國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀培訓(xùn)課件

1、國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀 引 言 糖尿病的歷史新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表中國(guó)糖尿病調(diào)查結(jié)果糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)上升城市化使糖尿病患病率明顯增高該調(diào)查給我們的啟示 2國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀 引 言 糖尿病的歷史2國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀消渴癥 黃帝內(nèi)經(jīng)（400 B.C.）糖尿?。―iabetes Mellitus）Thomas Willis （英格蘭，1674 ）高血糖 Claude Bernard （法國(guó)，1859）胰島素的發(fā)現(xiàn)Jeande Meyer （比利時(shí)，1909）胰島素提取成功J.J.R.Macleod&Fredrick Banting（加拿大）（19

2、23年諾貝爾獎(jiǎng)）Fredrick Banting糖尿病的歷史J.J.R.Macleod3國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀消渴癥 黃帝內(nèi)經(jīng)（400 B.C.）Fredrick新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表中國(guó)糖尿病調(diào)查結(jié)果2010年5月，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)“中國(guó)糖尿病和代謝綜合征研究組”關(guān)于我國(guó)糖尿病患病率調(diào)查的結(jié)果我國(guó)20歲以上人群中男性 和女性糖尿病的患病率分別達(dá)10.6% 和8.8%總體患病率已達(dá)9.7%同期糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%我國(guó)總糖尿病患病人數(shù)達(dá)9千2百萬(wàn)以上糖尿病前期人數(shù)達(dá)1億4千8百萬(wàn)以上4國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表中國(guó)糖尿病調(diào)查結(jié)果2010

3、年5月，糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)上升5國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)上升5國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀城市化使糖尿病患病率明顯增高6國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀城市化使糖尿病患病率明顯增高6國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀糖尿病是一種可防和可治的疾病落實(shí)對(duì)糖尿病高危人群的篩查對(duì)糖尿病前期的患者進(jìn)行生活方式干預(yù)加強(qiáng)對(duì)糖尿病的早期診治和管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為糖尿病已經(jīng)在我國(guó)成為一個(gè)達(dá)到廣泛流行程度的疾病該調(diào)查給我們的啟示 7國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀糖尿病是一種可防和可治的疾病中華醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為糖尿病已經(jīng)在我國(guó)成 糖尿病指南解讀 糖尿病的分類糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的篩查糖尿病的治療糖尿病的并發(fā)癥

4、（CVD）青少年糖尿病的治療8國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀 糖尿病指南解讀 糖尿病的分類8國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜類別分析1型糖尿病由于細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致絕對(duì)的胰島素缺乏2型糖尿病在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上的進(jìn)行性胰島素分泌不足特殊類型糖尿病細(xì)胞功能基因缺陷，胰島素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化病）及藥物或化學(xué)品所致糖尿?。ㄈ缬糜谥委烝IDS或器官移植后的藥物）妊娠期糖尿病(GDM) 在妊娠期間診斷的糖尿病Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care, volume 34,

5、 Supplement1, January 2011糖尿病分類9國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀類別分析1型糖尿病由于細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致絕對(duì)的胰島素缺乏2型 糖尿病指南解讀 糖尿病的分類 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的篩查糖尿病的治療糖尿病的并發(fā)癥（CVD）青少年糖尿病的治療10國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀 糖尿病指南解讀 糖尿病的分類10國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜檢測(cè)結(jié)果診斷FPG(mg/dL)99正常100-125空腹血糖受損126擇日復(fù)查異常后可確診糖尿病OGTT(mg/dL)139正常140-199糖耐量異常200擇日復(fù)查異常后可確診糖尿病Hb A1c, % (篩查用)5.4 正常5.5-6.4糖尿病前期需

6、復(fù)查血糖后確診6.5擇日復(fù)查異常后可確診糖尿病血糖相關(guān)檢測(cè)和糖尿病的分類(AACE2010)11國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀檢測(cè)結(jié)果診斷FPG(mg/dL)99正常100-125空腹糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(NAAES) A1C 6.5% * ，或?qū)嶒?yàn)室應(yīng)采用經(jīng)NGSP認(rèn)可并符合DCCT檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行檢測(cè) FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/l) * ，或 空腹的定義是指至少8小時(shí)未攝入熱卡 OGTT試驗(yàn)2h血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）*，或 試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的方法執(zhí)行，將75 g無(wú)水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷且隨機(jī)血糖 200 mg/dl (11.1

7、 mmol/l)有高血糖的癥狀或高血糖危象如無(wú)高血糖癥狀，標(biāo)準(zhǔn)中的第13項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)以確診Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care, volume 34, Supplement1, January 2011新納入的診斷標(biāo)準(zhǔn)A1C實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展及推廣和檢測(cè)技術(shù)的成熟使HbA1c的測(cè)定準(zhǔn)確可行；較低的敏感性可以通過(guò)檢測(cè)人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)彌補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)的納入有助于發(fā)現(xiàn)更多潛在的糖尿病患者，有利于糖尿病早診斷早治療的實(shí)現(xiàn)12國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(NAAES)

8、A1C 6.5% * ，或檢測(cè)結(jié)果診斷FPG(mg/dL)99正常100-125空腹血糖受損126擇日復(fù)查異常后可確診糖尿病OGTT(mg/dL)139正常140-199糖耐量異常200擇日復(fù)查異常后可確診糖尿病Hb A1c, % (篩查用)5.4 正常5.5-6.4糖尿病前期需復(fù)查血糖后確診6.5擇日復(fù)查異常后可確診糖尿病血糖相關(guān)檢測(cè)和糖尿病的分類13國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀檢測(cè)結(jié)果診斷FPG(mg/dL)99正常100-125空腹空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）：FPG 5.66.9 mmol/L（100125 mg/dl）或糖耐量異常（IGT）：OGTT試驗(yàn)中2-h PG 7.811.0 m

9、mol/L（140199 mg/dl）或A1C 5.76.4%對(duì)上述三項(xiàng)檢測(cè)而言，風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)的，風(fēng)險(xiǎn)可延續(xù)到低限以下。而離高限越近則風(fēng)險(xiǎn)越大，但風(fēng)險(xiǎn)的增加不成比例。糖尿病前期的診斷Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care, volume 34, Supplement1, January 201114國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）：FPG 5.66.9 mmol 糖尿病指南解讀糖尿病的分類糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的篩查糖尿病的治療糖尿病的并發(fā)癥（C

10、VD）青少年糖尿病的治療15國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀 糖尿病指南解讀糖尿病的分類15國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合超重（BMI25kg/m2）并有以下危險(xiǎn)因素的成人都應(yīng)考慮做篩查即使對(duì)于不存在以上危險(xiǎn)因素者，亦建議其在45歲以后行糖尿病篩查對(duì)于篩查結(jié)果正常者至少應(yīng)每3年對(duì)其進(jìn)行定期復(fù)查檢查指標(biāo)： A1C, FPG, 或 2-h 75g OGTT 如糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加應(yīng)考慮縮短復(fù)查周期識(shí)別并治療其他有關(guān)心血管疾病(CVD)的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)無(wú)癥狀成人糖尿病患者的篩查標(biāo)準(zhǔn)Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDia

11、betes Care, volume 34, Supplement1, January 2011一級(jí)親屬有糖尿病史心血管疾病超重或肥胖體力生活缺乏高風(fēng)險(xiǎn)種族糖耐量異常病史空腹血糖受損病史代謝綜合征高血壓血甘油三酯升高高密度脂蛋白降低妊娠糖尿病病史巨大兒生產(chǎn)(4kg)史多囊卵巢綜合征嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁藥物治療16國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀超重（BMI25kg/m2）并有以下危險(xiǎn)因素的成人都應(yīng)考慮 糖尿病指南解讀 糖尿病的分類 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的篩查糖尿病的治療 糖尿病的并發(fā)癥（CVD） 青少年糖尿病的治療17國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀 糖尿病指南解讀 糖尿病的分類17國(guó)際權(quán)

12、威糖尿病指南綜ADA指南的糖尿病全面治療內(nèi)容起始評(píng)估 糖尿病的管理 血糖控制綜合藥物治療自我管理醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療體育鍛煉 心理評(píng)估與治療 難控血糖的處理 低血糖的治療并發(fā)癥的處理 肥胖的手術(shù)治療 免疫接種 Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care, volume 34, Supplement1, January 201118國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀ADA指南的糖尿病全面治療內(nèi)容起始評(píng)估 心理評(píng)估與治療 StA1C7%應(yīng)作為一個(gè)開(kāi)始用藥或者改變治療方案的分水嶺A1C控制目

13、標(biāo)一般推薦7%應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況權(quán)衡利弊進(jìn)行個(gè)體化治療并確定A1C控制目標(biāo)考慮預(yù)期壽命、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、是否存在心血管系統(tǒng)病變（CVD）等情況制定治療目標(biāo)和計(jì)劃治療的目標(biāo)A1C7%慢性微血管和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)病率降糖目標(biāo)（A1C7%應(yīng)作為一個(gè)開(kāi)始用藥或者改變治療方案的分水嶺治療的兩項(xiàng)發(fā)表在新英格蘭雜志的研究表明使用強(qiáng)化治療將血糖降至接近正常水平，對(duì)于治療糖尿病特有的微血管病變（視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變）極有幫助通過(guò)強(qiáng)化治療保持A1C的低水平，也有利于治療心血管系統(tǒng)疾病并發(fā)癥通向目標(biāo)之路 強(qiáng)化治療20國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀兩項(xiàng)發(fā)表在新英格蘭雜志的研究表明通向目標(biāo)之路 強(qiáng)化治療ADA/EASD在最

14、新的共識(shí)中指出糖尿病的治療必須從確診時(shí)立即開(kāi)始初始治療為生活方式干預(yù)的同時(shí)服用二甲雙胍當(dāng)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)A1C水平時(shí)，其它藥物必須在基礎(chǔ)治療的基石上加用2型糖尿病的綜合藥物治療原則Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care, volume 34, Supplement1, January 201121國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀ADA/EASD在最新的共識(shí)中指出2型糖尿病的綜合藥物治療原ADA/EASD共同指南認(rèn)為 優(yōu)秀的降糖藥除了具有降糖效果，還應(yīng)具有以下效果 減少慢性并發(fā)

15、癥 安全性高 耐受性好AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009ADA/EASD指南對(duì)優(yōu)秀降糖藥的標(biāo)準(zhǔn)使用方便價(jià)格低廉22國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀ADA/EASD共同指南認(rèn)為AACE/ACE Diabete首選治療充分驗(yàn)證的核心治療第一步：初始治療改變生活方式二甲雙胍第二步：輔助治療胰島素磺脲類藥物ADA/EASD指南的序列用藥方案尚未充分驗(yàn)證的治療胰島素增敏劑(格列酮類)GLP-1激動(dòng)劑次選治療糖苷酶抑制劑格列奈類普蘭林肽DPP-4抑制劑其他治療23國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解

16、讀首選治療充分驗(yàn)證的核心治療ADA/EASD指南的序列用藥方案ADA/EASD指南的序列用藥方案流程圖首選方案：充分驗(yàn)證的核心治療第一步第二步次選方案：尚未充分驗(yàn)證的治療生活方式 + 二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式+二甲雙胍+磺脲類藥物生活方式+二甲雙胍+胰島素強(qiáng)化治療第三步生活方式 + 二甲雙胍+吡格列酮無(wú)低血糖水腫骨質(zhì)流失生活方式+二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑無(wú)低血糖體重降低惡心/嘔吐生活方式+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類藥物生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素確診時(shí)生活方式+二甲雙胍24國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀ADA/EASD指南的序列用藥方案流程圖首選方案：充分驗(yàn)證的方法 效果（降低A1C%）優(yōu)

17、勢(shì)缺點(diǎn)大血管保護(hù)作用無(wú)低血糖維持體重耐受性好方便實(shí)行生活方式1.0-2.0效果寬泛二甲雙胍1.0-2.0不影響體重胃腸道刺激腎功能不全慎用磺酰脲類1.0-2.0起效快引起體重增加易發(fā)生低血糖胰島素1.5-3.5無(wú)劑量限制起效快需多次注射和檢測(cè)血糖易致低血糖價(jià)格昂貴首選治療方案的優(yōu)劣比較25國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀方法 效果優(yōu)勢(shì)缺點(diǎn)大血管保護(hù)作用無(wú)低血糖維持體重耐受性好方便二甲雙胍相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研結(jié)果主要作用：降低肝糖輸出，同時(shí)降低空腹血糖單獨(dú)使用二甲雙胍可以將A1C水平降低1.5%單獨(dú)使用二甲雙胍治療通常不會(huì)發(fā)生低血糖二甲雙胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用英國(guó)糖尿病前瞻性研究顯示，二

18、甲雙胍治療可改善心血管系統(tǒng)疾病的預(yù)后由于腎功能不全的患者服用二甲雙胍可增加乳酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，所以它被認(rèn)為是二甲雙胍的一個(gè)禁忌證，但研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生的幾率為1/10萬(wàn)只有當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降至30ml/min以下時(shí)，二甲雙胍才可能產(chǎn)生危害26國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀二甲雙胍相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研結(jié)果主要作用：降低肝糖輸出，同時(shí)二甲雙胍（Metformin）的歷史由于二甲雙胍各方面突出優(yōu)勢(shì)，它的適應(yīng)癥隨著各種研究的不斷開(kāi)展而延伸2002二甲雙胍能預(yù)防糖耐量受損（IGT）向糖尿病的轉(zhuǎn)化NIDDK的DPP2004歐盟批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上2型糖尿病兒童2005二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的基石IDF200

19、6二甲雙胍是貫穿治療全程的一線用藥ADA/EASD1998“二甲雙胍是唯一可以降低大血管并發(fā)癥的降糖藥物，并能降低2型糖 尿病并發(fā)癥及死亡率?！?UKPDS1957二甲雙胍首次在臨床上使用1918提取胍類物質(zhì)山羊豆（Galega），法國(guó)紫丁香（French Lilac）中世紀(jì)27國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀二甲雙胍（Metformin）的歷史由于二甲雙胍各方面突出優(yōu)在治療伊始，二甲雙胍就應(yīng)當(dāng)和改變生活方式一同進(jìn)行在沒(méi)有特殊禁忌證的情況下，二甲雙胍應(yīng)當(dāng)成為首選治療二甲雙胍的用量應(yīng)當(dāng)在耐受的前提下，在1-2個(gè)月內(nèi)加量至其產(chǎn)生最大效果初始劑量為500mg 每日12次(隨早餐或晚餐服用)，也可以服用85

20、0mg 1次/日如果沒(méi)有出現(xiàn)胃腸道癥狀，5-7天后可增加劑量至850mg或500mg2片 2次/日，隨早餐和晚餐服用當(dāng)出現(xiàn)胃腸道癥狀時(shí)，可將服用劑量減回原劑量，以后再考慮加量最佳服用劑量可達(dá)1,000mg 2次/日，但通常服用量為850mg 2次/日降糖治療之 二甲雙胍的用藥原則及加量方法28國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀在治療伊始，二甲雙胍就應(yīng)當(dāng)和改變生活方式一同進(jìn)行降糖治療之主要的副作用是低血糖，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且有生命危險(xiǎn)剛開(kāi)始使用磺脲類藥物通常會(huì)增加2kg的體重單獨(dú)使用后降糖效果快，但持續(xù)時(shí)間不如單獨(dú)使用二甲雙胍美國(guó)大學(xué)組糖尿病研究（UGDP）指出磺脲類藥物具有潛在增加心血管疾病死亡率的作用，

21、但之后UKPDS和ADVANCE研究未證實(shí)半足量即可獲得最大降糖效果，所以應(yīng)當(dāng)避免更高的使用劑量降糖治療之 磺脲類藥物29國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀主要的副作用是低血糖，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且有生命危險(xiǎn)降糖治療之只要用量足，可將任何水平A1C降至目標(biāo)水平可使體重增加約24kg，該副作用可能與血糖的回落成正比，是尿糖減少所致在大量臨床試驗(yàn)中，為了達(dá)到正常血糖并使A1C接近7%，嚴(yán)重低血糖的發(fā)病率為每100人每年發(fā)生13例在美國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）的強(qiáng)化治療組中，低血糖發(fā)病率為每100人每年發(fā)生61例當(dāng)開(kāi)始使用胰島素治療時(shí)，應(yīng)立即或逐漸停用胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類藥物）降糖治療之胰島素

22、30國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀只要用量足，可將任何水平A1C降至目標(biāo)水平降糖治療之胰島SMBG是指從治療開(kāi)始每天檢測(cè)空腹和餐前血糖水平SMBG對(duì)調(diào)整用藥具有極其重要的指導(dǎo)作用，其在摸索胰島素用量時(shí)的作用尤其突出使用胰島素治療時(shí)，每天SMBG的次數(shù)應(yīng)當(dāng)在3次以上如果口服降糖藥中不含有磺脲類及格列奈類藥物，因不易引起低血糖，所以通常不需要SMBG胰島素治療的前提自我監(jiān)測(cè)血糖(SMBG)二甲雙胍31國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀SMBG是指從治療開(kāi)始每天檢測(cè)空腹和餐前血糖水平胰島素治療的低血糖始終是胰島素治療最大的限制因素嚴(yán)重的低血糖可致嚴(yán)重的后果，例如跌倒和車(chē)禍。對(duì)自身和他人的生命財(cái)產(chǎn)安全造成傷害既往

23、有嚴(yán)重低血糖病史的2型糖尿病的老年患者有極大的癡呆風(fēng)險(xiǎn)胰島素治療的天敵低血糖Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care, volume 34, Supplement1, January 201132國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀低血糖始終是胰島素治療最大的限制因素胰島素治療的天敵低血首選方案中三種藥物導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比較結(jié)論：磺脲類藥物能顯著提高發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，與使用二甲雙胍的優(yōu)勢(shì)比為2.79 Metformin, Sulfonylureas, or Other Anti

24、diabetes Drugs and the Risk of Lactic Acidosis or Hypoglycemia Diabetes Care, volume 31, number 11, November 2008降糖藥試驗(yàn)組樣本量對(duì)照組樣本量原始OR( 95% C I )校正后OR( 95% C I )P值磺脲類二甲雙胍胰島素392(19.4)1213(16.7)2.86(2.31-3.55)2.79(2.23-3.50)0.0001151(7.5)1383(19)1.0(基準(zhǔn))1.0(基準(zhǔn))7(0.4)4(0.1)14.9(4.1-54.5)16.5(4.2-65.0)0.00

25、01526(26.0)1194(16.4)4.07(3.33-4.98)4.04(3.27-4.98)0.000117(0.8)3(0.04)50.5(14.4-176)39.0(11.2-142)0.000153(2.6)54(0.7)8.72(5.63-13.5)8.73(5.49-13.9)0.000119(0.9)22(0.3)8.61(4.47-16.6)8.86(4.47-17.6)9%的降糖治療AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑G

26、LP-1激動(dòng)劑+磺脲類DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑+磺脲類TZDTZD+磺脲類GLP-1激動(dòng)劑+TZDDPP-4抑制劑聯(lián)合用藥A1C9%未使用降糖藥的患者使用1種、2種甚至3種口服藥物都不可能達(dá)到A1C9%的降糖治療AACE/糖尿病是進(jìn)展性疾病ADA/EASD認(rèn)為糖尿病是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病血糖會(huì)隨著時(shí)間推移而升高當(dāng)降糖目標(biāo)無(wú)法達(dá)到時(shí)使用更大劑量的降糖藥聯(lián)合使用降糖藥物49國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀糖尿病是進(jìn)展性疾病ADA/EASD認(rèn)為49國(guó)際權(quán)威糖尿病指南AACE/ACE指南不推薦常規(guī)人胰島素和NPH胰島素基于： 胰島素制劑無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)起效和持續(xù)時(shí)間 無(wú)法完全模擬正常的胰島素生理曲線 控

27、制高血糖所需的胰島素劑量往往也增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009AACE/ACE指南的建議50國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀AACE/ACE指南不推薦常規(guī)人胰島素和NPH胰島素基于：ANICE 2型糖尿病的臨床指南（2009年）：二甲雙胍是所有新診斷患者的首選用藥，在超重肥胖患者中更被推薦為唯一首選NICE clinical guideline, www .uk.,13NICE:英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生及臨床優(yōu)化研究所5151國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀NICE 2型

28、糖尿病的臨床指南（2009年）：二甲雙胍是所有兩大更新：二甲雙胍成為所有患者唯一的首選起始用藥，貫穿全程522010年中國(guó)2型糖尿病防治指南或或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c7.0%)則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑中國(guó)2型糖尿病防治指南2010

29、版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)52國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀兩大更新：二甲雙胍成為所有患者唯一的首選起始用藥，貫穿全程5二甲雙胍：起始首選 貫穿始終2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍如果沒(méi)有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中 2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)532010年中國(guó)2型糖尿病防治指南53國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀二甲雙胍：起始首選 貫穿始終2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)二甲雙胍在治療路徑中地位提高的原因許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用

30、藥臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍：使HbA1c下降1-2%使體重下降減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖 2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南542010年中國(guó)2型糖尿病防治指南中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)54國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀二甲雙胍在治療路徑中地位提高的原因許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖 糖尿病指南解讀 糖尿病的分類 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的篩查 糖尿病的治療 糖尿病的并發(fā)癥（CVD） 青少年糖尿病的治療55國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀 糖尿病指南解讀 糖尿病的分類55國(guó)際權(quán)威糖尿病指南心血管系統(tǒng)病變(CVD)糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變

31、糖尿病足糖尿病并發(fā)癥Standards of Medical Care in Diabetes 2011 Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, January 201156國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀心血管系統(tǒng)病變(CVD)糖尿病并發(fā)癥Standards of國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀培訓(xùn)課件降糖有助于治療心血管系統(tǒng)病變（CVD）10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes N ENGL J MED 359;15 WWW.NEJM.ORG OCTOBER 9, 2008

32、終點(diǎn)事件發(fā)生患者數(shù)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值P值強(qiáng)化治療的風(fēng)險(xiǎn)比( 95%C I )強(qiáng)化治療常規(guī)治療強(qiáng)化治療常規(guī)治療磺脲類-胰島素組27291138 所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)157168640.91(0.83-0.99) 糖尿病相關(guān)死亡61829714.517.00.010.83(0.73-0.96) 任何原因死亡116253726.830.30.0070.87(0.79-0.96) 心肌梗死67831916.819.60.010.85(0.74-0.97) 中風(fēng)260190.91(0.73-1.13) 周?chē)懿?3402.02.40.290.82(0.56-1.19)

33、 微血管疾病42922211.014.20.0010.76(0.64-0.89)二甲雙胍組342411 所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)20926245.753.90.010.79(0.66-0.95) 糖尿病相關(guān)死亡8112014.018.70.010.70(0.53-0.92) 任何原因死亡15221725.933.10.0020.73(0.59-0.89) 心肌梗死8112614.821.10.0050.67(0.51-0.89) 中風(fēng)34426.06.80.350.80(0.50-1.27) 周?chē)懿?390.63(0.32-1.27) 微血管疾病667812.413.40.

34、310.84(0.60-1.17)58國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀降糖有助于治療心血管系統(tǒng)病變（CVD）10-Year Fol兩手抓，兩手都要硬降 糖心血管系統(tǒng)病變（CVD）二甲雙胍59國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀兩手抓，兩手都要硬降 糖心血管系統(tǒng)病變（CVD）二甲雙胍5二甲雙胍在治療糖尿病的同時(shí)對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用Effect of intenslve blood-glucose control with metformin oncompllcatlons in overwelght patlents with type 2 diabetes The lancet vo1352 Septemb

35、er 12, 1998結(jié)論：其它治療相比，二甲雙胍在糖尿病相關(guān)終點(diǎn)、以及大血管病變(MI、猝死、心絞痛、中風(fēng)、周?chē)懿∽?中具有優(yōu)勢(shì)終點(diǎn)事件二甲雙胍對(duì)其它治療的P值發(fā)生終點(diǎn)事件患者數(shù)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（每1000患者每年發(fā)生次數(shù)） 對(duì)常規(guī)組RR(95%CI)對(duì)二甲雙胍或強(qiáng)化治療有利對(duì)常規(guī)治療有利二甲雙胍或強(qiáng)化治療常規(guī)治療二甲雙胍或強(qiáng)化治療常規(guī)治療任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)P=0.0034 二甲雙胍9816029.80.00230.68(0.53-0.87) 強(qiáng)化治療35016040.10.460.93(0.77-1.12)糖尿病相關(guān)死亡P=0.11 二甲雙胍28557.50.0170.58(0.37-0.91

36、) 強(qiáng)化治療103550(0.58-1.11)任何原因死亡P=0.021 二甲雙胍508913.50.0110.64(0.45-0.91) 強(qiáng)化治療1908918.90.490.92(0.71-1.18)心肌梗死P=0.12 二甲雙胍3973110.010361(0.41-0.89) 強(qiáng)化治療139739(0.60-1.06)中風(fēng)P=0.032 二甲雙胍129(0.29-1.18) 強(qiáng)化治療604(0.70-1.84)周?chē)懿=0.62 二甲雙胍691.60.570.74(0.26-2.09) 強(qiáng)化治

37、療126(0.24-1.33)微血管病變P=0.39 二甲雙胍2431(0.43-1.19) 強(qiáng)化治療74387.70.380.64(0.57-1.24)二甲雙胍聯(lián)合其他藥物的強(qiáng)化治療60國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀二甲雙胍在治療糖尿病的同時(shí)對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用Effect 糖尿病指南解讀 糖尿病的分類 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的篩查 糖尿病的治療 糖尿病的并發(fā)癥（CVD） 青少年糖尿病的治療61國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀 糖尿病指南解讀 糖尿病的分類61國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜飲食控制及改善生活方式是治療的首選，但其在青少年中的作用仍未被全面研究青少年

38、糖尿病的治療方式與成人的治療方式相似二甲雙胍是FDA唯一認(rèn)可可用于2型糖尿病患兒的口服藥，其在青少年糖尿病中的作用已有相當(dāng)?shù)难芯恳葝u素治療也是一種有效方案，并可與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍是治療青少年糖尿病的唯一口服藥AACE Diabetes Care Plan Guidelines, Endocr Pract. 2011; 17(Suppl 2) 762國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀飲食控制及改善生活方式是治療的首選，但其在青少年中的作用仍未二甲雙胍治療青少年糖尿病的研究 二甲雙胍在不同年齡及種族的亞組中均可顯著降低青少年FPG和A1C 二甲雙胍組在整個(gè)研究過(guò)程中未發(fā)生一例體重或血脂方面的副作用Effect of Metformin in Pediatric Patients With Type 2 DiabetesDiabetes Care, volume 25, number 1, January 2002項(xiàng)目二甲雙胍安慰劑差異（二甲雙胍-安慰劑）平均FPG基線(mmol/L)9.0 2.710.7 2.7干預(yù)后平均FPG(mmol/L)7.0 2.211.5 4.5校正后平均FPG變化-2.4 0.51.2 0.5-3.6 0.895% CI-3.5至-1.30.1至2.35.1至-2.0P0.001平均HbA1C(%)基線8.2 1.38.9 1.4干預(yù)后平均基線