齊魯醫(yī)學老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念

1、HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory1老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念The Basic Concepts of Cardiac Rehabilitation in Older Coronary Patients 貴州省人民醫(yī)院 貴州省心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科 楊天和2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory2老年冠心病Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e

2、157穩(wěn)定性心絞痛2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory3冠心病事件后，應給予心臟病患者特別關愛，旨在恢復其生活質(zhì)量、保持或改善臟器功能儲備。為患者提供咨詢，使之堅持藥物治療計劃和采取健康的生活方式，以防止心臟事件再次發(fā)生。=心臟康復（CR） ESC、 AHA和 ACC等有關指南已將CR列為類適應癥。2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory4老年冠心病患者CR的必要性與死亡有關的冠心病患者，其中86.0年齡

3、在65歲以上。老年患者發(fā)生心肌梗死及其血運重建治療，其并發(fā)癥的風險通常比年輕患者要高，致使住院時間延長及繼之而來的更長時間的身體去適應狀態(tài)（physical deconditioning）。老年患者心血管事件初次發(fā)作前，其健康狀況通常比年輕患者差，因而冠心病臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)其身體去適應狀態(tài)就顯得更加嚴重。因此，老年患者若接受正式的心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）和運動訓練計劃，將尤為受益J. Am. Coll. Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033 published online Sep 20, 2007; 2021/9

4、/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory5CR的目標CR的人員結構CR的核心要素CR的時段分配CR的實施途徑CR的問題與挑戰(zhàn)針對老年冠心病的CR綱要2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory6針對老年冠心病的CR目標通過提供靈活、安全、有效而持之以恒的CR服務，旨在對患者：解除憂郁和焦慮改善健康狀況（health status）提高生存質(zhì)量。www.capitalhealth.ca賦予希望（hope)增強自信心（confi

5、dence）2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory7CR涉及的人員Who should be involved?Can J Cardiol 2006, 22(11): 905-11 藥劑師（Pharmacist）護士（Nurse）咨詢醫(yī)師（Consultant）全科醫(yī)師（GP）營養(yǎng)學家（Dietician）運動教練（Exercise instructor） 戒煙顧問（Smoking cessation advisor） 社會服務（Social Services）心理學家（Psychologist）

6、社區(qū)護士（District Nurses）實習護士（Practice nurses）保健隨訪人員（Health Visitor）二級預防保?。⊿econdary care）2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory8老年冠心病CR的核心要素患者評估體力活動咨詢運動訓練飲食/營養(yǎng)咨詢體重管理血脂管理血壓管理戒煙心理管理European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17Copyright by Europea

7、n Sociey of Cardiology2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory9老年患者評估臨床病史：心血管病（如冠心病、心力衰竭、房顫、外周動脈疾病和腎功能衰竭等）和危險因素，以及伴隨疾?。ㄈ缰酗L、神經(jīng)功能障礙、慢性阻塞性肺病、視覺/聽覺障礙、關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、尿失禁、認知功能障礙和老年癡呆癥等）?；颊呓逃涸谶M行常規(guī)教育時必須考慮到一個事實，即老年患者通常存在視覺、聽覺和認知上障礙。預期成果：形成一個具有高水平的個人護理和援助治療方案。European Journal of Cardiov

8、ascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-172021/9/3010患者評估11運動能力和缺血性閾值： IIa (C) ACS急性事件后4周內(nèi)進行踏車運動亞極量負荷試驗 或ACS 后47周內(nèi)平板運動最大負荷試驗 （如有可能的話，尚需心肺運動試驗）、J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory11體力活動咨詢運動負荷試驗指南： I (B)若運動強度達5MET（能量代謝當量）以上尚不出現(xiàn)癥狀，可以恢

9、復日常體力活動；否則，體力活動只能恢復到最大運動能力的50% ，并循序漸進增加運動量。體力活動： 緩慢而循序漸進的中等強度的有氧運動，如散步、爬樓梯，以及通過增加日?；顒樱ㄈ鐖@藝或家庭勞作）以不斷補充運動量。 I (B）每周2天從事抗阻運動可能有益。 II b (C)但應強調(diào)，老年患者參與體力活動應是受人監(jiān)督下集體活動，以促進社會融合和社會支持，并確保安全。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-172021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescript

10、ion: Cardiorespiratory12運動訓練應在醫(yī)務人員監(jiān)督下且需有醫(yī)師開出的有氧運動處方方能進行： I (B) 根據(jù)其存在的合并癥、運動能力的基線水平以及現(xiàn)存的活動限制，對每位老年患者應量身定制地開出運動處方，包括耐力、力量、柔韌性、協(xié)調(diào)平衡能力和身體感覺。一般 每周至少3次有氧運動，每次3060min，運動強度為50%極量負荷 (METs) 或心率達到開始出現(xiàn)癥狀為宜。從非常低的水平開始，逐漸過度到合適的目標水平。對于身體虛弱的病人騎固定自行車比步行鍛煉更合適，可以提供更大程度的穩(wěn)定性，并減少受傷的危險。抗阻訓練運動強度應小于1次最大重復負荷的3060%。運動方式應適于老年患者

11、的肌肉骨骼情況。避免進行需要快速的體位變化的運動，以防體位性低血壓風險。進行時間較短的單節(jié)運動比長時間運動訓練獲益更大。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-172021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory13有氧和抗阻運動訓練禁忌癥絕對禁忌癥： 不穩(wěn)定冠心?。ㄐ慕g痛） 1周內(nèi)的急性心肌梗死 失代償性心力衰竭 未控制心律失常包括竇性心動過速 重度肺動脈高壓（平均肺動脈壓 55mmHg） 嚴重和有癥狀

12、的主動脈瓣狹窄 急性心肌炎、心內(nèi)膜炎或心包炎 急性全身性疾病或發(fā)熱 馬凡氏綜合征 未控制的高血壓（收縮壓 180mmHg；舒張壓100mmHg） 體位性低血壓（收縮壓下降 20mmHg伴眩暈或頭暈癥狀）主動、 脈夾層 近期栓塞 血栓性靜脈炎 在增殖性視網(wǎng)膜病變或中度至嚴 重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患 者中，進行高強度的抗阻運動訓練（80100%RM）。2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory14飲食/營養(yǎng)咨詢（Diet/nutritional counselling）熱量攝入應與能量消耗平衡 I (

13、C) （通過體力活動等）避免體重增加 I (C)選擇健康的食品： I (C) 食物多樣化；低鹽食品；地中海飲食：水果、蔬菜、全谷類和面包、 魚（特別是肥魚）、瘦肉、低脂乳制品；飽和脂肪的取代食品：蔬菜中的單飽和和多不飽和脂肪（橄欖油和菜籽油中的油酸）和海類食品，以減少脂肪總量達總能量的30%以下，其中飽和脂肪含量1/3以下；避免：超重，尤其是飲料和添加糖食品和咸類食物。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-172021/9/30HM734 Exercise Testing and Pre

14、scription: Cardiorespiratory15血脂管理（Lipid management）低膽固醇和低飽和脂肪的地中海飲食 I (B) 食物富含- 3脂肪酸所有患者均服用他汀類藥物，強化調(diào)脂?？偰懝檀?175mg/dl ，高?；颊?155mg/dl；LDL-C100 mg/dL，高危患者 70 mg/dL；甘油三酯 150mg/dlEuropean Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-172021/9/3016體重管理(Weight control management)減肥： I (B)

15、 與年輕患者相比，老年患者，特別是具有發(fā)生心臟惡病質(zhì)較高風險的心力衰竭患者，發(fā)生嚴重肥胖的可能性不大。故體重指數(shù)（BMI）的目標值2829 kg/m2較為適宜。若BMI30 kg/m2，或腰圍男性102 cm，女性88 cm，尤其是伴隨多種危險因素（如高血壓、高脂血癥、吸煙、胰島素抵抗或糖尿病等）時，應該減肥。制定個性化戰(zhàn)略，使體重減少510%并改變相關的危險因素。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-172021/9/30HM734 Exercise Testing and Presc

16、ription: Cardiorespiratory17 血壓管理（Blood pressure monitoring）如果靜息SBP 140mmhg或的DBP壓是90 mmHg，則開始藥物治療。I (B)預期結果：老年患者血壓目標值一般應130/89mmHg，合并糖尿病、心力衰竭、冠心病或腎功能衰竭患者120/80 mmHg。必需仔細管理老年患者的高血壓，包括藥物治療和非藥物干預（減輕體重、鍛煉和低鹽飲食等）。European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-172021/9/30HM734 Ex

17、ercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory18戒煙（Smoking cessation）目標： 徹底戒煙。 暴露環(huán)境中無煙草煙霧 5As: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange患者每次診室就診應被詢問煙草使用狀況。B吸煙者每次就診均應被勸告戒煙。 A愿意戒煙者每次就診應予評估。 C應給予咨詢服務和制定計劃以幫助患者戒煙，可包括藥物戒煙和/或安排戒煙計劃。 A 每次診室就診所有患者應該被告知無論是在工作、家庭和公共場所避免接觸環(huán)境中的煙草煙霧。 B 提供尼古丁替代療法：安非他酮（bupropion）或瓦

18、倫尼克林（varenicline），或兩者聯(lián)用。 BEuropean Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-172021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory19評價：即心理壓力篩查，通過訪談和/或其他標準化的測量工具而量化所表現(xiàn)出的有臨床意義征兆： 抑郁、焦慮、憤怒或敵意社會孤立、婚姻/家庭困擾 性功能障礙/調(diào)整 酒精和/或其他精神藥物濫用 。心理管理（Psychosocial management）European

19、 Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-172021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory20干預：對個人和/或小群體提供教育和輔導，使之接受和適應心臟疾病狀態(tài)，進行壓力管理，改變健康有關的生活方式（重返職業(yè)、汽車駕駛與性生活）。I (B)只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成員、親朋好友和/或其他相關人員積極參與。教導和支持自助策略和獲得有效的社會支持能力。若有工作相關壓力，則提供職業(yè)咨詢。I (B)預期的結果沒有臨床

20、意義的心理問題擁有了壓力管理的技能European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2010;17:1-17心理管理（Psychosocial management）2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory21CR時段分配（Structure of CR）第1階段:住院期間（初步接觸）第2階段 :出院后早期（開始于ACS后13周，持續(xù)36月，但常持續(xù)至1年）第3階段 : ACS后3-4 周第4階段 :長期而持續(xù)JACC Vol

21、. 50, No. 14, 2007:1400332021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory22第1階段（住院期間）對MI/ACS后住院患者提供預防和康復服務的計劃了解情況信息與教育風險因素的評估個人健康計劃心理評估/支持轉(zhuǎn)診藥物治療J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory23對MI/ACS后門診患者提供的早期預防和康復服務計劃家庭訪視（Home

22、 visits）電話支持（Telephone support）心臟康復門診（ Clinics）J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.第2階段（開始于ACS后13周）2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory24健康&危險因素首次評估。健康教育（Health Education）運動（Exercise）放松（Relaxation）第3階段(ACS后3-4 周)J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.2021/9/30HM734 Exercise Tes

23、ting and Prescription: Cardiorespiratory25第4階段(長期而堅持不懈)堅持鍛煉和體力活動堅持且養(yǎng)成良好的生活方式J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.2021/9/30HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory26恐嚇：威脅生命的事件（心肌梗死，重大手術）慢性疾?。侯A期壽命縮短、癥狀身份發(fā)生了改變：無效的定時炸彈擔心家人和伴侶的嫌棄而孤獨威脅到就業(yè)和財務狀況藥物的副作用（嗜睡，陽痿）受到他人的區(qū)別對待神經(jīng)功能障礙 生活方式的變化：吸煙、飲食、活動J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.對患者及其家庭的挑戰(zhàn)2021/9/30HM734 Exercise Testing and