常見(jiàn)心律失常的藥物治療課件-2

1、常見(jiàn)心律失常的藥物治療2020年10月2日1常見(jiàn)心律失常的藥物治療2020年10月2日12020年10月2日22020年10月2日2心律失常的定義心臟激動(dòng)起源、傳導(dǎo)異?；蚱鹪春蛡鲗?dǎo)均異常，引起心臟電活動(dòng)的速率、節(jié)律、或激動(dòng)順序發(fā)生異常稱為心律失常2020年10月2日3心律失常的定義心臟激動(dòng)起源、傳導(dǎo)異?；蚱鹪春蛡鲗?dǎo)均異常，引起心律失常的發(fā)生機(jī)制激動(dòng)發(fā)生異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常發(fā)生與傳導(dǎo)異常并存2020年10月2日4心律失常的發(fā)生機(jī)制激動(dòng)發(fā)生異常2020年10月2日4激動(dòng)發(fā)生異常 自律性異常正常自律性機(jī)制 異位自律性機(jī)制 被動(dòng)性異位心律 主動(dòng)性異位心律異常自律性機(jī)制觸發(fā)激動(dòng)2020年10月2日5激動(dòng)發(fā)生

2、異常 自律性異常2020年10月2日52020年10月2日62020年10月2日62020年10月2日72020年10月2日7激動(dòng)傳導(dǎo)異常和折返傳導(dǎo)障礙生理性阻滯異常傳導(dǎo)通路折返(Reentry) APDRRPERP2020年10月2日8激動(dòng)傳導(dǎo)異常和折返傳導(dǎo)障礙APDRRPERP2020年10月2020年10月2日92020年10月2日9折返的條件2020年10月2日10折返的條件2020年10月2日10心律失常分類根據(jù)機(jī)制分類激動(dòng)形成異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)形成和傳導(dǎo)雙重異常人工起搏心律頻率（部位） 快速性心律失常 緩慢性心律失常2020年10月2日11心律失常分類根據(jù)機(jī)制分類頻率（部位）20

3、20年10月2日12020年10月2日122020年10月2日12MECHANISMARRHYTHMIAAutomaticityEnhanced normalInappropriate sinus tachycardiaSome idiopathic ventricular tachycardiasAbnormalAtrial tachycardiaAccelerated idioventricular rhythmsTriggered ActivityEADTorsades de pointesDADDigitalis-induced Right ventricular outflow tr

4、act ventricular tachycardiaReentryNa+ Channel-DependentLong excitable gapTypical atrial flutterCircus movement tachycardia in WPWSustained uniform ventricular tachycardiaShort excitable gapAtypical atrial flutterAtrial fibrillationCircus movement tachycardia in WPWPolymorphic and uniform ventricular

5、 tachycardiaBundle branch reentryVentricular fibrillationReentryCa2+ Channel-DependentAV nodal reentrant tachycardiaCircus movement tachycardia in WPWVerapamil-sensitive ventricular tachycardia2020年10月2日13MECHANISMARRHYTHMIAAutomaticit治療方法簡(jiǎn)介針對(duì)病因和誘因 針對(duì)心律失常本身興奮迷走神經(jīng)藥物治療電學(xué)治療根治性治療2020年10月2日14治療方法簡(jiǎn)介針對(duì)病因和誘

6、因 2020年10月2日14治療目標(biāo)或治療終點(diǎn)取決于心律失常的類型性質(zhì)病因嚴(yán)重性機(jī)制治療目標(biāo)包括緊急搶救預(yù)防猝死和嚴(yán)重后果緩解癥狀終止發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)根治性治療病因和誘因的治療不治療2020年10月2日15治療目標(biāo)或治療終點(diǎn)取決于心律失常的治療目標(biāo)包括2020年10藥物治療原則先降低危險(xiǎn)性、防止猝死，后緩解癥狀根據(jù)藥物的作用機(jī)制選擇藥物力爭(zhēng)以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效用藥和劑量個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度先單獨(dú)用藥，再增加劑量，最后聯(lián)合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用2020年10月2日16藥物治療原則先降低危險(xiǎn)性、防止猝死，后緩解癥狀2020年10快速心律失常藥物的分類CLASS

7、I :Na Channel BlockersCLASS II: Beta BlockersCLASSIII:K Channel BlockersCLASS IV:Ca Channel Blockers CLASS V:Miscellaneous2020年10月2日17快速心律失常藥物的分類CLASS I :Na Channe快速心律失常藥物的分類2020年10月2日18快速心律失常藥物的分類2020年10月2日18快速心律失常藥物的分類2020年10月2日19快速心律失常藥物的分類2020年10月2日19提高自律性和傳導(dǎo)性的藥物抗膽堿藥b-受體興奮劑甲狀腺激素克分子乳酸鈉2020年10月2日2

8、0提高自律性和傳導(dǎo)性的藥物抗膽堿藥2020年10月2日20常用抗心律失常藥物分類適應(yīng)證及主要用途藥代學(xué)半衰期排泄途徑用法主要副反應(yīng)停藥指征2020年10月2日21常用抗心律失常藥物分類2020年10月2日212020年10月2日222020年10月2日222020年10月2日232020年10月2日23常見(jiàn)心律失常的治療CAST(The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)試驗(yàn)心律失常藥物治療觀念的變化注重基礎(chǔ)病治療和心律失常預(yù)防重視藥物的副作用和致心律失常作用藥物治療應(yīng)針對(duì)癥狀和預(yù)后簡(jiǎn)化良性心律失常的治療治療方案應(yīng)逐步標(biāo)準(zhǔn)化2020年10月2日24常見(jiàn)心

9、律失常的治療CAST(The Cardiac Arrh竇性心動(dòng)過(guò)速的治療主要治療為祛除病因，一般不需要特殊治療癥狀明顯時(shí)：鎮(zhèn)靜劑或b-阻滯劑甲亢時(shí)：較大劑量的b-阻滯劑持續(xù)性竇速出現(xiàn)心衰、藥物治療無(wú)效時(shí)，可考慮消融治療2020年10月2日25竇性心動(dòng)過(guò)速的治療主要治療為祛除病因，一般不需要特殊治療20房性早搏的治療祛除病因，一般不需治療癥狀明顯者，選用小劑量b-阻滯劑強(qiáng)化治療選用Ia和III類藥物，Ic類不用或少用對(duì)可能觸發(fā)房顫、房撲或PSVT者應(yīng)強(qiáng)化治療射頻治療的可能性2020年10月2日26房性早搏的治療祛除病因，一般不需治療2020年10月2日26房室結(jié)拆返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)的治療

10、終止發(fā)作刺激迷走神經(jīng)靜脈用藥：腺苷、維拉帕米，西地蘭、ATP、普羅帕酮超速抑制或低能量電復(fù)律警惕發(fā)生竇性停博預(yù)防發(fā)作：地高辛、b-受體阻滯劑和維拉帕米根治療法：射頻消融是最佳治療2020年10月2日27房室結(jié)拆返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)的治療終止發(fā)作2020年12020年10月2日282020年10月2日28房室折返性心速(AVRT)的治療終止發(fā)作隱匿性旁道參與的正傳型AVRT同AVNRTWPW綜合癥發(fā)生AVRT, 使用Ia類、Ic類(心律平)和III類(胺碘酮)正傳型AVRT，不提倡洋地黃、維拉帕米治療逆?zhèn)餍虯VRT，禁用洋地黃、維拉帕米治療寬QRS波PSVT以電復(fù)律終止發(fā)作最為安全預(yù)防發(fā)作

11、遠(yuǎn)期防治首選消融治療。2020年10月2日29房室折返性心速(AVRT)的治療終止發(fā)作2020年10月2日房顫的治療路漫漫其修遠(yuǎn)兮吾將上下而求索2020年10月2日30房顫的治療路漫漫其修遠(yuǎn)兮2020年10月2日30AF的治療目的控制AF的心室率轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律預(yù)防復(fù)發(fā)，維持竇性心律預(yù)防栓塞和其他并發(fā)癥病因治療2020年10月2日31AF的治療目的控制AF的心室率2020年10月2日31控制AF的心室率狄戈辛(靜息)，不降低運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率阻滯劑(靜息和運(yùn)動(dòng))，但運(yùn)動(dòng)耐量下降鈣拮抗劑(靜息和運(yùn)動(dòng))鎂離子延長(zhǎng) AVN的不應(yīng)期2020年10月2日32控制AF的心室率狄戈辛(靜息)，不降低運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率

12、2020恢復(fù)并維持竇性心律奎尼丁乙胺碘呋酮索他洛爾心律平阻滯劑（美多洛爾和阿替洛爾）：效差2020年10月2日33恢復(fù)并維持竇性心律奎尼丁2020年10月2日33AF患者預(yù)防栓塞的抗凝治療60歲者均抗凝治療(華法令或合用阿斯匹林)60歲但有以下危險(xiǎn)因素者，應(yīng)抗凝治療高血壓 糖尿病栓塞史 左房擴(kuò)大心衰 器質(zhì)性心臟病60歲無(wú)危險(xiǎn)因素者，不抗凝只給予阿斯匹林治療2020年10月2日34AF患者預(yù)防栓塞的抗凝治療60歲者均抗凝治療(華法令或合用AF非藥物治療簡(jiǎn)介電擊復(fù)律：AF轉(zhuǎn)復(fù)安全有效體外同步電轉(zhuǎn)復(fù)經(jīng)心內(nèi)電極導(dǎo)管同步電轉(zhuǎn)復(fù)起搏器治療：雙心房起搏、心房ICD手術(shù)治療走廊手術(shù)(Corridor oper

13、ation)迷宮手術(shù)(Maze operation)消蝕點(diǎn)狀消融：旁道、房早線性消融：導(dǎo)管迷宮消融AVNVVI起搏器AVN改良2020年10月2日35AF非藥物治療簡(jiǎn)介電擊復(fù)律：AF轉(zhuǎn)復(fù)安全有效2020年10月AF的“三P”分類及治療陣發(fā)性（Paroxysmal): 可自行轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性（Persistent): 不給予干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù)永久性（Permanent): 亦稱慢性AF，不能復(fù)律的房顫2020年10月2日36AF的“三P”分類及治療陣發(fā)性（Paroxysmal): 可陣發(fā)性AF的治療沒(méi)有器質(zhì)性心臟?。哼m當(dāng)休息；控制心室率有器質(zhì)性心臟病盡快治療控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律血?jiǎng)訉W(xué)障礙時(shí)，電復(fù)律預(yù)激綜

14、合癥伴發(fā)房顫禁用地高辛和維拉帕米靜脈注射心律平電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)需抗凝治療2020年10月2日37陣發(fā)性AF的治療沒(méi)有器質(zhì)性心臟病：適當(dāng)休息；控制心室率202持續(xù)性AF的治療復(fù)律：藥物準(zhǔn)備電復(fù)律最有效電復(fù)律前3周及后4周應(yīng)抗凝治療無(wú)肯定資料表明心彩超及食道超聲無(wú)血栓，即不會(huì)發(fā)生栓塞預(yù)防復(fù)發(fā)與陣發(fā)性AF相同，效果難定房顫持續(xù)4872h時(shí), 即應(yīng)該抗凝治療不復(fù)律：控制心室率長(zhǎng)期抗凝2020年10月2日38持續(xù)性AF的治療復(fù)律：2020年10月2日38慢性AF的治療控制心室率長(zhǎng)期抗凝2020年10月2日39慢性AF的治療控制心室率2020年10月2日39特殊AF的處理WPW-AFAMI-AF手術(shù)后AF甲亢性A

15、F特發(fā)性AFSSS-AF2020年10月2日40特殊AF的處理WPW-AF2020年10月2日40房撲的治療藥物治療與房顫相似栓塞的危險(xiǎn)性低于房顫Ia和Ic類可能加快心室率消融根治2020年10月2日41房撲的治療藥物治療與房顫相似2020年10月2日41室性早搏(PVC)的治療無(wú)器質(zhì)性心臟病以消除誘因?yàn)橹髅黠@癥狀者給以少量鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥或b-受體阻滯劑盡可能少用或不用Ia、Ic和III類藥物有器質(zhì)性心臟病病因治療的同時(shí)選用毒性和副作用低的藥物b-受體阻滯劑或Ib類Ia 類、Ic類或Ia與Ib類聯(lián)合用藥III類藥物如胺碘酮2020年10月2日42室性早搏(PVC)的治療無(wú)器質(zhì)性心臟病2020

16、年10月2日4室性早搏(PVC)的治療急性心肌梗塞或急性心臟缺血事件首選利多卡因普酰胺等為二線藥物心肌梗塞后b-受體阻滯劑胺碘酮Ic類減少室早，總死亡率的增高2020年10月2日43室性早搏(PVC)的治療急性心肌梗塞或急性心臟缺血事件202室性早搏(PVC)的治療急性心肌炎美西律b-阻滯劑，觀察二個(gè)月莫雷西嗪或索地洛爾心肌病伴心衰ACEI等改善心功能顯著心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯阿托品異丙基腎上腺素2020年10月2日44室性早搏(PVC)的治療急性心肌炎2020年10月2日44室性心動(dòng)過(guò)速的治療血?jiǎng)訉W(xué)障礙明顯應(yīng)立即電復(fù)律病情穩(wěn)定靜脈利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮和普酰胺等洋地黃過(guò)量用苯妥英鈉反復(fù)發(fā)作的致命性，ICD胺碘酮射頻消融治療2020年10月2日45室性心動(dòng)過(guò)速的治療血?jiǎng)訉W(xué)障礙明顯應(yīng)立即電復(fù)律2020年10月尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Torsades de pointes)的治療病因治療停用引起 Q-T間期延長(zhǎng)的藥物補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)給予阿托品、異丙或心臟起搏可試用 Ib類藥持續(xù)發(fā)作應(yīng)電擊中止先天性Q-T延長(zhǎng)綜合征禁用兒茶酚胺類藥物使用b-阻滯劑、鈣拮抗劑左頸胸交感神經(jīng)節(jié)摘除植入ICD治療2020年10月2日46尖端扭轉(zhuǎn)型室速(To