解35 持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷左心衰竭肺淤血肺動脈高壓臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性 輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克（二）

13、慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難心臟瓣膜病講解36臨床表現(xiàn)一、癥狀心臟瓣膜病講解36 1. 心尖搏動 呈高動力型，心界向左下移位 2. 心音 風(fēng)心病時瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時，第一心音。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音 3. 心臟雜音 風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)體征心臟瓣膜病講解37體征心臟瓣膜病講解37二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)心臟瓣膜病講解38二尖瓣

14、關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛并發(fā)癥一、心房顫動二、感染性心內(nèi)膜炎 較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚 期發(fā)生五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者心臟瓣膜病講解39并發(fā)癥一、心房顫動心臟瓣膜病講解39實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查 急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征二、心電圖 急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改變。少數(shù)有右心室肥大征心臟瓣膜病講解40實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查心臟瓣膜病講解40 三、超聲心動圖 M型和二維

15、UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全 脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，可確診斷，且可半定量反流程度。 8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因心臟瓣膜病講解41 三、超聲心動圖心臟瓣膜病講解41彩色多普勒UCG示左心房內(nèi)探及收縮期反流束心臟瓣膜病講解42彩色多普勒UCG示左心房內(nèi)探及收縮期反流束心臟瓣膜病講解42二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖心臟瓣膜病講解43二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖心臟瓣膜病講解43四、放射性核素心室造影 測定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動時EF，以判斷左心室收縮功能。左心室/右心室心搏

16、出量2.5提示嚴(yán)重反流五、左心室造影 觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)” 心臟瓣膜病講解44四、放射性核素心室造影心臟瓣膜病講解44診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IE者 慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG心臟瓣膜病講解45診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮治療一、急性二尖瓣關(guān)閉不全 治療目的 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科 擴(kuò)管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科 緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修

17、復(fù)術(shù)）心臟瓣膜病講解46治療一、急性二尖瓣關(guān)閉不全 心臟瓣膜病講解46 二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療 1. 預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動 2. 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪 3. 心房顫動 復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林) 4. 心力衰竭 限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、阻滯劑、洋地黃心臟瓣膜病講解47 二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全心臟瓣膜病講解47（二）外科治療 恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施 手術(shù)適應(yīng)證： 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHA或級 心功能NYHA級伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF，左室收縮及舒張

18、末期內(nèi)徑增大，LVESVI60ml/m2 ，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療心臟瓣膜病講解48（二）外科治療 心臟瓣膜病講解48手術(shù)方法1. 瓣膜修補(bǔ)術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2. 人工瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者心臟瓣膜病講解49手術(shù)方法1. 瓣膜修補(bǔ)術(shù)心臟瓣膜病講解49主動脈狹窄Aortic stenosis心臟瓣膜病講解50主動脈狹窄Aortic stenosis心臟瓣膜病講解50主動脈狹窄病因:風(fēng)濕病理改變:瓣膜交界處粘連融合、 瓣葉纖維化、僵硬、鈣 化和攣縮畸形心臟瓣膜病講解51主動脈狹窄病因:風(fēng)濕心臟瓣膜病講

19、解51病理生理改變 AS 壓力負(fù)荷左心肥厚代償心肌缺血纖維化左心衰竭心臟瓣膜病講解52病理生理改變 AS 壓力負(fù)荷左心肥厚代償心肌缺血纖臨床表現(xiàn)（癥狀）呼吸困難 心絞痛 常與運(yùn)動誘發(fā)，與心肌缺血有 關(guān)暈厥 多發(fā)生于直立，運(yùn)動中或運(yùn)動 后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生， 由于腦缺血有關(guān)心臟瓣膜病講解53臨床表現(xiàn)（癥狀）呼吸困難 心臟瓣膜病講解53體征主動脈第一聽診區(qū)可聞及粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音心臟瓣膜病講解54體征主動脈第一聽診區(qū)可聞及粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音心臟瓣心臟瓣膜病講解培訓(xùn)課件治療要點(diǎn)內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕復(fù)發(fā)糾正心律失常心絞痛癥狀應(yīng)用硝酸酯類出現(xiàn)心衰癥狀應(yīng)用抗心力衰竭藥

20、物介入和外科治療經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)人工瓣膜置換術(shù)心臟瓣膜病講解56治療要點(diǎn)內(nèi)科治療 心臟瓣膜病講解56主動脈關(guān)閉不全Aortic incompetence心臟瓣膜病講解57主動脈關(guān)閉不全Aortic incompetence心臟瓣膜主動脈狹窄病因:風(fēng)濕病理改變:瓣葉纖維化、增厚、縮 短、變形，影響舒張期 瓣葉邊緣對合，造成關(guān)閉 不全心臟瓣膜病講解58主動脈狹窄病因:風(fēng)濕心臟瓣膜病講解58病理生理改變 AI 容量負(fù)荷左心擴(kuò)張代償心肌缺血纖維化左心衰竭心臟瓣膜病講解59病理生理改變 AI 容量負(fù)荷左心擴(kuò)張代償心肌缺血纖臨床表現(xiàn)（癥狀）心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動感 與心排量增多有關(guān)（早期）呼吸困難 晚期出現(xiàn) 心絞痛 少見暈厥 罕見心臟瓣膜病講解60臨床表現(xiàn)（癥狀）心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動感 體征 第3、4肋間可聞及高 高嘆氣樣舒張期雜音 心尖區(qū)舒張期隆隆樣 雜音（Austin-Flint） 周圍血管征水腫脈股動脈槍擊音股動脈處聞及雙期雜音心臟瓣膜病講解61體征 第3、4肋間可聞及高心臟瓣膜病講解61輔助檢查線檢查左心室增大，升主動脈繼 發(fā)性擴(kuò)張心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改 變超聲心動 確診和判定主動脈反流程 度心臟瓣膜病講解62輔助檢查線檢查左心室增大，升主動脈繼